Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

изключване

Терапевтични мерки и фармакологично лечение

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е термин, използван за групиране на две нарушения: емфизем и хроничен бронхит. Хроничният бронхит се характеризира с продължително възпаление на вътрешността на бронхите. Емфизем, поради необратимо увреждане на белодробните алвеоли. Повечето пациенти с ХОББ имат комбинация и от двете, въпреки че едно от двете разстройства обикновено е преобладаващо. Авторът прави преглед на симптомите на ХОББ, общи терапевтични мерки, фармакологично лечение и ролята, която фармацевтът може да играе при това заболяване.

ХОББ е много често срещано заболяване, но дефинирането му не е лесно. Това е клинична единица, която се появява с препятствие на въздушния поток с издишване с множество обостряния. Най-често се причинява от хронична пристрастяване към тютюна.

Неговата еволюция е силно променлива, при някои индивиди се развива бързо към значително влошаване на дихателната функция, а при други се развива коварно в продължение на много години. Установено е, че освен обостряния, други външни фактори се намесват в тази различна еволюция, като тютюнопушенето и неговото повече или по-малко ранно спиране и вътрешни фактори, като податливост към тютюн, известни генетични характеристики, като α 1 дефицит -антритрипсин, или други все още неизвестни, които благоприятстват ранното или късното начало на заболяването и неговия ускорен или торпиден ход към увреждане и смърт.

Икономическите разходи и важното използване на здравните ресурси, които ХОББ представлява, са от голямо значение. В Испания се изчислява, че има около 280 000 души, диагностицирани и лекувани за това заболяване и че преките средни годишни разходи на пациент са приблизително 1500 евро. Ако вземем предвид продължителността на живота на тези пациенти, средната цена на всеки диагностициран и лекуван би била около 27 000 евро. Тези разходи биха се увеличили много, ако добавим всички косвени разходи, произтичащи от отпуск по болест или инвалидност.

Както е видяно, ХОББ ще се определя от функционално дихателно разстройство (ограничение на въздушния поток) и наличието на симптоми. Тези характерни симптоми на ХОББ са кашлица, отхрачване и диспнея при натоварване. Значението на симптомите на ХОББ се дава от два факта: те са тези, които ще определят възприятието, което пациентът има за тежестта на заболяването си и следователно тези, които до голяма степен ще определят качеството на живот; Днес това е единственият аспект, върху който може да действа лечението, ако изключим спирането на тютюнопушенето и терапията с кислород, които са били единствените две действия, за които е доказано, че забавят развитието на болестта.

Нека разгледаме по-отблизо симптомите.

Диспнеята е основният симптом на ХОББ и е причината повечето пациенти да търсят медицинска помощ. Това е може би най-важната причина за дискомфорт, безпокойство и намалено качество на живот при тези пациенти. Това е субективен симптом и поради това е трудно да се стандартизира. Те често се описват като повишено усилие за дишане, нужда от въздух, задух в белите дробове или затруднено дишане („вдишвания“).

Появата на диспнея е показателна за умерено до тежко участие. Класически обикновено се появява при пушач на възраст над 50-55 години и се развива бавно през годините. Това е основната клинична проява на запушване на въздушния поток; обикновено има връзка между двамата. По този начин диспнея в покой обикновено се появява, когато FEV 1 (принудително издишване през първата секунда) е под 30% от теоретичния. Субективността на този симптом обаче означава, че той няма много точна корелация с мерките за белодробна функция.

Както е казано, диспнеята при тези пациенти е прогресираща. Първоначално се появява при необичайни усилия (напр. Бързане нагоре по стълбите), но може да не се възприеме като патологично при използване на поведение за избягване (например при използване на асансьора). С напредването на болестта диспнеята става все по-присъстваща и пациентите могат да открият, че не могат да ходят със същата скорост като другите хора на тяхната възраст или че изпитват затруднения при изпълнението на задачи, които преди са изпълнявали добре, като например да носят пазарските чанти. Ако болестта напредва по-нататък, диспнея може да се появи дори при дейности, които изискват минимални усилия, като обличане или измиване и, в краен случай, почивка, което в крайна сметка ограничава пациента у дома.

От прогресивността на диспнеята и нейната тясна връзка с възприеманото здравословно състояние на пациента, изглежда важно да бъде в състояние да го определи количествено или градуира по някакъв начин. Поради тази причина са предложени различни скали: визуална аналогова скала, модифицирана скала на Борг, скала на Британския медицински изследователски съвет, диаграма на разходите за кислород или изходен индекс на Малер за диспнея, който се допълва от индекса за преход на диспнея. От всички скали за измерване на диспнея е доказано, че комбинацията от последните две е тази, която най-добре корелира с качеството на живот на пациентите с ХОББ.

Роля на фармацевта

Общинският фармацевт играе важна роля при ХОББ, като детектор на възможни стадии преди заболяването, когато пациентът многократно се консултира с нас за постоянна кашлица, която не се подобрява с антитусивите, предписани от лекаря или препоръчани в аптека, който също се позовава на определено задушаване поради упражнения (диспнея) и прекомерно отхрачване и който също е пушач. В тези случаи фармацевтът трябва да насочи пациента към лекар, за да изключи възможен хроничен бронхит, който може да бъде предшественик на ХОББ.

Тези пациенти също ще се нуждаят от фармакотерапевтично проследяване, тъй като те обикновено са полимедицирани и ще е необходимо да се наблюдават възможните взаимодействия на тяхното лечение. Устройствата за вдишване (дистанционна камера, сух прах и др.) Трябва да бъдат посъветвани за правилна употреба, тъй като те обикновено имат трудности с разбирането и не ги използват правилно.

Преди всичко фармацевтът има важна роля с тези пациенти в борбата срещу тютюна. Тук може да се свърши чудесна работа, като се препоръча методът, който най-добре им подхожда да спрат да пушат и ги подкрепи в този опит, давайки им съвети и разбиране.

Кашлицата обикновено е първият симптом, който се появява при ХОББ; въпреки това пациентът е склонен да игнорира симптома, тъй като го приписва на тютюн или излагане на околната среда.

Първоначално кашлицата може да бъде периодична, но по-късно се появява всеки ден. Ако прогресията продължи, тя може да присъства през целия ден, но рядко е нощна; обаче обикновено се засилва, когато пациентът става сутрин.

В някои случаи на ХОББ кашлицата може да е непродуктивна, докато в други случаи пациентите могат да развият ограничения на въздушния поток, без да кашлят.

Здравият индивид не кашля и не отхрачва, тъй като произведената слуз се транспортира от мукоцилиарната система до фаринкса, откъдето се поглъща. При ХОББ обаче има две обстоятелства: от една страна, унищожаването на ресничките, причинено от тютюн, затруднява транспортирането на слуз; от друга страна, производството на слуз се увеличава при тези пациенти поради увеличаването на бокаловите и субмукозните жлези на бронхиалното дърво. Съставът на храчките също е различен при пациенти с ХОББ, отколкото при здрави индивиди, модифицирайки действието на прочистване на дихателните пътища. Тези факти обуславят появата на кашлица с отхрачване.

Бронхиалната хиперсекреция е свързана с прогнозата на ХОББ, но не е определящ фактор за ограничаване на въздушния поток.

При ХОББ секретите от долните дихателни пътища не са стерилни, както при здрави индивиди, а обикновено се колонизират от различни патогени, без непременно да се предполага наличието на клинично значима инфекция. Тази ситуация обаче улеснява, че други външни фактори, като замърсяване на въздуха или вирусни инфекции, могат да предизвикат обостряне. По този начин промените в обема или цвета на храчките могат да са показателни за обостряне с бактериален произход, което налага използването на антибиотици.

По време на ХОББ могат да се появят и други неспецифични признаци и симптоми, като хрипове или стягане в гърдите. Интензивността му може да варира между различните дни и дори един и същи ден. Тези симптоми могат да се появят във всеки стадий на ХОББ, но са по-чести в етап III (Таблица 1). При силно напреднала ХОББ може да се появи анорексия и загуба на тегло. Появата на депресивни симптоми също е относително честа.

Общи терапевтични мерки

Прекратяване на тютюнопушенето

Той трябва да бъде първият приоритет в грижите за пациенти с ХОББ и е най-важната терапевтична мярка във всички стадии на заболяването, дори при най-тежко болните. Най-бързата полза е намаляването на кашлицата и отделянето на храчки. Освен това увеличава продължителността на живота на пациентите.

Насърчавайте физическите упражнения

Помага да се ограничи влошаването на дихателната механика, да се подобри газообменът и работата на дихателните мускули.

ХОББ е свързана с прогресивна хипоксемия. Доказано е, че използването на кислород в напредналите стадии на болестта увеличава оцеляването и подобрява качеството на живот на пациентите. В допълнение, дългосрочното лечение с кислород обръща хипоксията-вторична полицитемия, произвежда наддаване на тегло, подобрява сърдечната недостатъчност поради cor pulmonale, подобрява невропсихичните функции, подобрява производителността по време на упражнения и ежедневни дейности и намалява броя на болничните приемници.

Целта на кислородната терапия е да се постигне кислородно налягане по-голямо от 60 mmHg и насищане с кислород по-голямо от 90%.

Важно е, защото подобрява качеството на живот на пациентите. Целта му е да постигне максимален физически капацитет и да постигне максимална независимост в основните дейности от ежедневието.

Подобрено хранене

Най-сериозните пациенти често имат промени в телесното тегло. Недохранването или затлъстяването се появяват при 25% от пациентите. Това има отрицателен ефект върху развитието на болестта. Следователно трябва да се осигурят диети, за да се намали теглото при пациенти със затлъстяване и да се увеличи при недохранени пациенти. С въглехидратите не трябва да се злоупотребява, тъй като те увеличават производството на въглероден диоксид, който е вреден при този тип пациенти, затова се препоръчва да се ограничи до 40-50% от диетата, увеличавайки количеството липиди. Обикновено се препоръчва да се яде по-рядко и по-често.

Грипната ваксина доказа своята стойност за намаляване на смъртността по време на грипни епидемии. Следователно, той трябва да се използва рутинно при тези пациенти. Пневмококовият също е важен за тях.

Основата на симптоматичното лечение на ХОББ са лекарства, особено инхалаторни бронходилататори, въпреки че се използват и инхалаторни и орални кортикостероиди, муколитици и др.

Лекарствата предотвратяват и контролират симптомите, намаляват честотата и тежестта на обострянията и подобряват качеството на живот (Таблица 2).

Това е основното лекарство за лечение на симптоми. Те действат върху един от компонентите на обструкцията (бронхоспазъм) и могат да се използват при поискване, ако симптомите са прогресиращи или се увеличават при обостряния или са планирани, за да намалят симптомите или да предотвратят появата им. Бронходилататорите обаче не забавят загубата на белодробна функция (дори при лека ХОББ) и следователно не подобряват прогнозата на заболяването.

Доказано е, че почти всички бронходилататори подобряват тренировъчния капацитет, дори при липса на значителни подобрения във FEV 1. Това подобрение е по-силно изразено, ако се използват във високи дози.

Антихолинергици (ипратропиев бромид, тиотропиев бромид)

Те действат като блокират мускариновите рецептори в гладката мускулатура на бронхите, като по този начин предотвратяват бронходилататорния ефект, медииран от ацетилхолин. Това са лекарства, които се понасят много добре и не показват тахифилаксия.

Ипратропиев бромид обикновено се използва в дози от 2 инхалации на всеки 6 часа. Той има по-бавно начало на действие от краткодействащите β1-адренергици, въпреки че продължителността на ефекта му е по-голяма от тази на тях, така че трябва да се използва като фоново лекарство.

Тиотропиев бромид започва да действа 15 минути след приложение чрез инхалационен път (сух прах), а пикът му на действие се достига 1-4 часа по-късно. Подходящата доза за приложение веднъж дневно е 18 µg, доза, която позволява адекватен отговор с минимум странични ефекти.

Бързодействащи β2-адренергици (фенотерол, салбутамол, тербуталин, прокатерол)

Те стимулират β 2 рецепторите на адренергичната система, като по този начин произвеждат бронходилатация чрез отпускане на бронхиалната гладка мускулатура. Пероралният път е много по-бавен и с повече странични ефекти от инхалирания, така че последният е изборът.

Началото му на действие е бързо и продължава 4-6 часа. Те се използват за бързо подобряване на симптомите при обостряния и при фоново лечение, обикновено свързани с антихолинергици. Те също така подобряват мукоцилиарния клирънс, което ги прави подходящи за бронхиална хиперсекреция.

Дългодействащи β2-адренергици (бамбутерол, формотерол, салметерол)

Те имат основно същия механизъм на действие и свойства като краткодействащите, но продължителността на ефекта им е много по-голяма, така че те могат да се прилагат на всеки 12 часа. Неговото начало на действие е по-бавно в случай на салметерол, но формотеролът има доста бързо начало на действие. Те трябва да се използват по график, а не при поискване, поради риск от предозиране.

Теофилин се използва, обикновено под формата на перорални таблетки със забавено действие. Това лекарство се използва от много години и неговият механизъм на действие все още не е напълно изяснен, въпреки че се смята, че може да бъде неселективен инхибитор на фосфодиестеразата. Той има много по-нисък бронходилататорен ефект от антихолинергиците и β 2 -адренергиците, но много други ефекти (повишена диуреза, подобрена диафрагмална функция и др.) Са му приписани и са широко обсъждани. Изглежда, че не подобрява способността за упражнения.

Клиничното му управление е сложно поради тясната терапевтична граница (която изисква контрол на плазмените му стойности), както и лесната поява на странични ефекти и честите лекарствени взаимодействия.

Ефектите на кортикостероидите при ХОББ са много по-слабо изразени, отколкото при астма и са запазени за много специфични показания.

Системните кортикостероиди се използват при обостряния, когато пациентът не реагира адекватно на първоначалното лечение или когато се очаква незадоволителен отговор поради тежестта му.

Поради липсата на доказателства за неговата полезност и честите и важни странични ефекти, не се препоръчва продължително лечение.

По отношение на лечението с инхалаторни кортикостероиди, различни проучвания не достигат до едно и също заключение, с което може да се каже, че е подходящо само при пациенти с документиран положителен спирометричен отговор или при такива, чийто FEV 1 е по-малък от 50% от теоретичния и които представят многократни обостряния, изискващи употребата на перорални антибиотици и кортикостероиди.

Физиотерапията и хидратацията са най-полезните механизми за насърчаване на отхрачването при пациенти с ХОББ. Не се препоръчва генерализираното използване на муколитици, тъй като те не показват по-голяма ефикасност от добрата хидратация.

В момента се изследват селективни инхибитори на фосфодиетеразата (циломиласт и рофлумиласт). Те са лекарства, получени от семейството на теофилин и прилагани през устата. Те предлагат предимството на подобрения профил на безопасност и продължителността на действие, която обикновено позволява прилагането на единична дневна доза.

Анонимен. Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Хроничен бронхит и емфизем. Фармацевтичното писмо. 2001; III (13).

Cimas JE. Хронична обструктивна белодробна болест. Значение на симптомите при ХОББ. MEDIFAM. 2003; 13: 166-75.

De la Roza C. ХОББ и емфизем. Рискови фактори, клинични и диагностични методи. Болничният фармацевт. 2000; 109: 12-8.

García Cores F, Armisen A, Panadero FJ. Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Генерален съвет на COF; 2002 г.

Núñez M, Penín S, Moga S. Grupo MBE Галисия. ХОББ. Клинични насоки. 2004; 4 (8). Достъпно на: www.fisterra.com

Vidal R. Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Общи понятия за често срещано заболяване. Болничният фармацевт. 2000; 109: 8-10.

Vilá S. Лечение на ХОББ и неговите обостряния. Болничният фармацевт. 2000; 109: 20-6.