Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Класификация, клиника и лечение
При човека пикочната киселина е крайният продукт на ендогенния и екзогенен метаболизъм на пурините. Излишъкът на пикочна киселина причинява хиперурикемия, която може да бъде причинена от твърде високо производство или от намаляване на екскрецията. Връзката между пикочната киселина и подагра изглежда без съмнение, доколкото за мнозина е абсолютно вярно, че повишаването на плазмената концентрация на пикочната киселина показва наличието на страховитата подагра.
Подаграта е клиничен синдром, характеризиращ се с хиперурикемия (
Той включва както идиопатични, така и наследствени нарушения на пуриновия метаболизъм, които се появяват при хиперпродукция на пикочна киселина, класически наречена първична метаболитна подагра, и, второ, селективния ефект на тубулната секреция на пикочна киселина или първичната бъбречна подагра. Това нарушение на тръбната пикочна секреция може да има наследствен компонент. Доказано е, че този дефект в тубулната секреция на пикочна киселина не зависи от урикемия и следователно от количеството или натоварването на пикочната киселина, която се филтрира на нивото на бъбречните гломерули, тъй като не се коригира дори чрез индуциране на хипоурикемични състояния. Бъбречната хипоекскреция на пикочния канал е причина за повечето от първичните капки.
Остра атака на подагра
Най-честите причини за вторична подагра са от бъбречен произход и включват онези заболявания, които значително намаляват гломерулната филтрация, тубулната секреция на пикочна киселина или и двете.
Период между кризи
Периодът между припадъците може да бъде асимптоматичен при пациенти, които са имали изолирани пристъпи и все още не са развили хронична артропатия. Пациентите с многократни обостряния обаче могат да съобщят за болки в ставите или деформация. Физикалният преглед може да е нормален или да покаже ограничена подвижност на симптоматични стави (метатарзофалангеални, тарзални или подталони са най-засегнати). Наличието на уратни кристали е демонстрирано в асимптоматични стави (колена, глезени), които преди това са имали пристъпи на подагра при пациенти, които не са били лекувани с хипоурикемични лекарства, и артроцентезата в тези стави може да позволи определена диагноза (Таблица 3). Също така трябва да се извърши търсене на възможни тофи, дори при асимптоматични пациенти. Тофите най-често се намират върху спиралата на периферията и върху повърхности на разширение на ставите, като лакти, пръсти и тарзус. Понякога тофите се появяват като обобщени находища.
Някои пациенти могат да развият постоянни лезии в ставните и периартикуларните структури, обикновено с повишена урикемия и множество пристъпи или дори персистиращи симптоми, водещи до хронична подагрова артропатия. Тези пациенти показват ограничение на ставите, деформация и като цяло болка при активност или дори в покой. Най-тежките форми могат да имитират появата на пациенти с напреднал ревматоиден артрит.
Подаграта е парадигмата на добре позната болест: тя има ясно установена патогенеза; диагностични методи с абсолютна надеждност, като изследване на кристали, и с ефективно лечение. Писано е, че „любовта и подаграта не се лекуват“, но днес никой не трябва да има подагра. Правилно проектираното лечение, като индикация и мониторинг на параметрите за ефикасност и безопасност, постига изчезване на острите пристъпи, предотвратява появата на хронична артропатия и намалява състоянието при пациенти с главна подагра.
За разлика от това, неотдавнашните епидемиологични проучвания показват, че половината от пациентите с подагра не получават хипоурикемично лечение и една трета от тях ще развият хронична тотална подагра и артропатия. Освен това, повечето от предписанията за хипоурикемични лекарства се правят при пациенти с асимптоматична хиперурикемия. Диагнозата и лечението на подагра не трябва да преминава от толкова добре позната до игнорирана.
Терапевтичните цели на подагричната болест са:
* Предотвратете появата на нови епизоди на артрит.
* Решете епизода на остър артрит възможно най-скоро.
* Подобряване на лезиите в резултат на отлагането на урати в тъканите или пикочна киселина в бъбречната отделителна система.
* Действайте върху възможни свързани патологии: затлъстяване, артериална хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет и атеросклероза.
По време на епизода на остър артрит трябва да се препоръчват абсолютна почивка, локална топлина и изокалорична диета, намалена в пурините (Таблица 4). Не трябва да се предписват хипоурикемични лекарства, които чрез рязко изменение на серумната концентрация на урати могат да благоприятстват вътреклетъчното отлагане на уратни кристали от други места. С изключение на ацетилсалициловата киселина, повечето нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и колхицин не променят съществено урикемията. За разлика от тях, урикозурикът и алопуринолът нямат противовъзпалителни свойства.
Лечение на възпаление на ставите
Не е установен терапевтичен режим, получен от рандомизирани клинични проучвания. В острия епизод обикновено се предписва колхицин в умерени дози: 0,5-1 mg на всеки 8 часа. По-големите дози често водят до странични ефекти: гадене, повръщане или диария, които понякога са по-притеснителни от атаката на подагра. За смекчаване на острото възпаление други автори използват НСПВС, чиято противовъзпалителна сила може да бъде по-голяма от тази на колхицина. Отговорът е по-бърз, колкото по-рано започне лечението. Това трябва да започне с максималните препоръчителни дози от избраното НСПВС и обикновено се наблюдава очевидно клинично подобрение през първите 24-48 часа. След това дозата на НСПВС постепенно намалява, докато противовъзпалителното лечение бъде спряно. При повече от 90% от пациентите пълното разрешаване на острата атака настъпва в рамките на 5-8 дни след започване на лечението. Употребата на НСПВС е ограничена от неблагоприятните им ефекти. Те не трябва да се използват при пациенти с анамнеза за горно стомашно-чревно кървене, креатининов клирънс, чернодробно заболяване, декомпенсирана сърдечна недостатъчност и при пациенти с антикоагулантно лечение.
Профилактика на остри пристъпи
След приключване на острия епизод и за предотвратяване на рецидиви се препоръчва прилагането на профилактичен колхицин (0,5 mg/12-24 часа). Колхицинът намалява субклиничното възпаление, причинено от кристали на урат в асимптоматичните стави. Трябва да се поддържа, докато пациентът има нормална и стабилна урикемия, в продължение на 6 или 12 месеца и най-малко в продължение на 12 месеца, след изчезването на видимите тофи. Синдромът на миопия-невропатия, вторичен при прилагането на колхицин, обикновено се появява при пациенти с умерена бъбречна недостатъчност, които приемат редовно колхицин за много дълги периоди (повече от 2 години).
Храни с ниско съдържание на пурини се препоръчват за пациенти с подагра, но хипоурикемичният им ефект е ограничен. Ефикасността на хипоурикемичната терапия намалява значението на диетичните мерки. Други мерки, свързани с начина на живот, обаче остават в пълна сила.
Намаляване на урикемията
Хипоурикемичното лечение трябва да започне само 2 до 4 седмици след епизода на остър артрит, за да се избегне внезапно мобилизиране на телесното съдържание на урати, което може да причини остри пристъпи. Терапевтичната цел трябва да бъде поддържането на урикемия под нейната граница на разтворимост в серума (7 mg/dl), за да се избегне утаяване на урат. Тази цел може да бъде постигната с лекарства, които увеличават бъбречната екскреция на пикочна киселина (урикозурик: пробенецид, сулфинпиразон) или които инхибират синтеза на пикочна киселина (алопуринол).
При пациент с асимптоматична хиперурикемия трябва да бъдат посочени следните аспекти:
* Определете определящите фактори за вашата хиперурикемия (вторична или първична).
* Установяване на патофизиологична диагноза (свръхпродукция на пикочна киселина или недостатъчна екскреция в бъбреците).
* Предписвайте хипоурикемични лекарства.
Тези лекарства трябва да се дават само когато:
* Други нефармакологични мерки са неуспешни.
* Не е възможно да се замени предполагаемото хипоурикемично лекарство.
* Счита се, че рискът от подагрозен артрит или уролитиаза е по-голям от недостатъците на приложението на лекарства, които понижават серумната концентрация на урати.
СЪВЕТИ ОТ АПТЕКАТА
Някои основни препоръки
Coll JM, Blanch J. Хиперурикемия и подагра. Терапевтични аспекти. Яно 1997; 1201: 47-52.
González Barber A, Carlavilla AB. Пътеводител по хиперурикемия и подагра. Мадрид: EDIMSA, 2003.
Надал А. Фармакологична бдителност. Алопуринол: повишена честота на остри епизоди на подагра. Offarm 2000; 19 (1): 128.
Pérez Ruiz F, Calabozo Raluy M, Ugalde Espiñeria J, Herrero Beites AM. Микрокристални артропатии I. Хиперурикемия и подагра. Медицина 2001; 8 (34): 1765-72.
Санчес Позо А, Фаус MJ. Хиперурикемия и подагра. Pharm Care Esp 2003; 5: 105-9.
Sancho Bueso T, Bernardino de la Serna I, García Puig J. Ежедневна консултация. Какво бихте направили с пациент с хиперурикемия? Интегрална медицина 200; 3 (35): 100-11.
Sancho Bueso T, García Puig J. Терапевтични критерии за хиперурикемия. Испански клиничен вестник 2001; 2 (201): 85-7.