затрудняване

Болестите, които засягат мускулите, нервите и тъканите, изграждащи тазовото дъно, могат да причинят тазова болка, чиито причини не винаги се определят и без подходящо управление тя става хронична и много трудна за лечение. The Д-р Ернесто Делгадо Сидранес, невроанестезиолог, специализиран в лечение на хронична тазова болка и координатор на отделението за болка в тазовото дъно в болница La Milagrosa (Мадрид), обяснява от какво се състоят тези патологии, като напр. синдром на захващане на пудендален нерв, как се диагностицират и кои са най-показаните терапии в зависимост от характеристиките на пациента.

Според ADOPEC (Асоциация за хронична тазова болка) много пациенти се оказват в отчаяно положение след години, без да намерят решение и без да знаят, че проблемът им, добавя д-р Делгадо, трябва да бъде оценен в отдел за болка от интердисциплинарен екип, съставен от експерти, тъй като ранната диагностика е от ключово значение за избягване на необратими увреждания на нервите и мускулите.

През последните години значително се увеличи броят на диагностицираните случаи на заклещване или невралгия на тазовите нерви, които причиняват хронична тазова болка. Бихте ли обяснили от какво се състои?

Хроничната тазова болка е многофакторна същност, при която има засилено възприемане на различните стимули, които се произвеждат на нивото на тазовото дъно, един вид усилване на тези видове усещания. Когато говорим за болка в тазовото дъно, е необходимо да се определи дали тя е възпалителна, дали е ноцицептивна, дали е невропатична, дали е смесена болка или има и емоционален компонент, свързан с всичко, което е претърпяло, към перипетиите, с които пациентът е трябвало да се сблъска, откакто е диагностициран, докато бъде лекуван или докато получи окончателното решение.

Какви са възможните причини или рискови фактори за развитие на хронична тазова болка?

Ако анализираме хроничната тазова болка, тя зависи много от лумбалните и лумбосакралните корени и основните й причини са свързани със структурите, които са част от тазовото дъно, така че тя може да има миофасциален произход, но също така да бъде свързана с различните сектори които съставляват тазовото дъно: срамната симфиза, пикочния мехур, уретрата, вагината, матката, ректума, ендопелвисните фасции, кръстната кост, опашната кост, вулвата, диафрагмата, напречните мускули, косите. . И затова е толкова сложна неговата диагностика и лечение.

В идеалния случай пациентът с тазова болка трябва да бъде оценен поне от гинеколог, уролог, физиотерапевт и анестезиолог.

Това е многофакторен проблем и може да се случи на всеки. Понякога можете да откриете, че синдромът на тазовата болка е вторичен за хирургическа интервенция, но друг път се появява при човек, който е започнал да спортува или който например е карал колело за първи път и внезапно развива миофасциален синдром поради биомеханично претоварване на нивото на определена мускулатура. Случаи се случват дори при хора, които правят секс за първи път, или при жени, които имат епизиотомия по време на раждане; тоест причината може да бъде най-разнообразна и разнообразна.

Какви диагностични тестове се извършват за диагностициране на този вид патология?

Както при всеки тип болка, първото нещо, което трябва да направите, е да вземете правилна анамнеза, медицинска история на пациента. Трябва да говорите с него или нея и да разберете при какви обстоятелства болката е започнала, да проверите дали тя може да се отдаде на някаква причина и дали това зависи повече от биомеханичен, структурен, химичен или електрически фактор, защото именно там цялата стратегия ще се съсредоточи по-късно.

Хроничната тазова болка е многофакторен проблем, който може да се случи на всеки.

Необходимо е да се направи пълен физически преглед на пациента и да се видят, равнина по равнина, кои са засегнатите корени. Това трябва да бъде допълнено с тестове, които трябва да се изучават в интердисциплинарен екип, съставен от няколко специалисти с опит в различните аспекти, обхванати от патологията и които поддържат адекватна комуникация между тях.

Съществуват алтернативни терапии на хирургията за лечение на фиброза, като хиалуронидаза или богата на тромбоцити плазма, но те не работят при всички пациенти

В идеалния случай, когато пациентът пристигне, те могат да бъдат оценени поне от гинеколог, уролог, физиотерапевт и анестезиолог и този екип определя какви изследвания трябва да се направят: рентгенова снимка, усъвършенстван ултразвук, електромиограма, ЯМР на тазовото дъно, ЯМР с контраст, КТ, операция за лапароскопска ориентация в случай на ендометриоза ... Всеки тест трябва да бъде стратифициран и персонализиран.

Въпреки това, няма тест за образна диагностика, на който да можем да се доверим сто процента за определяне на последващо поведение, въпреки че, очевидно, колкото по-силни тестове имаме, толкова повече възможности има за усъвършенстване на диагнозата и определяне на степента на намеса. на този пациент. Това, което не може да бъде, е, че пациентът пристига с хирургически критерии, без да е преминал различни диагностични тестове.

Означава ли тогава, че няма нито един тест, който да е особено по-ефективен за тази диагноза от други, но това да зависи от всеки отделен случай?

Точно. Когато говорим за тазовото дъно, говорим за патологии като сложни регионални синдроми на болка, при пациенти с неразрешима невропатична болка; Те са сложни случаи, които изискват диагностиката и лечението им да не се извършват от един специалист. Това е сложна и многопричинна патология, в която се намират много органи и системи и всеки тест предоставя информация. Интердисциплинарният екип се събира и решава дали да изпрати друг тест, за да може да се постигне най-добрата резолюция, и въпреки това понякога е трудно за специалистите да определят вида на лечението, за което ще изберем.

Стратегии за лечение на хронична тазова болка

Когато пациентът страда от хронична тазова болка, независимо дали е централизирана или периферна, в продължение на години, какви палиативни лечения могат да се прилагат в отделение за болка?

Съществуват поредица от нови нововъзникващи технологии за лечение на болката: лазер, радиочестота, магнетизъм ... Не става въпрос да се опитваме да докажем, а по-скоро да обмислим кое може да бъде най-доброто решение във всеки отделен случай, защото ако имате фиброза, можете да оперирате, но рискувайки тя да се появи отново или да се направи нещо за подобряването й, като поставяне на хиалуронидаза, плазма, богата на тромбоцити, стволови клетки ... Те са алтернативни терапии на традиционното лечение, което би било тяхното хирургично отстраняване; тоест те се използват, за да се опитат да решат проблема по този начин, тъй като при някои пациенти работят, а при други не.

Болката също има емоционален компонент и може да се промени на всеки етап от живота

Въпреки това, когато разглеждаме гореспоменатите лечения или други, ние вземаме предвид, че дори те да не елиминират фиброзата, те биха могли например да подобрят еластичността на фиброзните ленти и следователно да намалят процент на болка, която може да достигне намаление с 30 или 40%.

Имаме и мозъчни невромодулационни звена и през последните години правим дълбока мозъчна стимулация за лечение на фибромиалгия, модулирайки мозъчната пластичност, действайки на нивото на кората и таламуса. Но те са елементи, които се разследват и са запазени за случаите, в които вече сме приложили други лечения, без да получим отговор.

Тази терапия обхваща две области: хронична болка и депресия, които тези пациенти обикновено изпитват, и резултатите са добри, но пациентът трябва да премине през различни етапи на лечение и има стъпки за болка и аналгетични асансьори и ако отчаян пациент не можем си позволяваме да правим една стъпка в даден момент, но ще трябва да се качим с асансьора и да преминем към по-високо ниво на интервенционизъм.

И в този момент невростимулатори те ще играят основна роля, защото има по-голяма сигурност при поставянето им, по-добро програмиране и по-добри резултати.

Какво представлява лечението с невростимулация и в кои случаи е показано използването на невростимулатор при тези пациенти с хронична болка?

Невростимулацията на нервната система не е нещо ново, тя се използва отдавна и резултатите са променливи с развитието на технологията, но през последните години невростимулаторите се подобриха много и тяхната ефективност е доказана на сто процента. Невростимулаторът е устройство, което се поставя в различни корени с цел модифициране на информацията за свръхвъзбудимост - откъдето произтича проблемът - и че когато пътува през гръбначния мозък - което е последната зона за улавяне на мозъка, където всички болки - пристига информация, която е различна.

Важното е да се има предвид, че всеки пациент интерпретира тази невростимулация и невромодулация по различен начин и че въпросът не е дали невростимулаторът работи или не, а по-скоро какъв ще бъде отговорът, който пациентът ще има на невростимулация. болката също има емоционален компонент и може да се промени на всеки етап от живота.

Има скала на болката - визуална аналогова скала (VAS) - но имам пациенти, чиято болка не влияе на качеството им на живот със степен 7 или 8 по тази скала, както и други, които имат степен три, така че също зависи от прага на болката на всеки човек. Лечението на болката е човешко право и ако степента на засягане намали качеството на живота ви и вече сте преминали през всички терапевтични стъпки и различните лечения не са били ефективни, ние завършваме с невростимулация.

За да се определи къде е затворен пудендалният нерв, трябва да се извърши диагностичен блок с образен тест.

Това беше старият подход, невростимулацията се разглеждаше като последната стъпка, но през последните четири или пет години анестезиолозите, невроанестезиолозите, невроинтервенционалистите са много доволни от резултатите на невростимулаторите и сегашните критерии е да се поставят много по-рано. Сега невростимулаторите издържат все по-дълго и са презареждащи се и може да има случаи, в които дори без операция да предписваме лечение с невростимулатор.

Използването на невростимулатор има ли странични ефекти?

Да, и всъщност пациентът трябва да подпише информирано съгласие. Всеки електрод, който е поставен на гръбначно ниво, може да причини увреждане като хематом, инфекция ... Може да се случи мястото на пункцията да боли, да се зарази, да се направи серома, да генерира хематом на нивото на епидуралната пространство ...

Физиотерапията и лечението на тазовото дъно представляват 50% - и в някои случаи 80-90% - от лечението на хронична тазова болка

Но след като устройството е на мястото си и нито едно от тези усложнения не е настъпило или те вече са решени, най-лошото, което може да се случи, е, че не работи, че стимулът, който трябва да произведе, не служи на този пациент или спира да работи ефективен в дългосрочен план, или фиброзен, или електродът се счупи ... но вече няма да причинява никакви щети.

Захващане на пудендален нерв

Захващането на пудендалния нерв е една от причините за хронична тазова болка, която се лекува в болни единици. Какво би било подходящото лечение за тази специфична патология?

Ако е диагностицирано захващане на пудендален нерв, тъй като симптомите на пациента, физикалното изследване, електромиографските тестове и мнението на всички специалисти съвпадат, това захващане трябва да бъде премахнато, а това означава да се определи къде е хванато, защото има различни части на нервна пътека, където е могло да се случи заклещването и всеки от тях изисква специфично терапевтично поведение.

За това е необходимо да се инфилтрира локален анестетик с противовъзпалително средство в зоната на подозрение, защото ако пациентът почувства облекчение, това ще ми даде тази информация в реално време и ако не, трябва да продължа да изследвам специфична област. Това запушване трябва да бъде придружено от образен тест, за да се знае по всяко време къде е върхът на иглата и това се прави чрез рентгенография, или чрез магнитен резонанс, или под КТ контрол, или под ултразвуков контрол.

При заболявания на тазовото дъно ранната диагноза е ключова, за да се избегнат необратими увреждания на нервите и мускулите

Тази информация ще бъде основният елемент за определяне на лечението, било то радиочестота, приложението на друго вещество, което облекчава болката за по-дълго време, например, ако първо ще сложа ботокс на моя пациент, така че нервът да бъде декомпресирайте, ако кажа на физиотерапевта да работи върху определени мускули ...

В тези случаи ранната диагноза отново е от ключово значение, тъй като ако задържането продължи един месец, то може да бъде напълно обратимо. Колкото по-бързо се въздейства върху патологията, толкова по-малка степен на екстремно неврологично засягане ще страда нервът. Но с течение на времето нервът ще се денервира и може да достигне хроничен и често необратим етап, в който са необходими по-инвазивни лечения.

Той казва, че ако нервът е бил хванат за дълго време, увреждането е необратимо. В такъв случай, ако нервът се освободи, продължава ли пациентът да изпитва болка?

В случая на тазовото дъно, ако пациентът няма проблем с задържане на мускулите или миофасциална или фиброза, а по-скоро денервационен проблем, нервът трябва да бъде специално лекуван. Но трябва да помните, че този нерв завършва на мускул; С други думи, това е нервно-мускулна система и въпреки че задържането е това, което обуславя нервното увреждане, това нервно увреждане, тъй като е нервно-мускулно, в крайна сметка ще атрофира и ще причини увреждане на мускулното ниво и затова не можем да го лекуваме поотделно или.

Болката в нервите трябва да се лекува от една страна, а миофасциалното засягане винаги трябва да продължи да се лекува, и това стана ясно още при първата консултация. Физиотерапията и рехабилитационното лечение на тазовото дъно е задължителен въпрос за лечението на синдрома на болката в тазовото дъно, независимо дали пациентът има интерстициален цистит, вагинизъм, миофасциална болка, ректит, простатит ... Физиотерапевтичното лечение е ключово и аз би казал, че значението му е 50% в цялото лечение, а дори в някои случаи 80-90% от него.

В кои случаи е показана хирургична интервенция за решаване на синдрома на захващане на пудендалния нерв? Защо са толкова малко известни истории за успех, използващи тази техника?

Трябва да изхождаме от факта, че хирургията на тазовото дъно е много сложна и този вид интервенция винаги се извършва от общ хирург, проктолог, гинеколог, урогинеколог; т.е. човек, който познава перфектно структурната част, нервната част и биомеханичната част на тазовото дъно и който като хирург счита, че структурно имат хирургически елемент за декомпресия, освобождаване, елиминиране на фиброза, което позволява получаване на решение за този пациент.

Необходимо е да се определи дали това е диагностична или диагностично-терапевтична хирургия, решителна, тъй като хирургът може да бъде помолен да я отвори, за да получи диагностична информация за себе си и за клиницистите, които следят този случай. Ако в момента отворите операцията, освен че е диагностична, тя е решаваща, страхотна.

Другият случай е този, при който пациентът е диагностициран (с фиброза, заклещване ...) и хирургът е длъжен да реши проблема. В този случай се случва същото, както когато имате келоид или определен вид фиброза и хирургът може да го направи много добре и въпреки това има рецидив, тъй като има елемент на заздравяване след хирургичния етап в че тялото ще реагира по различен начин във всеки отделен случай.

Понякога отстранявате фиброза от пациент и той отново няма фиброза, не се образува келоид и заклещването е елиминирано, но никой не може да гарантира как ще се развие. Сега те работят по различни техники, за да се опитат да избегнат повторната поява на фиброза, като вида на шева, но реакцията на пациента е много разнообразна.

Публикувайте болестите на тазовото дъно

Какви мерки трябва да бъдат приети, за да се даде по-голяма видимост на тези заболявания и най-вече, така че когато човек изпитва синдром на болка в тазовото дъно, да знае къде да отиде, за да бъде диагностициран и лекуван по подходящ начин?

От съществено значение е да разпространяваме информация за тези патологии с всички средства, с които разполагаме. Медицински конгреси, занимаващи се с болки в тазовото дъно, са много чести по целия свят и са полезни, но на тях обикновено присъстват само професионалисти и затова сега планираме конгрес, който ще се проведе в края на годината в Мадрид и които ще бъдат смесени: пациенти и специалисти и в които искаме да има кръгла маса, на която пациентите да представят конкретния си случай.

Работата на ADOPEC, Асоциацията за хронична тазова болка, организация с нестопанска цел, създадена от засегнатите от този здравословен проблем, също е много важна за оповестяване на всички аспекти, свързани с тези заболявания, и за подпомагане на пациентите пациенти, които често се чувстват изгубени и не знайте при кой специалист да отидете.

Ранната диагноза е от ключово значение за избягване на необратими увреждания на нервите и мускулите, а испанските отделения за болка вършат отлична работа, но не може да стане така, че когато пациентът пристигне в нашите звена, те вече са имали тази болка от три или четири години. За да се избегне това, асоциациите на пациентите и всички интердисциплинарни единици за болка трябва да бъдат видими и че хората знаят, че има ефективни звена в различни части на Испания. Лечението на болката трябва да отговаря на каноните и протоколите, продиктувани от Испанското общество за болка (SED), които се основават на научни доказателства. И терапиите за тазовото дъно също трябва да се придържат към тях.