ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Повишаване на серумната концентрация на натрий> 145 mmol/l. Хроничната хипернатриемия е тази, която остава> 48 часа.
По-често се причинява от загуба на вода или хипотонични течности или от недостатъчен прием на вода (количеството натрий в организма не се променя или намалява), по-рядко от прекомерния прием на натрий (количеството натрий в организма се увеличава).
1) загуба на чиста вода: фебрилни състояния, състояния с повишен катаболизъм (хипертиреоидизъм, сепсис)
2) загуба на хипотонични течности през кожата (прекомерно изпотяване), през храносмилателния тракт (повръщане, диария), през бъбреците (централен безвкусен диабет, вроден или придобит нефрогенен безвкусен диабет, осмотична диуреза, причинена от хипергликемия, манитол, урея)
3) недостатъчен прием на вода при хора, които не могат да пият течности самостоятелно (пациенти в безсъзнание, малки деца, жители на институции за грижи), липса на усещане за жажда (увреждане на центъра за жажда на ЦНС)
4) прекомерен прием на натрий: прекомерен прием на NaHCO 3 при лактатна ацидоза или при реанимирани хора, хранене на бебета с храни с високо съдържание на сол (отравяне с физиологичен разтвор), поглъщане на морска вода чрез корабокрушение, използване на диализна течност със съдържание на натрий при пациенти, лекувани с хемодиализа или перитонеална диализа
5) спонтанна хипернатриемия: причинена от променена осмостатна функция (център за наблюдение на изоосмия) в ЦНС .
Извънклетъчното водно отделение може да бъде намалено (хиповолемия), нормално (изоволемия) или увеличено (хиперволемия).
В началната фаза на хипернатриемия се случва преминаването на вода от вътреклетъчното към извънклетъчното отделение (клетъчна дехидратация). С течение на времето в клетките се генерират осмолити и навлизането на Na +, K +, Cl - йони, което намалява осмотичния градиент между вътреклетъчните и извънклетъчните отделения. Поради тази причина във фазата на хроничната хипернатриемия симптомите на дехидратация на ЦНС може да не се проявят. Нормалният бъбречен отговор на хипернатриемия (повишена ефективна плазмена осмолалност) се състои в производството на максимално концентрирана урина.
Симптомите зависят от скоростта на увеличаване на концентрацията на натрий, интензивността на хипернатриемията и съпътстващите промени в обема на кръвта. Симптомите на причинителя на заболяването често съществуват едновременно.
Ранни симптоми на развитие на хипернатриемия: загуба на апетит, гадене и повръщане, а след това нарушения в съзнанието, свръхвъзбудимост или сънливост, водещи до кома. Може да се появят мускулна хипертония и хиперрефлексия.
При хипернатриемия, дължаща се на загуба на хипотонични течности или неадекватен прием на вода, могат да се появят симптоми на хиповолемия с концентрирана и ниска обем урина. Диурезата е изобилна при пациенти с диабет insipidus (урина с ниска плътност) или осмотична диуреза.
При хронична хипернатриемия често не се наблюдават клинични симптоми. Твърде бързата корекция на хроничната хипернатриемия може да бъде причина за мозъчен оток, който се проявява с появата на неврологични симптоми при пациент до този момент безсимптомно.
Откриване на концентрация на натрий в плазмата> 145 mmol/l.
Във всички случаи преценете обема на водата в тялото, за да установите причината за хипернатриемия. Хипернатриемия с хиповолемия показва загуба на извънбъбречна или бъбречна течност или неадекватен прием на течности. Хипернатриемия с хиперволемия показва прекомерен прием на натрий (при диета, под формата на вливания на натриеви разтвори по време на корекция на хипонатриемия или ацидоза). Хипернатриемия с изоволемия се появява в случаи на загуба на течност с умерена интензивност по бъбречен или извънбъбречен път. В случай на бъбречна загуба на вода и след изключване на осмотичната диуреза, определете вида и причината за безвкусен диабет.
1. Опитайте се да премахнете причината за хипернатриемия и да коригирате серумната концентрация на натрий с доставка на хипотонични течности.
2. Колкото по-кратко е времето на поява на хипернатриемия, толкова по-бързо трябва да бъде нейната корекция. При остра хипернатриемия скоростта на намаляване на натремията през първите 24 часа не трябва да бъде по-голяма от 1 mmol/l/h, а при хронична хипернатриемия - 0,5 mmol/l/h.
1. Изберете инфузионната течност според състоянието на хидратация:
1) хиповолемия → 0,9% физиологичен разтвор, докато се постигнат нормални стойности на кръвното налягане; впоследствие смес от 0,45% физиологичен разтвор и 5% разтвор на глюкоза в съотношение 1: 1
две) изоволемия и хиперволемия → 5% разтвор на глюкоза. В случай на хиперволемия, използвайте също фуроземид 20-40 mg iv. или 40-80 mg перорално, като се повтаря на всеки 6-8 часа, ако е необходимо.
две. Оценете промените в натремията след вливането на 1 l разтвор, като се използва същата формула, както при хипонатриемия → Глава. 19.1.3.1. Полученият резултат ще има отрицателна стойност (концентрацията на натрий намалява). Изчислява се обемът на разтвора, който да се прилага за 1 час по същия начин, за да се получи планираното намаляване на натраемията. Наблюдавайте често натриемия (първоначално на всеки 1-2 часа) и пренастройте лечението според резултатите.
3. Друг начин за разглеждане на лечението е изчисляването на водния дефицит по формулата:
([Na] акт - [Na] obj) × mc. × 0,6
[Na] акт - текуща концентрация на Na, [Na] obj - целева концентрация на Na, mc. - телесна маса в kg, mc. × 0,6 - съдържание на вода в тялото в литри.
Добавете обема на текущите загуби към изчисления воден дефицит и го влейте в продължение на 72 часа (1/2 през първите 24 часа); наблюдавайте често натриемия.
4. При пациенти в съзнание с лека хипернатриемия, водният дефицит може да бъде допълнен чрез перорално приложение на вода.
5. В краен случай отстранете излишния натрий и вода чрез диализа.
Смъртността при тежка хипернатриемия е> 50%. Най-честата причина за смъртта обаче се крие в основното заболяване.