КЛИНИЧНА БЕЛЕЖКА

Хипонатриемия, вторична за диуретиците

J. Las Heras Mosteiro, M. Taboada Taboada *


Постоянен лекар по семейна и обществена медицина.

* Специалист по кардиология. Здравен център Fuencarral. Мадрид

Хипонатриемията, вторична след диуретичното лечение, е водещата причина за хипонатриемия при възрастни. Правилното използване на диуретици от Семейния лекар ще изисква познаване на фармакологията на всяка група, както и патофизиологията на заболяването на всеки пациент.
Клиничният случай, представен по-долу, е 70-годишна жена с NYHA функционална степен III-IV сърдечна недостатъчност вследствие на мултиклапна кардиомиопатия. С пейсмейкър Medtronic VVI за симптоматично заболяване на синусите. При лечение с фуроземид, спиронолактон, еналаприл, дигоксин и перорални антикоагуланти. Той представи картина на дезориентация и откъсване от околната среда, наблюдавайки тежка хипонатриемия в анализа.

Ключови думи: Диуретици. Хипонатриемия Неблагоприятни ефекти.

Вторична хипонатриемия, причинена от диуретици

Най-важната причина за хипонатриемия при възрастни е терапията с диуретици. Ефективното използване на диуретици от семейния лекар изисква познаване на фармакологията на всеки диуретик, съчетано с разбиране на патофизиологията на болестта на пациента.
Ние съобщаваме за случай на 70-годишна жена, която е имала сърдечна недостатъчност клас III-IV Нюйоркска сърдечна асоциация (NYHA) вследствие на мултиклапна кардиомиопатия. Беше имплантирала VVI Medtronic пейсмейкър за синдром на болния синус. Лечение с фуроземид, спиронолактон, еналаприл, дигоксин и перорален антикоагулант. Тя представи клиничен модел на дезориентация и изключителен епизод с тежка хипонатриемия.

Ключови думи: Диуретици. Хипонатриемия. Неблагоприятни ефекти.

ВЪВЕДЕНИЕ

Най-честите причини за тежка хипонатриемия при възрастни са: диуретично лечение с тиазиди, следоперативни състояния, синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон, полидипсия при психиатрични пациенти и трансуретрална простатектомия 1 .
Диуретичната терапия присъства в повече от половината от хоспитализациите за тежка хронична хипонатриемия и засяга предимно пациенти в напреднала възраст. Хипонатриемията е по-често при жените, отколкото при мъжете. Жените в напреднала възраст и с поднормено тегло са много податливи на индуцирана от диуретици хипонатриемия, тъй като за постигането на този ефект са необходими само малки печалби на вода и малки загуби на сол 2 .
Въпреки че хипонатриемията е по-свързана с употребата на тиазидни диуретици, добавянето на бримков диуретик към тиазид благоприятства натриуретичния ефект. От друга страна, калий-съхраняващите диуретици могат да изострят развитието на хипонатриемия 3 .

Хипотоничната хипонатриемия причинява движение на водата в клетките с клетъчно подуване. Подуването на мозъчните клетки причинява мозъчен оток, който води до неврологични симптоми на хипонатриемия: главоболие, гадене, повръщане, мускулни крампи, летаргия, седация, дезориентация и намалени рефлекси. Симптомите на хипонатриемия са тясно свързани с интензивността и скоростта на намаляване на нивата на натрий 1 .
Представяме доклад за случай на пациент със сърдечна недостатъчност III-IV степен по NYHA, който се е представил с тежка хипонатриемия вследствие на диуретично лечение.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Това е 70-годишна жена с тегло 35 кг, последвана в нашата консултация за първична медицинска помощ и в кардиологичната служба на клиниката Пуерта де Йеро в Мадрид. Като лична история пациентът няма токсични навици, не е бил хипертоник, нито е имал дислипидемия. Пациентът е имал сърдечна недостатъчност вследствие на мултиклапна кардиомиопатия, като носител на двойна аортна и митрална протеза на Björk с трикуспидна анулопластика от 1983 г., с функционална степен III-IV по NYHA. Освен това му е имплантиран VVI Medtronic пейсмейкър в епикардната област за симптоматично синусово заболяване от 1991 г. Като некардиологични заболявания той е имал левкотромбопения, вторична в сравнение с хроничната HCV чернодробна болест. Той се лекува с дигоксин, аценокумарол и фуроземид.

Тя дойде в спешното отделение поради прогресивно увеличаване на обичайната си диспнея, докато си почива, ортопнея с 2 възглавници и прогресивно нарастване на отока в долните крайници (MMII), диагностицирана е с декомпенсирана сърдечна недостатъчност поради дисфункция на пейсмейкъра, смяна на генератора и изписване с безсолна диета с ниско съдържание на мазнини, фуроземид 40 mg/12 часа, спиронолактон 100 mg/24 часа, еналаприл 5 mg/24 часа, дигоксин и перорални антикоагуланти.
Той се оценява от нас при домашни посещения поради дезориентация с изключване от околната среда, която пациентът определи като „празен ум“. Той също така съобщи за мъка и страх. Нямаше главоболие, гадене, повръщане, мускулни крампи или намалени рефлекси. Той не е имал повишаване на обичайната си диспнея, нито оток при MMII, нито болка в гърдите. Направихме спешен анализ, показващ K: 5,2 mmol/l и Na: 110 mmol/l с останалите параметри в нормални граници, изпращайки я в спешното отделение за лечение на нейната хипонатриемия.

Използването на диуретици при лечението на множество патологии в първичната помощ ни принуждава да знаем много добре техните показания, както и възможните им странични ефекти.
Правилното използване на диуретици от Семейния лекар ще изисква познаване на фармакологията на всяка група, както и патофизиологията на заболяването на всеки пациент.
При здрави индивиди, с нормална гломерулна филтрация, бъбреците отделят 1% от филтрирания натрий в урината, като по този начин реабсорбират 99% от него. То е в проксималната извита тубула, където се реабсорбира най-голямо количество натрий, 60-70%, в контура на Henle е 20-30%, в дисталната извита тубула (DCT) 7% и в събирателната тръба останалото 3%.

Всеки диуретик инхибира по различни механизми реабсорбцията на натрий в различни части на нефрона, като е в състояние почти напълно да инхибира реабсорбцията на натрий в тази област. По този начин контурните диуретици могат да отделят между 20-25% филтриран натрий, като инхибират дебелата част от контура на Henle; докато тиазидите правят това с 3-6%, когато блокират реабсорбцията в TCD, а калий-съхраняващите диуретици отделят 1-2% чрез конкурентно инхибиране на действието на алдостерон в събирателната тръба 4 .
Фокусирайки се върху диуретичното лечение при сърдечна недостатъчност поради систолна дисфункция, трябва да се изясни по-рано, че въпреки че диуретиците са ефективни за намаляване на симптомите на белодробна конгестия и периферен оток при пациенти със сърдечна недостатъчност, те не намаляват смъртността 5-6 .

Вземане на индикациите на American Heart Associaton и Американския колеж по кардиология Можем да кажем, че първоначалното лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност поради систолна дисфункция трябва да започне с инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI), тъй като при пациенти със средна сърдечна недостатъчност, задържане на натрий и оток обикновено не е налице и на диуретици не е показан. Ако започването на врат на гърлото и периферните отоци започне въпреки ограничаването на хранителната сол, трябва да се започне диуретична терапия с тиазиди; Те трябва да се използват с голямо внимание, изисквайки проследяване на нивата на натрий в началото на лечението при пациенти в напреднала възраст и с анамнеза за хипонатриемия. Ако се появят повече симптоми на сърдечна недостатъчност, може да се добави бримков диуретик. Тази комбинация изисква внимателно наблюдение на пациента, за да се предотврати изчерпване на обема и тежка хипокалиемия.

Добавянето на спиронолактон, в диуретични дози, за да инхибира алдостерон-зависимата реабсорбция на натрий в кортикалната събирателна тръба, може леко да увеличи екскрецията на натрий 7 .
Преди да изберем бримков диуретик, трябва да вземем предвид следните проблеми:
1. При пациенти с отоци степента на натриуреза и диуреза, индуцирана от бримкови диуретици, е по-голяма, отколкото при здрави контроли 3 .
2. Фуроземид има много нестабилна перорална абсорбция, с диапазон, който колебае между 10 и 100% и полуживот от 1,5 до 2 часа, докато торасемид има диапазон на абсорбция между 80 и 100%, с плазмен полуживот между 3 и 4 часа. Тези характеристики са клинично важни, тъй като пациентите със сърдечна недостатъчност, лекувани с торасемид, ще имат по-малко реадмисии и по-добро качество на живот от пациентите, лекувани с фуроземид, при еквипотентни дози 8 .
3. Когато диуретичният ефект изчезне, се увеличават нуждите на натрия от бъбреците, което с изключение на ограничението на натрий в диетата би противодействало на диуретичния ефект 5 .

бримков диуретик

4. Натрият, който не се реабсорбира в контура на Henle, когато преминава хронично през TCD, създава хипертрофия на тази област, увеличавайки способността на TCD да реабсорбира натрия. При пациенти, които се лекуват с хронично диуретик с примка, добавянето на тиазиден диуретик може да предизвика дълбока диуреза чрез инхибиране на цялата реабсорбция на натрий, която протича в CDT 8 .

В проучването RALES (Рандомизирано проучване за оценка на алдактон) проведено с пациенти със сърдечна недостатъчност поради систолна дисфункция и функционален клас III-IV по NYHA, стигна до заключението, че връзката с ACEI и бримков диуретик, спиронолактон в ниски дози (12,5 mg до 50 mg на ден) намалява смъртността от всички причини, както и от сърдечни причини, намалена хоспитализация за сърдечни причини и подобрена функционалната класа на пациентите. Всичко това се дължи на инхибиторния ефект върху алдостерона на спиронолактона, а не на диуретичния ефект, тъй като дневната доза от 25 mg практически няма диуретичен ефект, но е достатъчна, за да инхибира конкурентно алдостерона. С тази връзка броят на нежеланите ефекти не е по-голям от този на плацебо 9 .

Много пъти в ежедневната клинична практика при пациенти със сърдечна недостатъчност вземането на решения и терапевтичните промени не са толкова прости, тъй като, както вече коментирахме, малките вариации в дозата на диуретиците или в приема на хидросалин могат да предизвикат дълбоки промени в йонната баланс на тези пациенти, влошаващ се както от дефект (декомпенсация на сърдечната им недостатъчност), така и от излишък (хипонатриемия, хиперкалиемия, хипомагнезиемия, дехидратация и др.).

Един от страничните ефекти, които могат да възникнат от употребата на диуретици при тези пациенти, е хипонатриемията. В дълъг преглед на хипонатриемията, вторична на лечението с диуретици, 73% от случаите са причинени само от тиазидни диуретици или хлорталидон, 6% от фуроземид и само 1% от спиронолактон 10. Тиазидите, поради техните фармакологични и фармакодинамични характеристики, са диуретичната група, най-често свързана с хипонатриемия. Тиазидите не променят медуларната хипертоничност, тъй като действат в дисталната извита тубула. Действието на антидиуретичния хормон (ADH) в събирателните тубули ще позволи реабсорбцията на вода към хипертоничния интерстициум, като количеството на реабсорбираната свободна вода се увеличава, увеличавайки склонността към хипонатриемия (хипотонична). Освен това, за разлика от останалите диуретици, тиазидите имат по-дълъг ефект и следователно предотвратяват корекцията на дефицита на обема 2 .

Нашият пациент не се лекува с тиазиди, а с фуроземид и спиронолактон, априори, те имат по-малък риск от развитие на хипонатриемия, отколкото лечението с тиазиди. Комбинацията от бримков диуретик и спиронолактон се препоръчва след резултатите от проучването RALES, въпреки че изборът на фуроземид като бримков диуретик се обсъжда и дозата на спиронолактон, дадена на нашия пациент, е по-висока от препоръчаната от споменатото проучване.
Вече видяхме, че всеки диуретик може да причини хипонатриемия, въпреки че тиазидите са най-често свързани с това усложнение. Има някои проучвания върху пациенти със сърдечна недостатъчност, където се предлагат други механизми, също толкова важни, за генезиса на хипонатриемия, като стимулиране на жаждата и стимулиране на вазопресин, който предотвратява отделянето на свободна вода, което е особено проблематично, когато пациентите го правят не спазват ограниченията за прием на вода 6 .
И накрая, трябва да се отбележи кои епизоди на хипонатриемия при пациенти със сърдечна недостатъчност са свързани с по-ниска преживяемост, служейки като маркер за напреднало заболяване 6 .


КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Хулио Лас Херас Мостейро
C/Moralzarzal, 61, 5º A
28034 Мадрид

Библиография

1. Adrogue Horacio J, Madias Nicolaos E. Хипонатриемия. N Eng J Med 2000; 342: 1581-9. [Връзки]

2. Rivera-Santos Angel, Star Robert A. Натрий, изчерпване на обема и хипонатриемия. В: Доналд Селдин, Герхард Гибиш. Диуретични агенти: физиология и фармакология. 1-во изд. Мадрид: Harcourt Brace 1999; 559-69. [Връзки]

3. Gary Nicholls M. Взаимодействие на диуретици и електролити при застойна сърдечна недостатъчност. Am-J-Cardiol 1990; 65: 17E-21E. [Връзки]

4. Преди-LM, Fernandez-PC. Принципи на диуретичната терапия. Dis-Mon ​​1998 юни; 44 (6): 254-68. [Връзки]

5. Rassol P. Лечение на оточни разстройства с диуретици. Am J Med Sci 2000; 319 (1): 28-30. [Връзки]

6. Kramer Bernhard K, Schweda F, Riegger Günter AJ. Диуретично лечение и диуретична резистентност при сърдечна недостатъчност. Am J Med 1999; 106: 90-6. [Връзки]

7. Грийнбърг А. Диуретични усложнения. Am J Med Sci 2000; 319 (1): 10-24. [Връзки]

8. Craig Brater D. Диуретична терапия. N Engl J Med 1998; 339: 387-95. [Връзки]

9. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, et al. Ефектът на спиронолактон върху заболеваемостта и смъртността при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 1999; 341: 709-17. [Връзки]

10. Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin Aj. Индуцирана от диуретици тежка хипонатриемия. Преглед и анализ на 129 предшествани пациенти. Ракла 1993; 103 601-6. [Връзки]

11. Craig Rater D. Фармакология на диуретиците. Am J Med Sci 2000; 319 (1): 38-50. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons