Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекция, изнесена на Международния симпозиум по травма от доболнична медицина до отделението за интензивно лечение, организиран от болница Fundaciun Clnnico U. de Chile, болница DIPRECA и CEPPA. Събитието се проведе в Сантяго на 27 и 28 юли 2001 г.

политравматизираното

Режисьори: д-р Мигел Луис Бер, д-р Серджо Гълвес, д-р Карлос Гумес, д-р Карлос Рейес.
Координатори: д-р Гонсало Кардемил, д-р Жозе Кастро, д-р Силвана Кавалиери, д-р Еугенио Поч.

Въведение
При хранителното проучване на политравматизирания пациент концепцията за висок риск е важна. Счита се, че пациентите, които са претърпели промяна на теглото по-голяма от 10% и тези, които имат намаление на висцералните протеини поради албуминурия или други нарушения, имат по-висок хирургичен риск, което води до по-голяма заболеваемост и смъртност. Добре храненият пациент може да понася до седем дни без хранене и без хранителна подкрепа, но със сигурност не е препоръчително да се стига до тази крайност.

Най-важните центрове за хранителна подкрепа са разработили поредица от указания и препоръки.

Индикации за хранене с тръба (ентерално хранене)
Този тип хранителна подкрепа е посочен в следните случаи:

  • Пациенти, които не могат да задоволят хранителните си нужди с орален прием, например, защото не могат да преглъщат.
  • Пациенти, които трябва да се хранят през тънките черва и които се нуждаят от стомашна декомпресия, например за стомашна хирургия.
  • Пациенти, които могат да абсорбират хидролизирани формули, но които имат други проблеми, например болест на Crohn с умерена диария. В тези случаи храненето със сонда е много по-добро от парентералното хранене.

Показания за общо парентерално хранене (TPN)
TPN храненето е показано при пациенти, чиито хранителни нужди не се задоволяват чрез хранене със златна или назогастрална сонда (GNS), както може да се случи, например, при чревна обструкция, панкреатит, фистули и др.

Периферното парентерално хранене не е показано за хранителна подкрепа, поради цената му; използва се само когато пациентът напълно отказва хранителна подкрепа и катетър.

Захранваща тръба + NPT
SNG може да се използва заедно с TPN. Ранното ентерално хранене със скорост 10-20 ml/h отговаря на 20% от общите хранителни нужди, което намалява инфекциозната заболеваемост поради парентерално хранене и благоприятства заздравяването на анастомозите.

Нарушения, причинени от недохранване
Много недохранван пациент може да представи няколко анатомични и функционални промени, които затрудняват управлението в интензивното отделение:

  • На сърдечно ниво може да има разширение, удължаване на QT сегмента, брадикардия и намален сърдечен дебит.
  • На белодробно ниво може да има анатомични промени, дължащи се на белодробни инфаркти и емфизем, които могат да се превърнат от функционална гледна точка в намаляване на остатъчния функционален капацитет и високи нива на инфекции поради намален бактериален клирънс.
  • В кръвта може да има анемия поради неправилно функциониране на еритропоетина, а също и поради отказ на плурипотентни клетки. В същото време може да настъпи намаляване на Т-лимфоцитите и анергия.
  • На чревно ниво може да има по-нисък протеинов синтез, лоша абсорбция или бактериална свръхпролиферация, вторична за атрофия на чревните вили.

Хранителна оценка
За да направите хранителната оценка на пациентите, не се нуждаете от специално уравнение; достатъчно е да се направи физически преглед и да се наблюдава колко мастна метлица е загубил пациентът около очите.

Обективно и лесно измерване е текущото съотношение тегло/обичайно тегло x 100:

Тоест, загуба от 15% съответства на леко до умерено недохранване и това е сериозно, ако има над 25% загуба на нормално телесно тегло.

Използват се и измервания на серумни протеини, включително албумин, но определянето му едва ли се прави, защото отнема до три седмици. Като цяло тези, които се изследват, са проалбимините и ако искаме да бъдем по-конкретни, особено когато правим изследвания, се анализират свързващи протеини, които имат много кратък полуживот.

Избиране на пътя за подаване

Първо, трябва да се определи дали хранителната подкрепа ще бъде дългосрочна или краткосрочна и граничната точка е на три седмици.

В случай на краткосрочно хранене (3 седмици или по-малко):

  • Ако пациентът отива на проучвателна лапаротомия, може да се направи иглена гастростомия или стандартна йеюностомия, но ако той ще се нуждае само за няколко дни, не би било логично да се направи друга дупка в червата или друга куха вътрешностите. В нашия екип ние използваме назоентериални тръби в тези случаи.
  • Ако пациентът не отиде на лапаротомия и е в интензивно отделение, той може да бъде хранен през NGS или оро-стомашно, или с по-малки сондачи.

Ако периодът на хранене ще бъде много дълъг (по-голям от 3 седмици):

  • Ако пациентът не отиде на лапаротомия, може да се обмисли перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) или перкутанна ендоскопска йеюностомия (PEJ).
  • При пациенти, подложени на лапаротомия, може да бъде инсталирана гастростомия или хирургична йеюностомия, особено при тези с много нисък резултат от Глазго или които са в ниско положение или с неврологична депресия.

Избор на тръба или сонда

За да изберете правилно тръбата е необходимо да знаете предимствата и недостатъците на всеки от тях.

Назогастрична и оро-стомашна сонда

  • Има различни размери, за деца и възрастни.
  • Поставят се много лесно
  • Те позволяват всички видове хранене.

  • Те не могат да се използват при пациенти с тежка коагулопатия.
  • Те не могат да се използват при наличие на фрактури на лицето или носа поради риск от менингит, вторичен от бактериална инфилтрация през фрактурите.
  • Риск от синузит. (Лично аз не съм виждал много от него, но е съобщено.)

Нехирургични постпилурични (назоеюнални) тръби, кои са най-малките.

  • Те създават по-малко дискомфорт на пациентите, защото са по-малки.
  • Ако пилорът може да бъде пресечен, проблемът със забавеното изпразване на стомаха се предотвратява.

  • Те са маневрени трудно и могат да бъдат навити в хранопровода, така че тяхното положение винаги трябва да се следи.
  • Те не служат за администриране на лекарства, защото са много малки.
  • Те са по-скъпи, защото често използват инфузионни помпи.
  • Те са склонни да се запушват и са по-трудни за използване.

Хирургични пред и след пилурични тръби (PEG и PEJ)

  • Те са далекобойни, което е критичен елемент.
  • Те улесняват медицинските грижи.
  • Могат да се дават лекарства.

  • Когато се направи дупка в червата, винаги има шанс за усложнение, било теч или волвулус.

Избор на ентерални формули

За да изберете формула, е необходимо да определите каква е целта на храненето и какъв тип пациент е.

  • За стандартния хирургичен пациент, който току-що е приет и има нормален храносмилателен тракт и няма атрофия или хиперкоагулация, се използват изотонични формули.
  • Формули с малък обем като Ensure plus трябва да се използват при тежко болен пациент, който се нуждае от строг контрол върху прилаганите течности и който се лекува с вазопресори и много лекарства, стига да могат да бъдат толерирани. като Vivonex, предварително усвоена диета, която ще бъде усвоена адекватно в случай на дебелочеревна фистула или синдром на малабсорбция.

Диария

Това е много важен проблем и според нашия опит това е една от най-лошите ситуации, които се случват в интензивното отделение. Преди време имахме осем пациенти с тежка диария, което създаде много проблеми на медицинския персонал.

Диарията се определя като наличие на повече от три изпражнения и повече от 200 грама изпражнения на ден.

Най-честите причини за диария са:

  • Лошо усвояване, което може да се дължи на използването на хиперосмотични формули, в който случай би било необходимо да се премине към формула с ниска осмоза.
  • Това може да се дължи и на свръхрастеж на бактерии, вторичен от употребата на антибиотици.

Диарията се управлява:

  • Отхвърляне на свръхразмножаването на бактерии, вторично на антибиотиците.
  • Администриране на антимотилни агенти, като лоперамид или ломотил.
  • Абсорбенти като каолин-пектин също могат да се дават, но не се наблюдава разлика в контрола на диарията между пациенти с пектин и не-пектин, така че не съм сигурен, че това се препоръчва днес.

Запек

Пациентът може да има запек или псевдообструкция, когато не може да премине изпражненията и това също може да причини висока смъртност сред пациентите.

Причините за запек са:

  • Най-честата е лошата подвижност, вторична за опиоидите или антихолинергиците. Трябва да се установи количеството опиоиди, които се прилагат на пациента.
  • Дехидратация След като се отхвърли първата причина, трябва да се обмисли възможността пациентът да се дехидратира и тази ситуация да се коригира.
  • Възможно е също да има въздействие, което трябва да бъде разрешено възможно най-скоро.
  • Недостиг на диетични фибри. Важно е да добавите фибри към диетата; В нашето интензивно неврохирургично отделение всички пациенти получават ентерално хранене, по протокол, плюс добавяне на фибри, поне едно пакетче два пъти дневно, както се препоръчва от ECT проучвания.

След това управлението на запека се основава на адекватна хидратация и прилагане на фибри, омекотители за изпражнения и лаксативи.

Оценка на калорични и протеинови нужди

Изчисляването на калориите е много лесно, няма нужда да помните сложни уравнения. Трябва само да запомните, че най-добрите години от живота са между 30 и 35 години и че за поддържане на теглото на пациента са необходими 30 до 35 калории на килограм. Всяко увеличение ще доведе до наддаване на тегло и под това ниво ще отслабнете.

По отношение на протеините е необходимо да се помни, че те са от 0,8 до 2 грама на килограм тегло на ден, но тези цифри се променят в зависимост от стреса, на който е подложен пациентът, и според вида на пациента.

Рекомбинантен растежен хормон

Някои проучвания при некритични пациенти показват, че когато се прилага този хормон, има подобрение в използването на парентерални или ентерални хранителни вещества. Това също би подобрило имунната функция и ще намали честотата на инфекция на оперативната рана. В едно скорошно проучване обаче се наблюдава двойно по-висока смъртност, когато хормонът е показан при критични пациенти, следователно е въпрос, който остава да бъде проучен.

Проучванията показват, че оксандролон подобрява хранителната рехабилитация при пациенти с изгаряния и увеличава скоростта на нормализиране на техните хранителни стандарти, така че използването му може да се обмисли при пациенти с изгаряния.

Ентерално хранене спрямо общо парентерално хранене

Пълното парентерално хранене позволява на пациента да се храни, когато няма храносмилателна функция. Недостатъците му са рискът от сепсис, по-високата му цена и метаболитните проблеми, които може да причини. Поради тази причина, ентералното хранене винаги трябва да се опитва да нахрани критично болни пациенти.

Ентералното хранене има предимствата на ниска цена и добра безопасност и поддържане на лигавичната бариера непокътната. Сред недостатъците му са рискът от аспирация и рискът от диария поради осмотичното натоварване, което се прилага.

В литературата е показано, че развитието на ЕСТ и смъртността при пациенти с изгаряния се подобряват, когато се използва ентерално хранене и че инфекциозните усложнения също са намалени. По този начин има данни в подкрепа на ентералното спрямо общото парентерално хранене.

Диети с аминокиселини с разклонена верига

Наричани още диети за улесняване на имунната система, те първоначално са били използвани в отделенията за интензивно лечение, но тяхното използване се разширява до всички звена.

В отделението за изгаряне на д-р Намиас те използват много често глутамин, което естествено намалява честотата на пневмония, септицемия и бактериемия.

Същото се случва и с аргинин, чието приложение би намалило смъртността и сепсиса при критични пациенти, според някои проучвания. Липсват проспективни и рандомизирани проучвания, но вече има данни, които показват, че тези две аминокиселини са полезни при критичния пациент.

Следоперативен катаболизъм

Мнозина смятат, че хранителната подкрепа не е важна в първите дни на критичен пациент, тъй като той не е в състояние да улавя хранителни вещества, поради катаболизъм. Има обаче три терапевтични възможности за предотвратяване на следоперативен катаболизъм:

  1. Ако пациентът няма травма, но е избираем и недохранван пациент, катаболизмът може да бъде предотвратен, ако се прилага предоперативно парентерално хранене в продължение на десет дни. Това е едно от малкото показания за прилагането му предоперативно.
  2. При големи изгаряния е полезен рекомбинантен растежен хормон.
  3. Глутаминовите добавки в TPN намаляват степента на катаболизъм, тъй като са по-добре включени спрямо останалите аминокиселини.

Сред диетите, които повишават имунния статус, които съответстват на най-новите технологии, са тези, които съдържат аргинин, омега 3 мастни киселини (като рибено масло) и пратеник РНК.

Галбан (Crit Care Med 2000) показа, че пратеникът РНК намалява смъртността и нивата на инфекция при критично болни пациенти, въпреки че при по-малко тежките пациенти отговорът е по-добър, отколкото при по-критичните пациенти, чийто отговор не е толкова добър, така че това ще има място в интензивното лечение.

Преглеждайки литературата за ранното ентерално хранене, се установява, че:

  • ако при панкреатит катетърът може да бъде преминат отвъд йеюнума, храненето е приемливо и нивата на инфекция са намалени;
  • ранното ентерално хранене намалява честотата на пост-хепатектомичен сепсис;
  • намалява заболеваемостта и смъртността в ECTs, според статията на Kudsk (Ann Surg 1996 Oct; 224 (4): 531-40; дискусия 540-3).
  • може да повиши интрагастралното рН и да намали стресовите язви;
  • ранното имунохранене намалява инфекциозните усложнения при стомашно-чревна хирургия;
  • Трябва да се обърне внимание и на спестяванията на пари, постигнати с ранно ентерално хранене, в сравнение с парентерално или забавено хранене, което в САЩ възлиза на един милиард долара.