Хранителна подкрепа при пациент с рак на ларинкса и алкохолизъм
Недохранването възниква не само поради недостатъци в консумацията на хранителни вещества и метаболизма, но и поради токсичния ефект на алкохола.
Когато има алкохол в стомаха, секрецията на стомашни киселини и хистамин (агент на имунната система, който причинява възпаление) се увеличава. Това увеличаване на стомашните киселини дразни стомаха, увеличавайки вероятността от образуване на язва на стомаха и хранопровода.
АВТОРИ:
- Лора Родригес Алварес. Диплома по медицински сестри.
- Елвира Лопес Санчес. Диплома по медицински сестри.
- Ева Барозу Сантамария. Завършил медицински сестри.
РЕЗЮМЕ:
Представен е клиничният случай на 58-годишен мъж, който е приет по график в Службата по оториноларингология за частична ларингектомия за неоплазия на ларинкса, поради представена дисфония от 5-седмична еволюция и е насочен към УНГ специалист.
След интервенцията той постепенно засили приема на алкохол поради проблеми в работата. Не сте забелязали скорошна видима загуба на тегло, но все пак признавате, че сте „яли по-малко, защото пиете повече“.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: недохранване, алкохол, неоплазия, интервенция.
ВЪВЕДЕНИЕ:
Ние сме с 58-годишен пациент от мъжки пол, който е програмиран в Службата по оториноларингология за частична ларингектомия за неоплазия на ларинкса. Първоначално той отиде при своя първичен лекар, за да представи дисфония от 5-седмична еволюция, и беше насочен към отоларинголога.
От проведените интервюта са получени следните лични среди:
Работа по строителството. Няма лекарствени алергии. Няма предишни кръвопреливания. Бивш пушач за година от 20 цигари/ден. Хронично чернодробно заболяване без цироза поради значителен алкохолен навик (80 грама алкохол/ден) и контролирано в амбулаторната медицина на храносмилателната система. Извършената биопсия се съобщава от Патологичната анатомия като "съвместима с плоскоклетъчен карцином".
Накрая той е претърпял операция, като е извършил частична супраглотична ларингектомия с двустранна функционална дисекция на лимфни възли. Нямаше усложнения в непосредствения следоперативен период. След наблюдение на хемодинамичната и клиничната стабилност той е преместен в отделението. През следващите дни беше получен доклад за патологията на хирургичния образец: „лезия, разположена в лявата част на епиглотиса с размери 11 х 9 mm, съвместима с добре диференциран плоскоклетъчен карцином. Нито един от изпратените лимфни възли не е засегнат (общо 12) ”. Следователно, крайното TNM стадиране на пациента е T1N0M0.
Впоследствие пациентът се оценява от Хранително звено на втория ден след интервенцията. Той е самотен, но живее с майка си и чрез нея казват, че през последните месеци постепенно е увеличил приема на алкохол поради проблеми в работата. Не сте забелязали скорошна очевидна загуба на тегло, но все пак признавате, че сте „яли по-малко, защото пиете повече“. Гадене с малко сутрешно жлъчно повръщане в продължение на 2 месеца. Той е с размери 161 см и тегло 51,5 кг, което отговаря на идеалното тегло 61,1 кг. Неговият ИТМ е 19,8 кг/м2.
Други тестове са предоставили следните данни: Tricipital Fold -PT- 10,5 mm (30-40 процентила). Субскапуларна гънка -PS- 21 mm (40-ти персентил). Брахиална окръжност -CB- 26,8 cm (20-25 процентила). Мускулна обиколка на ръката -CMB- 23,1 (20-25 процентила). По отношение на специфичните допълнителни тестове: Албумин 3,3 g/dL (нормална стойност -vn-: 3,5-5), трансферин 117 mg/dl (vn: 200-400), преалбумин 8,2 mg/dl, (vn: 17-42) ретинол -свързан протеин 2,2 mg/dl (vn: 3-6), общ брой на лимфоцитите 1,1 103/mcl (vn: 1,6-3,4), витамин B12 251 pg/ml (vn 200-400), фолиева киселина 4,3 ng/ml ( vn: 3-17), магнезий 1,75 mg/dl (vn: 1,7-2,7), мед 68 μg/dL (vn: 80-140), цинк 72 μg/dL (vn: 70-130). PTH 98 pg/ml (обем: 9-80).
Витамин D не може да бъде определен поради технически проблеми, а другите определяния, използвани при оценката на имунния статус, не могат да бъдат направени, тъй като те не са стандартни болнични техники.
Според тези данни пациентът е имал значително намаляване на приема през последните месеци, трудно е да се оцени, тъй като те не уточняват какво обикновено яде. Трябва да вземем предвид и посоченото повръщане.
По отношение на различните отделения виждаме, че по отношение на индекса на телесна маса (ИТМ) Антонио има 19,8 кг/м2, което въпреки че е близо до границата, все пак можем да го считаме за нормално. PT и PS са между 30-ия и 40-ия процентил, следователно сме изправени пред непатологично мастно отделение, но в ниските стойности на нормалност. Когато видим отделението за мускулни протеини, се вижда леко-умерено протеиново недохранване, тъй като и CB, и WBC са между 20-25 процентила.
Стойностите на албумин, трансферин, преалбумин и протеин, свързани с ретинол, са ниски, поради което ни показват леко недохранване.
Следователно, с получените данни можем да заключим, че загубата на тегло и ниските стойности, макар и в рамките на нормалността, ни водят до заключението, че има леко-умерено влошаване на хранителното състояние.
КАК АЛКОХОЛИЗЪМ ДОПЪЛНЯВА ЗА НЕДОХРАНЕНЕТО
Взаимодействията между храненето и алкохолизма са сложни и се случват на много нива. Алкохолните напитки съдържат вода, етанол и променливи количества въглехидрати в допълнение към съдържанието на протеин в много ниско, ако не и почти нула.
- Променя баланса на глюкозата в кръвта, което може да причини тежка хипогликемия в гладно.
- Произвежда мастна инфилтрация в черния дроб или чернодробна стеатоза.
- Повишава LD холестерола Лош холестерол в кръвта.
- Инхибира синтеза на някои протеини с голямо функционално значение в организма.
- Намалява абсорбцията на фолиева киселина, която може да бъде причина за хранителна анемия.
- Намалява абсорбцията на витамин В1 и увеличава отделянето на витамин В6 с урината, важно за правилния метаболизъм на въглехидратите и за функционирането на нервната система.
- Намалява плазмените концентрации на витамин А и Е, силни антиоксиданти в организма.
- Намалява абсорбцията на цинк и селен, антиоксидантни минерали, важни за имунната система на организма.
- Пречи на способността на организма да абсорбира калция, което може да повлияе отрицателно на здравето на костите.
- Консумацията му може да причини енергиен дисбаланс, което да доведе до недохранване при тежки алкохолици или затлъстяване при алкохолици, но не и до наркомани.
При обичайните пиячи алкохолът причинява еуфория, която потиска апетита, обикновените пиячи са склонни да се хранят лошо, той е богат на енергия (7 ккал на грам), но подобно на захар или чиста мазнина, килокалориите са лишени от хранителни вещества. Колкото повече алкохол пиете, толкова по-малко вероятно е да ядете достатъчно храна, за да получите необходимите хранителни вещества.
Хроничната злоупотреба с алкохол не само измества хранителните вещества във вашия прием, но също така пречи на метаболизма на хранителните вещества в тялото.
По-трагичен е ефектът на алкохола върху фолиевата киселина (витамин В9). Когато алкохолът присъства, тялото се държи по начин, който иска само да изхвърли фолатите.
Черният дроб, който обикновено съдържа достатъчно фолиева киселина, за да задоволи нуждите си в организма, филтрира фолиевата киселина в кръвта. Тъй като нивата на фолиева киселина в кръвта се повишават, бъбреците се подвеждат да отделят фолиева киселина. Злоупотребата с консумация на алкохол причинява дефицит на фолиева киселина, който нарушава нормалната функция на храносмилателната система.
Алкохолът също пречи на действието на малките фолатни запаси, което инхибира образуването на нови клетки, особено тези в червата, които се делят бързо и тези в кръвта.
Ацеталдехидът, междинен продукт в метаболизма на алкохола, измества витамин В6, намалявайки производството на червени кръвни клетки.
ПОСЛЕДИЦИ ОТ РАК НА ЛАРИНС ВЪРХУ ХРАНИТЕЛНАТА ДЕТЕРИОРАЦИЯ НА ПАЦИЕНТА
Като се има предвид, че неоплазията на ларинкса изглежда не се е разпространила твърде много, ние не вярваме, че неговото недохранване се дължи на това, освен това Антонио не се е оплаквал по всяко време от промени във вкуса на храната, одинофагия, дисфагия или друг симптом, който можем да предложим някаква механична намеса от тумора.
Въпреки казаното, не е препоръчително да изпускате от поглед другите причини за недохранване, които неопластичният процес може да създаде при тези пациенти. Както е добре известно, недохранването при пациенти с рак е свързано с повишена заболеваемост и смъртност.
ХРАНИТЕЛНИ ПОТРЕБНОСТИ НА ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЯ МОМЕНТ
Поддържането на телесния състав и правилното хранене помага на хората с рак да изглеждат и да се чувстват по-добре, като същевременно поддържат и подобряват телесната функция и толерират терапиите. Лекуващият лекар е отговорен за хранителното благосъстояние на пациента и за да се постигне това, е необходима правилна хранителна оценка и определяне на хранителните параметри по време на диагностицирането, със специално внимание в случаите на супраглотични и напреднали лезии.
Важно е да имате адекватни инструкции за хранене и да се опитате максимално да поддържате оралния път, но без да забравяте ентералните алтернативи, тъй като те са с най-ниска цена, прости и физиологични. Честите хранения, малки, но с висока енергийна стойност, ще бъдат ориентирани към пациента и членовете на неговото семейство и е жизненоважно да се оценят и лекуват анорексия, повръщане, вкусови и психологически разстройства, наред с други (AU)
В нашата среда обикновено оценяваме глобалните енергийни нужди (GEG) на пациент, използвайки уравнението на Харис и Бенедикт, което изчислява базалните енергийни разходи. След това умножаваме резултата ви по дългите корекционни коефициенти: стрес фактор (FE) и фактор на активност (AF):
GEG = GEB (Харис-Бенедикт) x FA x FE
GEB се изчислява в този случай, че е мъжки GEB = 66,47 + (13,75 х тегло в кг) + (5 х височина в см) - (6,76 х възраст в години).
В случая на Антонио неговият GEB е бил 1187,5 Kcal/24 часа. След като го умножим с EF от 1,3, тъй като това е голяма операция, и с AF от 1,2, когато сме приковани за легло, получаваме GEG от 1852,5 Kcal/24 часа. На практика се осигуряват 1800 ккал на ден, без да се страхуват, че ще се провалят, тъй като уравнението на Харис-Бенедикт има тенденция да надценява GEB на пациентите. Базалните нужди от протеин на здрав възрастен варират между 0,8 и 1 g/kg телесно тегло на ден. В случая на Антонио, поради лекото и умерено протеиново недохранване, което той представи, и неговия ларингеален карцином, беше удобно да се увеличи приема на протеин, така че бяха приложени 1,5 g/kg/ден протеин
ПОДКРЕПА ЗА ХРАНЕНЕ СЛЕД ХИРУРГИЯ
Повечето от пациентите, които, подобно на Антонио, са претърпели ларингектомия, обикновено се качват в стационара за хоспитализация с назогастрална сонда, поставена в хирургичния акт, започвайки да се хранят през нея, поддържайки адекватна хранителна подкрепа през следоперативния период.
Предполага се, че тази техника помага за заздравяване на хирургични рани, тъй като преминаването на храна през конците би забавило тяхното зарастване. Това са едно от усложненията, които най-често се появяват след тези интервенции.
Също така бихме избегнали бронхоаспирации, тъй като тези пациенти могат да се задавят в първите дни, в които започва приема през устата, поради опита за поглъщане или поради ниското състояние на съзнание поради количеството успокоителни, които могат да се прилагат.
По този начин Антонио може да има адекватен хранителен прием, докато възстановяването му позволи да започне прием през устата.
В конкретния случай на Антонио най-накрая избрахме да запазим назогастралната сонда (NGS).
СТЪПКИ, НЕОБХОДИМИ ЗА ПОСТИГАНЕ НА НОРМАЛЕН ОРМАЛЕН ПРИЕМ ПО ВРЕМЕ НА ПРИЕМАНЕ
Когато Антонио се качи на пода, той ще дойде с назогастрална сонда (NGS), поставена от операционната зала, но ще бъде в абсолют до 24 часа след интервенцията. След този период и след проверка на наличието на правилна чревна перисталтика, захранването с назогастрална сонда (NGS) започва с непрекъсната инфузия с инфузионна помпа за 24 часа.
През следващите 2-3 дни вливаният ритъм се увеличава според това, което може да понася, като се оценява наличието на гадене или повръщане, диария, раздуване на корема и др., Докато достигнат хранителните нужди, предвидени за нашия пациент: 1800 ml от разтвора до ден днешен.
Дни по-късно се опитва временно затваряне на трахеостома, което доказва разрешаването на отока и други локални постхирургични изменения. За практически цели това означаваше възможността за започване на перорален прием. От този момент нататък Антонио можеше да затвори трахеостомната тръба, когато пожелаеше да говори, като през цялото време трябваше да остане пропусклив; по този начин се осигурява свободен дихателен път, особено по време на перорален прием. Ще започне със съзнателното поглъщане на слюнка и ако не възникнат проблеми, можете да започнете мека пастообразна диета като пюрета, флан, кисело мляко и др., Като избягвате течности и такива с много твърда консистенция. Можете да пиете вода, но винаги смесена с сгъстители много бавно.
След това ще се извърши оралният прием и разнообразието (омлет, сирена, пуйка и др.), Докато приемът на калории чрез назогастрална сонда (NGS) е намален. Ако толерирате всички тези храни, храненето с назогастрална сонда (NGS) може да бъде спряно.
Окончателното затваряне на трахеостома се извършва в променлив период и силно обусловено от личните характеристики на всеки пациент, които могат да варират от 20 дни до 2 месеца след операцията. Ако толерирате непрекъсната тампонада на трахеостома без проблеми в продължение на поне 24 часа и при условие, че няма да получавате лъчетерапия по-късно, тя ще бъде затворена.
ДИЕТА СЛЕД РАЗРЕЖДАНЕ ОТ БОЛНИЦАТА
Както вече споменахме, редовните алкохолни пациенти приемат по-малко количество протеин от препоръчаното ежедневно, въглехидрати, мазнини, витамини А, С, В (особено тиамин) и минерали като калций и желязо.
Следователно, нашият пациент трябва да има пълноценна, разнообразна диета, подобна на тази, препоръчвана за хора без алкохол, за да се предотвратят синдроми на дефицит. Необходимо е обаче да се подчертае предпочитанието за поглъщане на протеини от растителен и рибен произход. При намаляване на приема на мазнини от животински произход и увеличаване на тези от растителен произход, главно зехтин, увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци като важен източник на витамини и фибри, поддържане на алкохолна абстиненция и разбира се да не се пуши.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Тези препоръки се основават на заключенията от няколко проучвания, при които връзката на рака на устната кухина, фаринкса, ларинкса и хранопровода с диети, богати на протеини и мазнини от животински произход, бедни на фибри и плодове и където пушенето и алкохолът често са присъствали. Тъй като нямаме тежко чернодробно заболяване, няма да вземем предвид необходимите предпазни мерки в тези случаи, освен да настояваме за поддържане на въздържание от алкохол и тютюн.