Анус и направо
17.1. ХИРУРГИЧНА ПАТОЛОГИЯ НА РЕАКТА И АНУСА
Д-р Виктор Македо Песа
Проктологията изучава и лекува медицинската и хирургичната патология на дебелото черво, ректума и ануса; частта, съответстваща на ректалната и аналната хирургия с доброкачествена етиология и съответстваща на хирургичното медицинско лечение, е тази, която ще разгледаме в този случай.
1. ХИРУРГИЧНА АНАТОМИЯ И СЕМИОЛОГИЯ НА РЕКТУМА И АНУСА
Вашето артериално снабдяване се състои от три артерии:
Превъзходният хемороид; клон на долната мезентериална и дава три околни клона, ректума, два десни и един ляв.
Средната хемороидална, какво представлява клон на хипогастралната артерия.
Долната хемороидална, идващи от пуденда.
Венозната система придружава съответните артерии, произхожда от венозен плексус, разположен в ректалната ампула и анален канал, след това следва съответните артерии, горната ще се отцеди към порталната система през долната мезентериална вена, средната и долната от хипогастралната вена и след това към кавалната система.
Лимфна система, тя върви нагоре, следвайки съдовете на долните мезентериални и илиачни съдове и аорта, тези на аналния канал се оттичат към ингвиналните възли, поради което аналните лезии се проявяват с ингвинална аденопатия (плоча 13: 1).
2. ПРОКТОЛОГИЧНА СЕМИОЛОГИЯ
Изчерпателната история е много важна, симптомите и тяхната възраст, асимптоматични интервали, подробно описание на симптомите, тенезми, сърбеж, парене, болка, отделяне на секрети, кръв, слуз или гной, нарушения на фекалната евакуация.
Напишете болката, независимо дали тя е интензивна, пронизваща, периодична, тъпа, независимо дали е свързана с дефекация. Кървене; независимо дали е капково или бликащо или смесено с изпражнения.
Всички тези симптоми и признаци показват пълен преглед на аналния регион, инспекция, палпация, дигитално ректално изследване, след това аноскопия или проктосигмоидоскопия в генуекторална или странична декубитална позиция с извити крака. През последните години с наличието на вируса на човешкия имунодефицит е установена висока връзка между тези пациенти с аноректална патология.
3. ХЕМОРОИДИ: Клиника, диагностика, лечение
Много често, рядко заболяване, скрито от пациентите.
Те са венозни дилатации или варици на хемороидалните плексуси на аноректалния канал, вътрешните хемороиди са покрити с лигавица, а външните с кожа или пектен.
Представени са три анатомични положения на хемороидите или хемороидалните снопчета, според часовника в 3-7-11 часа в резултат на анатомичното подреждане на горните кръвоносни съдове, два вдясно и един вляво.
Етиология: Няма един причинителен фактор, това е съвкупността от няколко фактора.
Наследствен фактор, това състояние се наблюдава при млади хора, които имат семеен произход на това заболяване.
Анатомичен фактор: дренаж към порталната система на горния хемороид, в тази вена липсват клапани, изправеното положение причинява повишено венозно налягане, наличие на по-голям брой артериовенозни фистули в хемороидалните плексуси.
Повишено вътрекоремно налягане; при бременности, компресия на тазова венозна система, тазови тумори, проблеми с простатата, портална хипертония, хроничен запек.
Лични и професионални проблеми, заседнал живот, лоши дефекационни и професионални навици, храни с ниско съдържание на фибри, причиняващи хроничен запек, този фактор се счита за един от основните.
? Симптоматология
Пациентите могат да съобщят, че страдат от хемороиди, но не уточняват симптомите си, кървенето е един от първите симптоми, може да са обикновени петна върху тоалетната хартия след дефекация или редовни до обилни кръвозагуби, честото кървене определя вторичната хронична анемия.
Усещане за бучка или непълна дефекация, сърбеж, анална влажност, пролапсирали хемороиди. Обикновено няма болка, това се случва, когато има инфекция или тромбоза.
Степени на хемороиди:
Степен I, разположен в ректалния мехур или кървене при дефекация;
Степен II, когато се натискат, те се появяват през аналния отвор, изчезват, когато спрат да натискат;
Степен III, появяват се при натискане, не се намаляват, ръчно намаляване;
Степен IV, стойте настрана, не може да бъде намалена.
? Диагноза
Поради клиничната картина, ректално кървене, постдефекационен анален дискомфорт. Изпит: Ректално изследване, хемороидите не се осезават. Избутването на пациента може да пролабира хемороиди II-III степен.
Добре направена проктоскопия.
? Диференциална диагноза
С анален или ректален рак, проктит, анална фисура, аноректален абсцес или фистула, ректален пролапс, лимфогранулом венереум.
? Остра хемороидална тромбоза или анален хематом
Това е разкъсване на външните хемороидални вени, поради внезапно усилие при дефекация, повдигане на много тежки предмети, диария. Венозната стена се разкъсва и под кожата се образува съсирек, добре локализиран, има постоянна болка, усещане за натиск и образуване на много болезнен възел в аналния отвор, при преглед се наблюдава синкаво-лилав възел 0,5 2,0 cm на ръба на ануса, палпация, локално лечение, в други случаи хирургическа, локална анестезия с фина игла ксилокан, разрез и отстраняване на съсирека (табела 13: 2)
? Лечение на хемороиди
Нехирургично: особено за I и II клас.
Диета: храни, богати на целулозни образуващи фекални болуси, които коригират запека, премахват подправките, ajн, алкохол.
Локално използване на мехлеми на основата на кортикостероиди, супозитории или кремове. Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil.
Склероза: Склероза на вътрешните хемороидални снопове, с аноскоп те са разположени и инжектирани с 5% фенол в бадемово масло, необходим е опит: при лошо прилагане се получава некроза и ректални абсцеси.
Криохирургия, унищожава хемороида при ниски температури.
Вътрешно лигиране на хемороида, чрез използването на пистолета Barron в степени I и II, хемороидът се прихваща и завързва в основата си с гумен пръстен, причинявайки тромбоза и некроза на хемороида, лигиране на вътрешни хемороиди, външните причиняват болка, те не трябва да бъдат обвързани.
? Хирургично лечение
Хемороидектомията е за III и IV степен от време на време за II степен, има голямо разнообразие от техники: Milligan и Morgan (плоча 14) или отворена техника, леглата са оставени отворени, затворени или паркова техника, която е частично затворена, основните снопове на 3, 7 и 11 часа, оставете лигавични мостове между всяко отстраняване на хемороидален пакет, за да избегнете постхирургична стеноза.
Постоперативният контрол, ограничените течности, меката диета, болкоуспокояващи, седящи вани и лаксативи, изхождане, по-рано е по-добре.
Усложнения: следоперативно кървене, абсцес, мокър анус, фисура, анална стеноза.
4. АНАЛНА ФИСУРА
Това е язва или разтвор за непрекъснатост на аналния канал и постоянен спазъм на вътрешния сфинктер на ануса. Аналната цепнатина винаги е под пектинеалната линия и включва пектена.
Етиология: свързано със запек и твърди изпражнения, които причиняват разграждане на кожата, също свързано с хемороиди, папилит, травма, хемороидектомия последствия, пукнатината причинява болка при дефекация, болката предизвиква спазъм на сфинктера, запек, повече болка, причинява порочен кръг.
Симптоматология: Основният симптом е болката, която е налице при дефекация на пациента, тя може да бъде все по-интензивна, причинява опасения на пациента, болката продължава с часове, също оскъдно кървене, отделяне и анален сърбеж.
Изпит: При изследване се вижда надлъжна и повърхностна улцеративна лезия в аналния канал, където се наблюдават влакната на вътрешния сфинктер, той има два спътника: кожния етикет, пликома или сентинелен хемороид и хипертрофичната папила във вътрешната част. Клиничният преглед с голямо внимание е много болезнен, когато се подозира, не правете дигитален ректален преглед, използване на местни анестетици.
Медицинско лечение: Не успява много пъти (лаксативи, мехлеми, болкоуспокояващи). Понастоящем се предлага да се използва лечение, състоящо се от локално инжектиране на ботулинов токсин и локално приложение на нитрати, което отчита добри резултати.
Хирургично лечение с епидурална анестезия, прогресивна анална дилатация, локално изрязване на фисурата, фисуректомия със сентинелен хемороид и хипертрофична папила, след това сфинктеротомия; разделяне на влакната на вътрешния сфинктер, докато достигне пектинеалната линия, 95% от успеха, друга техника е страничната сфинктеротомия, напускаща цепнатината in situ. Друга процедура е просто анална дилатация.
5. АБСЕС И АНОРЕКТНА ФОНТУЛА
Това е едно заболяване, абсцес, който е остър процес и фистула, която е хроничната последица.
Абсцесът е остро нагнояване, чийто произход са аналните жлези (вестигиални жлези), те са на криптите, пресичат вътрешния сфинктер и са в междусфинктеричното пространство, тези жлези се заразяват и причиняват малки абсцеси, които растат в пространството Entresphyric нагоре или надолу, образувайки интерсфинктерични абсцеси тип I, са най-чести. Тип или група II, транссфинктерни абсцеси. III група е надсфинктерична, тя е най-рядката и трудна за лечение, абсцесът преминава през горната част на външния сфинктер.
IV група са екстрасфинктерични, те са грануломатозни.
Туберкулоза, болест на Crohn, в англосаксонските страни се съобщава за висока връзка на тази патология с абсцеси и фистули, дивертикулит, венерически, венерически лимфогранулом, луес. В групи от I до III, ако хирургичното лечение се забави, абсцесът се разпространява в исхиоректалната ямка, образувайки исхиоректалния абсцес, когато е отзад и се разпространява от двете страни на ректума, образува подковови абсцеси.
Симптоми: отначало тъпа болка и ректален дискомфорт, който бързо се увеличава с интензивност, с общи симптоми, неразположение, треска, болка, която пречи на седенето или ходенето.
При изследване в перианалната област се открива болезнено подуване, ректалното изследване позволява локализиране на абсцеса поради тумора, топлина и болка на допир, с добро местоположение ни позволява добър дренаж.
Лечение: По същество е хирургично, не е предназначено да се прилагат мехлеми или да се дават антибиотици, след като се диагностицира, трябва да се оперира. Широката дисекция на покрива на абсцеса е направена под формата на ракета с насочена дръжка и включваща произходната жлеза. Абсцесите могат да бъдат високи, тъпа дисекция, докато се източат.
Ако кухината е широка, дебридирайте и поставете дренажи или йодоформирана марля, следоперативно като хемороидектомия, използвайте антибиотици. Добър процент абсцеси завършват с аноректални фистули.
? Аноректални фистули
Това е последица от спонтанно дрениран или слабо дрениран аноректален абсцес, поради което има вътрешен отвор, възникнал в аналните крипти, и външен, през който абсцесът се е отцедил, е необходимо да се изключат грануломатозните фистули, туберкулоза, Крон, венерически лимфогранулом, сифилис и др.
Има 4 вида фистули I-II-III-IV (лист 15: 1).
Симптоми: Постоянен дренаж на гной или фекалоидни серогематозни течности от външния перианален отвор на фистулата, оцветяващ бельото, обикновено при повтарящи се периоди.
При изследване възпалено и дрениращо перианално отвор. Правилото на Salmon Goodsall казва, че предните фистули са прави, а задните фистули са извити и с двойна дупка.
Лечение: Това е фистулектомия, блоково отстраняване на фистулата със забавено затваряне (табела 15: 2).
Следоперативна, както при хемороидектомия. При комплекс III фистули с ангажиране на външния сфинктер се използва смесен метод, частично изрязване и поставяне на ластик в останалата част от вътрешната фистула.
6. РЕКТАЛЕН ПРОЛАПС
Това е издатината през ануса на ректума, един от неговите слоеве или всички, може да бъде частична само лигавица. Провенансът е пълният изход на ректума през ануса (плоча 16: 1).
Етиология: Те не са известни конкретно, това е наличието на дефект в една или повече от структурите, които фиксират ректума, среща се по-често при деца и възрастни хора.
Те са вродени или придобити дефекти на тазовите мускули. Необичайно ниска тазова култура. Лоша фиксация на ректума към таза. Хипотония на тазовото дъно, отказ на levator ani или puborectalis. Синуизуалният ход на ректума е променен.
Бебета и деца с диария, недохранване и лоши дефекационни навици.
Симптоми: Това е изпъкналостта на ректума през ануса, когато пациентът се изхожда, малък в началото и спонтанно намалява, по-късно вътрешностите се появяват с най-малко усилия и трябва да се намалят на ръка, има лигавично отделяне, кървене, лезии на лигавицата, инконтиненция. Тази ситуация унижава пациента и възпрепятства нормалната му дейност.
Той трябва да се разграничава от пролапсирал хемороид; при пролапс се появяват концентрични пръстени на ректалната лигавица и тя няма лобулации или сегменти, както при пролабирали хемороиди.
Лечение:
При деца, когато е първоначално; хигиенно диетично лечение, ако продължава, се извършва линейно каутеризиране на ректалната лигавица; в други случаи - Cerclage или Thierseh Technique, с два малки разреза, един преден и един заден. Игла се прекарва през подкожната клетка около ануса с конци за конец (dexon ? O ?) и се регулира чрез възел, докато асистентът държи показалеца в аналния канал като възпитател.
7. АНАЛНА СТЕНОЗА
Ненормално стесняване на аналния канал, може да бъде минимално, умерено или тежко, да се прави разлика между спазъм и стеноза.
Класификация:
Вродени: Неперфориран анус, болест на Hirschprung.
Придобити: Травматични, сълзи, топлинна травма, радиация, ятрогенни, постхирургични.
Неопластични: доброкачествени и злокачествени лезии.
Възпалителни: Колит, Crohn's, TB, венерически
Диагноза: Справка на пациента за изпражненията във вид на лента със или без болка, анамнеза за аноректална хирургия, дигитално ректално изследване определя степента на стеноза.
Лечение: Най-доброто лечение е превенцията, без да се посочват лаксативи, когато тя е минимална, в операцията се използват ръчни дилатации и диета с целулоза, сфинктеротомия и анопластика, висок процент на неуспех.
8. ПИЛОНИДНА БОЛЕСТ
Фистула, разположена в сакралната или междуглитеалната област с различна дълбочина, покрита от епител, водеща до кухина, съдържаща косми, в които може да се образува абсцес.
Образува се от травмата и проникването на косата в подкожната кожа, по-често при мъжа с космата бяла раса и с атлетичен тен, рядък е при чернокожите и непознат при китайците и индийците. Заболяването е асимптоматично, докато се зарази и наподобява остра нагнояване, може да изчезне и да остане по фистулна пътека, друг път се представя като фистула.
Лечение: Хирургия на абсцеса с дренаж и обличане. Затворена операция за случаи на фистули с разнообразни техники. Премахнете целия път на фистулата, до предсакралното лице, след това затворете в две равнини, за да избегнете опъване на шева, поставете защитни елементи (джебета, бутони и т.н.) (16: 2 плоча).