Този пълен текст е редактирана и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства в храненето и храните, организирана от Чилийското дружество по педиатрия между 26, 27 и 28 април 2006 г.
Директори: д-р Франсиско Морага и д-р Едуардо Аталах.
Въведение
В областта на хранителната алергия информацията е ограничена; Въпреки че има напредък през последните години, сегашното разбиране за хранителната алергия е далеч от реалността и не е възможно да се разработи единно имунологично обяснение за тази картина. След това ще бъде анализирана ролята на специализираните епителни клетки, чиято функция е да представят храната и бактериалните антигени на имунната система.
Механизми на чревна защита
Имунната система се състои от голям брой елементи и е една от най-големите области на тялото; За съжаление първоначалният фокус на изследването на имунната система беше да се опита да изясни адаптивния имунитет и едва през последните години се изследва вроденият имунитет, особено имунитетът, така че настоящите познания са ограничени. В рамките на имунната система на чревната лигавица са: таксови рецептори (TLR); дендритни клетки, способни да възприемат молекулярни модели на бактерии и микроорганизми и да ги представят на останалата част от имунната система; секреторен IgA, който играе важна роля; чревна лимфоидна тъкан (GALT); и специфични IgG и IgA, които позволяват на даден етап да се изследва ролята на имунната система със серумни параметри.
Протеините претърпяват разграждане и унищожаване на имуногенни конформационни епитопи, но повечето хранителни протеини не предизвикват имунен отговор; ако случаят беше такъв, щеше да има постоянна имунна реакция и енергийни разходи, несъвместими с живота. 2% от погълнатите протеини и някои бактерии са способни да достигнат порталната циркулация, но организмът успява да установи механизми на толерантност, въпреки че някои генетично предразположени индивиди не могат да развият тези механизми и да се разболеят.
В схемата на червата, показана на фигура 1, М клетките поемат антигени в чревния лумен и ги транспортират, за да инициират имунния отговор. На това ниво TLR играят много важна роля, тъй като установяват връзка между вродения имунитет и адаптивния имунитет. След като този отговор се установи, се прави много изобилие от представяне на В и Т лимфоцитите в тази област, за да се предизвика адаптивен имунен отговор. Освен това се активират регулаторни механизми, които карат имунния отговор да упражнява своята функция в граници, които не са вредни за самия организъм.
Фигура 1. Схема на имунен отговор на чревно ниво
Съвременните познания показват, че промяната на тези регулаторни механизми би била важна при генезиса на хранителни алергии и че сред участващите молекули има някои, които действат като посредници, като интерлевкин (IL) 10 и TGF (трансформиращ растежен фактор) бета и регулаторни IL, които инхибират развитието на основен отговор. Балансът между тези отговори позволява появата на толерантност или хипореактивност към хранителни антигени и коменсални бактерии, като същевременно се развива имунен отговор срещу патогенни бактерии. Тялото трябва да може да прави разлика между едното и другото. Интимните механизми все още са частично разбрани, но е известно, че високите дози антигени индуцират анергия или делеция на лимфоцити и, за разлика от това, ниските дози антигени индуцират регулаторен Т-клетъчно-медииран отговор. Ако има имунен отговор, има регулация: това е началото.
Хранителна алергия
Хранителната алергия е имунно-медиирана реакция на свръхчувствителност. Това определение е установено от група експерти и трябва да се има предвид, че терминът имунологични механизми, С други думи, не се казва, че алергията се медиира от IgE или че това е незабавна реакция на свръхчувствителност, следователно хранителната алергия може да бъде медиирана от IgE или от клетъчния имунитет. Хранителната алергия анафилаксия е генерализирана, системна, IgE-медиирана реакция, която е животозастрашаваща и обикновено води до нарушение на кръвообращението и колапс.
Хранителната алергия е промяна в хомеостазата между чревните антигени и имунитета на гостоприемника, което причинява хетерогенна група заболявания, вторични от действието на IgE или клетъчния имунитет, които са най-известните имунни механизми. Пред пациент е препоръчително да се опитате да помислите за имунните механизми, тъй като това помага да се организират идеи и да се установят клинични и често терапевтични критерии. Тези заболявания могат да се проявят в изолирани клинични форми или свързани с други прояви на алергия; най-класическият случай е атопичният дерматит, който в поне 30 до 40% от случаите е свързан с хранителна алергия.
Хранителната алергия се среща при 6% от децата и от 3 до 4% от възрастните. Това намаляване на разпространението се дължи на факта, че механизмите на толерантност се установяват с течение на времето с развитието на имунната система. От друга страна, честотата на алергиите към някои храни, като фъстъци и яйца, се е увеличила. Генетични и екологични фактори влияят върху развитието на тази алергия; Например, в случай на астма е установено, че тя ще зависи 50% от генетични фактори и 50% от фактори на околната среда, но няма данни за хранителни алергии.
Свързани генетични фактори
При IgE-медиирана хранителна алергия не е възможно да се определят специфични фактори, но ще има общи генетични фактори за алергии, медиирани от този имуноглобулин. Включени са многобройни гени с различна степен на проникване и има взаимодействия между гените и между гените и околната среда; освен това има мутации на различни гени, които водят до едни и същи фенотипове.
В литературата се чете, че рискът от алергия е по-висок, когато има по-малко гама интерферон в мононуклеарните клетки и по-малко съдържание на IL-13 в пъпната кръв, фактор, който е генетично обусловен. Текат проучвания за определяне на генни полиморфизми кандидат за IgE алергии; същите тези проучвания са проведени при астма и други заболявания на района. Освен това може да има промени в цитокините, които медиират алергии, в регулаторните цитокини и в някои Th1 цитокини (T помощник 1), чрез по-голям или по-малък израз на тях.
Други включени генетични фактори включват B-клетъчни, T-клетъчни, цитокинови, IgE и CD14 рецептори и основния ендотоксинов рецептор, TLR 4. Ядрени транскрипционни фактори, като ядрен фактор kappa B (NF-kappa B), свързани с отговора на TLR; FOXP3 (вилична кутия P3), свързани с естествените регулаторни клетки и Tbe, с Th1 и Th2 отговори. В допълнение са определени някои специфични HLA алели, например алелът за синдром на латекс-плодове. Въпреки казаното, все още липсва много информация.
Други свързани фактори
Много подходящ елемент за педиатрите е възрастта, в която се въвежда храната. Например, прилагането на формули в неонаталния период не е препоръчителна практика, от гледна точка на хранителните алергии. Факторите на околната среда също са много интересни, всъщност има регионални различия: например, в САЩ алергията към фъстъци е много разпространена, докато в Чили изглежда много по-рядко. По отношение на чревната микрофлора и теорията за хигиената, при древното естествено раждане новороденото придобива чревна флора от изпражненията на майката и е колонизирано с микрофлора, която му позволява хармонично имунно развитие, докато в момента новороденото новородено е изложено на нови клонирани хранителни алергени, което ще бъде повод за безпокойство.
Следващият клиничен случай е много показателен. Това е 3-месечен мъж с фамилна анамнеза за алергичен ринит и бронхиална астма, чиято майка трябваше да се върне на работа, след като приключи постнаталния й период, затова тя приготви млечна формула. Преди първия прием детето е имало анафилактична реакция, за което е хоспитализирано за ден и половина в Интензивното отделение на Католическия университет; Когато завършва, той има добра поносимост към соево мляко и толерира мляко на възраст 3 1/2 години. В този случай е ясно, че генетиката и околната среда играят важна роля, тъй като става въпрос за пациент с фамилна анамнеза за алергия, към който е добавен много подходящ фактор на околната среда. По-новата литература съобщава, че други хранителни алергии са се увеличили и че алергията към млякото е намаляла, вероятно поради това, че навикът за хранене по шише при майчинства и новородени е намалял.
Атипичните пациенти често преминават от едно алергично заболяване към друго през живота си (фиг. 2): развиват рано хранителна алергия и атопичен дерматит и след това развиват симптоми на алергичен ринит и бронхиална астма. Педиатрите трябва да са наясно и внимателни, за да открият факторите на околната среда, които могат да бъдат модифицирани, така че тези ситуации да не възникнат.
Фигура 2. Относителна честота на алергични заболявания според възрастта
Фигура 3. Хигиенна хипотеза
В този контекст си струва да попитаме къде околната среда играе своята роля и къде - генетиката. Засега този въпрос е без отговор; това вероятно се случва на етапа на интерлевкин 4 и 12 и при експресията на транскрипционни фактори и поради тази причина полиморфизмите на транскрипционните фактори се изследват генетично. Кърменето в ранните етапи избягва възпалителните реакции, поради което е чудесен защитник на енергийните разходи.
В момента има няколко заболявания, причинени от хранителни алергии; между тях:
- Синдром на орална алергия, който се характеризира с периорални реакции, когато децата ядат плодове и зеленчуци и се медиира от IgE.
- Стомашно-чревна анафилаксия, също медиирана главно от IgE.
- Алергичният еозинофилен езофагит се медиира от IgE и клетъчния имунитет, както и алергичният еозинофилен гастроентерит.
- Проктоколитът, предизвикан от хранителни протеини, се медиира само от клетъчния имунитет, както и ентероколитът от хранителни протеини.
- Целиакия също зависи от клетъчния имунитет.
- При алергия към протеини от краве мляко има механизми от типа IgE и клетъчен имунитет; вероятно повечето пациенти имат IgE механизъм. Това може да се установи клинично: понякога се демонстрира чувствителност към специфични алергени от краве мляко, а друг път не се доказва, но клиничната картина е същата.
Що се отнася до алергените, свързани с хранителни алергии, повечето отговарят на така наречените алергени от клас 1, които са протеини от 10 до 70 килодалтона, стабилни на киселина, топлина и протеази, чиято сенсибилизация обикновено се случва чрез храносмилателния тракт. Има и сенсибилизация на дишането, като прашец от бреза, но това са алергени от клас 2, много по-нестабилни. Като цяло репертоарът от протеини, които предизвикват хранителна алергия, е доста малък; протеините, които причиняват хранителна алергия, споделят хомология в някои региони, но клиничната кръстосана реактивност е по-рядка от тази, съобщена за тези хомологии. Повечето пациенти може да са алергични към една храна, но впоследствие някои могат да станат чувствителни към втори хранителен алерген.
Чревни регулаторни клетки
Диагностика на хранителна алергия
Тъй като не са известни всички фактори, свързани с тези патологии, диагностичните методи все още са несъвършени, поради което е важно да се познават тестовете, които могат да бъдат полезни, и да се анализират резултатите им с критична преценка, без да се забравя, че винаги трябва да има връзка между анамнеза и лабораторни тестове и че те не служат сами в тази област на медицината.
Незабавната свръхчувствителност се оценява с помощта на тестове кожа и специфичен IgE, докато забавената свръхчувствителност, която е свързана с клетъчноподобен имунитет, се определя чрез тестване на пластира (тест за кръпка), които първоначално са били използвани при някои дерматологични заболявания, но сега се използват в областта на хранителната алергия. Тези изпити не са стандартизирани, нито в тяхното приложение, нито в тяхното тълкуване, а данните, налични в литературата, са доста противоречиви, така че резултатите от тях трябва да се вземат внимателно, без да се правят големи заключения от променен изпит. При заболявания, медиирани от клетъчен имунитет, биопсията на червата или кожата може да бъде ценен елемент на диагностичната помощ.
The тестове кожно би било полезно, но при малки деца и човек трябва да бъде внимателен с тълкуванията; отрицателната прогнозна стойност на незабавните кожни тестове за свръхчувствителност е доста добра (над 95%), с изключение на тези под 2-годишна възраст, тъй като те могат да развият по-голяма реакция с течение на времето. Ако той тест е положителен означава само IgE сенсибилизация, т.е. тест положителен кожен тест не означава, че пациентът е болен, а по-скоро има IgE-медиирана сенсибилизация; тълкуването на този резултат ще зависи от клиниката; всъщност корелацията с клиничните симптоми не надхвърля 50%. В скорошно проучване на Hill бяха установени високи стойности за мляко, фъстъци (8 mm) и яйце (7 mm) при деца на възраст над 2 години, с малко по-ниски стойности при деца под тази възраст (6,5 mm за мляко и ман и 4 мм за яйце); резултатите са корелирани със съответната диагноза хранителна алергия (4). Търговските екстракти трябва да бъдат стандартизирани, дори в случая на плодове и зеленчуци, но някои групи работят с т.нар убождане по убождане, което е директното изследване, тъй като те нямат стандартизирани търговски екстракти.
В проучване от групата на Мартинес, публикувано през 2005 г., в избрана група деца от различни възрастови групи, непосредствената свръхчувствителност, медиирана от тест за убождане. Група 1 е съставена от деца под 2-годишна възраст 11 месеца; група 2, за деца от 3 години до 4 години 11 месеца; и група 3, над 5 години. В деца от група 1 децата показаха сенсибилизация към мляко, яйца и говеждо месо в същия процент (7,1%); морските дарове са малко по-ниски (4,6%). Група 2 имаше най-ниските резултати от всички тестове кожни и група 3 дават междинни резултати (Таблица I). Наличието на други хранителни алергени не означава, че сте алергични към всички тях; те са само тестове кожата, които отразяват алергените, към които нашето население е чувствително. Има малко проучвания сред чилийското население в това отношение.
Таблица I. Честота на тестове кожата положителна към храни според възрастовата група (Martínez J и др. Тестване на кожата с незабавна свръхчувствителност в избрано педиатрично население. Rev Mйd Чили 2005; 133: 195-201)
По отношение на специфичен IgE, новите технологии за автоматизирано и количествено количествено определяне позволяват разработването на трето поколение тестове, като UniCap и Immulite 2000, които са по-точни, изискват малки количества серум и са базирани на сурови, естествени, пречистени алергени и рекомбинантен. Установено е обаче, че 10% до 25% от пациентите с отрицателен IgE имат клинични прояви и само по-високи концентрации са свързани с клинични картини, с положителна прогнозна стойност по-голяма от 95%; с по-малки стойности е необходимо да бъдете много предпазливи. Текущите стойности на UniCap при тези над 5 години, но които могат да се променят, са: яйце, 7 kIU; мляко, 15 kIU; ман, 14 kIU; риба, 10 kIU; и при деца под 2-годишна възраст: мляко, 5 kIU; и яйце, 2 kIU.
Специфичен IgE се използва за прогнозиране на толерантност. Когато детето има алергия към протеини от краве мляко, млякото може да бъде изтеглено или въведено емпирично, но понижаването на специфичния IgE за мляко и яйце е от полза за прогностичната толерантност. Ако намалява при деца под 4-годишна възраст, има по-голяма вероятност за толерантност (6), още повече, ако намаляването е бързо: колкото по-бързо е намаляването на специфичния IgE, толкова по-голяма е вероятността за развитие на толерантност. За съжаление все още не е възможно да се дадат конкретни стойности на това намаление. В бъдеще ще се работи повече с епитопите, които свързват IgE с алергена.
В моята работна група бяха определени три важни точки за специалисти в областта на храненето, имунологията и гастроентерологията:
- Стандартизира изпълнението и интерпретацията на кожни тестове за незабавна свръхчувствителност (тест за убождане), Специфични IgE и тестове за пластир. Това включва: анализ на технологията, използвана при тълкуване на изпит; не прибързвайте със заключения с гранична стойност или мек отговор; и да има повече изследователска работа с национални данни.
- Разработване на диагностични критерии за множество хранителни алергии, което е много трудно да се постигне.
- Установете млякото, което трябва да се посочи, когато има алергия към протеини от краве мляко.
Поведението, което се предприема, е много разнообразно и е важно съответните групи да постигнат някакъв консенсус, за да помогнат на педиатричната общност при вземането на решения, което само по себе си е трудно и създава повече от известна трудност. Например кога да препоръчате аминокиселинна формула? Като цяло нашето поведение не е да го препоръчваме от самото начало.