Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Progresos de Obstetricia y Ginecología е официалната публикация на Испанското дружество по гинекология и акушерство. Публикуват се три вида произведения, групови рецензии, оригинални статии и клинични случаи, в допълнение към редакционни материали. Според съдържанието на статиите той включва четири раздела: Репродукция и ендокринология, Перинатология, Онкология и Обща гинекология. Изборът на статиите се извършва от Изпълнителния комитет, след доклад на двама експерти от всяка от гореспоменатите групи. Произведенията, публикувани в списанието Progresos de Obstetricia y Ginecología, са разгледани в EMBASE/Excerpta Médica, испански медицински индекс, Bibliomed Embase Alert, World Translation Index.
Индексирано в:
Следвай ни в:
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Въведение
- Обобщение
- Ключови думи
- Резюме
- Ключови думи
- Въведение
- Клиничен случай
- Дискусия
- Библиография
Hyperemesis gravidarum се определя като най-тежката форма на повръщане по време на бременност. Още през 18 век той е описан в медицинската литература като причина за майчината смърт от глад, резултат, който не е необичаен до 20 век. Понастоящем майчината смърт е изключителна.
Hyperemesis gravidarum се разглежда като най-сериозната форма на повръщане по време на бременност. Той е описан в медицинската литература през 18 век като причина за майчината смърт поради глад, не рядко събитие до 20 век. В днешно време майчината смърт е необичайна.
Представяме клиничния случай на пациент, който след изключване на всички възможни акушерски и медицински причини за непринудимо повръщане и въпреки медикаментозното лечение еволюира неблагоприятно, с тежка загуба на тегло, и развива синдром на Корсаков (коагнитивен дефицит тиамин и се характеризира със скорошна памет увреждане).
24-годишен американец от Испания, без лична история на интерес, с 11-седмична аменорея, който дойде в нашата служба за повръщане и епигастрална болка от 1 месец еволюция, с непоносимост към течности и без отговор на амбулаторно лечение с доксиламин.
След постъпване в болница започнаха интравенозна серумна терапия и антиеметици по различно време и режими (метоклопрамид, хлорпромазин, сулпирид, ондансетрон и др.), Както и стомашна защита с ранитидин и седация с диазепам.
На 15 дни, след клинично подобрение, беше решено да го освободят и да се посочи перорално антиеметично лечение и диета.
Пациентът е приет повторно след 7 дни поради повторна поява на симптоми и загуба на 3 кг тегло.
Бяха проведени следните допълнителни тестове.
Анализът отчита: хемограма: хемоглобин 15 g/dl (12-14), хематокрит 45,5% и хемоконцентрация, вторична след дехидратация, и след серумна терапия: хемоглобин 11,5 g/dl и хематокрит 35,5%; биохимия: хипонатриемия, хипохлоремия, хипокалиемия, метаболитна алкалоза; чернодробни ензими: нормални при първото приемане и при второто приемане, повишаване на GPT до 526 U/l (10-42), GOT 540 U/l (10-45) и алфаамилаза 303 U/l (10-120), хипертиреоидизъм, вторичен за недохранване (свободен TSH 4 2,22 Ng/dl, свободен T 3 8,3 pg/ml [2,32-4,2], отрицателни антитиреоидни антитела) и нормален серумен хорион гонадотропин (HCG) хормон. Фигура 1 показва вариациите на основните аналитични параметри по време на приема на пациента.
Вариации в основните аналитични параметри по време на прием.
Акушерски ултразвук разкри: единичен, жив плод, съответстващ на аменорея, без наличие на признаци на фетални малформации; нормоинсертирана плацента с нормална ехоструктура и нормална амниотична течност.
Предвид лошото развитие на пациента и прогресивната загуба на тегло въпреки интравенозното лечение, беше поискана консултация с различни служби в търсене на други етиологии, които не са свързани с бременността (възможните акушерски причини за тежка и персистираща хиперемеза бяха изключени от серумен хорионгонадотропин определяне и ултразвук: трофобластна болест, многоплодна бременност).
Коремната ехография и ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт не показват патологични находки.
Лечението с пропилтиурацил започна поради наличието на симптоматична синусова тахикардия, вторична за хипертиреоидизъм поради недохранване.
Диагностицирано е вероятно нарушение на адаптацията, тъй като пациентът е изолиран от социалната и семейната си среда (Южна Америка). След развитие на клиничната картина, пациентът представи временна дезориентация, признаци на когнитивно увреждане, нарушена способност за учене и трудности при запомнянето на временна последователност от събития, за което психиатричната служба диагностицира синдрома на Корсаков и е установено лечение с тиамин. Неврологичният преглед и ЯМР на мозъка бяха нормални.
Въпреки всички диетични и фармакологични мерки, прогресивната загуба на тегло продължава. Когато той достигна 36,5 кг (височина 175 см; индекс на телесна маса [ИТМ] = 12,6), беше решено да се започне лечение с парентерално хранене. Клинично подобрение не е постигнато и загубата на тегло продължава, достигайки минимум 33 kg (BMI = 11,4), по това време започва ентерално хранене с назогастрална сонда № 8. Те могат да наблюдават вариациите в теглото, които пациентът е изпитвал по време на нейното допускане. С тази мярка беше постигнато прогресивно наддаване на тегло; ентералното хранене беше отменено, когато пациентът достигна ИТМ от 13,8. Поддържа се постепенно възстановяване на теглото и по време на изписването то достига увеличение от 10 кг (ИТМ = 14,8).
Вариации в теглото, изпитвано от пациента по време на прием. PN: парентерално хранене; NSG: назогастрална сонда.
На 24-та седмица на аменореята пациентът спря да посещава контрола на бременността поради промяна в здравния център за насочване.
Гаденето и повръщането по време на бременност са често срещани симптоми, които засягат 70-80% от бременните жени. В 70% от случаите симптомите се появяват между четвъртата и седмата седмица след последния период, въпреки че в 7% те започват преди първото отсъствие на менструация. При всички пациенти това състояние започва преди 9 седмици на аменорея 1. Това състояние е по-често между 6 сутринта и обяд, поради което се нарича още "сутрешно гадене", но при повечето пациенти то продължава 24 часа. .
При 30% от пациентите гаденето и повръщането на бременността отшумяват през 10-та гестационна седмица, 30%, около 12-та седмица и при други 30%, през 16-та седмица, и само 1% от тези бременни жени продължават с клиниката след 20-та седмица.
Hyperemesis gravidarum е най-тежкият край на спектъра за гадене и повръщане на бременността. В научната литература честотата му се оценява между 0,3 и 2% от бременните жени 3. Няма консенсусно определение за хиперемезиса, така че това е диагноза на изключване, основаваща се на достатъчно тежко повръщане, което да причини загуба на тегло (над 5%), дехидратация, гладна ацидоза, алкалоза при загуба на солна киселина с повръщане и хипокалиемия. При някои жени може да се появи хепаторенална дисфункция и мозъчно увреждане поради дефицит на тиамин (синдром на Корсаков, енцефалопатия на Вернике).
Hyperemesis gravidarum е най-честата причина за хоспитализация през първия триместър на бременността. .
Честотата на тази храносмилателна патология е по-висока при: нулипарност (коефициент на шанс [ИЛИ = 1,6), затлъстяване (ИЛИ = 1,5), побратимяване (ИЛИ = 1,5), юноши, черна раса, ниско социокултурно ниво, трофобластична болест, фетални малформации ( триплоидия, свързана с частична бенка) и анамнеза за hyperemesis gravidarum при предишни бременности 5 .
Етиологията на hyperemesis gravidarum е неизвестна. В момента се смята за вероятно многофакторен. Той е свързан с:
-
-
Високи серумни концентрации на HCG, както се случва при близначна бременност или при трофобластично заболяване, или внезапното му повишаване в майчината кръв. Тази теория се основава на съвпадението на появата на гадене и повръщане с повишаване на серумния HCG.
По-високи нива на естроген са показани при жени с хиперемезис 7. Schiff et al 7 съобщават, че бременните жени с тежко заболяване имат 1,5 пъти по-голяма вероятност да имат женски плод, което подкрепя ролята на естрогените в неговата патофизиология.
През първите гестационни седмици се откриват повишаване на свободния тироксин и намаляване на TSH, но множество проучвания показват, че тези промени се дължат на активността на HCG, а не на основната промяна на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза 8 .
Hyperemesis gravidarum се свързва с кортикостероидна хипофункция. Това ще се случи през първите 4 месеца, тъй като от петия месец надбъбречните жлези на плода ще осигурят недостатъчния принос на майката. Но няма доказателства, че кортикалният хормон на надбъбречните жлези е понижен.
Прогестеронът е свързан с етиопатологията на субекта поради неговата роля за намаляване на стомашната, хранопровода и чревната подвижност; в допълнение към предизвикване на отпускане на долния езофагеален сфинктер.
Някои проучвания включват и пролактин, соматотропин и андрогени.
Неврологични фактори: доказана е по-голяма лабилност на вегетативната нервна система със забавяне на изпразването на стомаха. Предполага се също така връзка между гадене и повръщане със серотонин и са наблюдавани добри резултати, когато хиперемезата се лекува с антагонисти на серотониновите рецептори.
Психологически фактори: повдигнатите хипотези са разделени в 3 категории:
-
1.
Психоанализата разглежда хиперемезисът като феномен на конверсия или соматизация. Те го свързват с нежелана бременност и истерични или незрели личности.
Неспособност на бременната жена да реагира на стреса от бременността 9 .
Висока чувствителност към определени стимули, които водят до повръщане.
Алергични или имунологични фактори: това би била реакция на майката към веществата на ембриона или поради генетични разлики между плода и трофобласта по отношение на имунната система на майката.
Описана е повишена честота на антитела срещу Helicobacter pylori при пациенти с hyperemesis gravidarum. Тези данни могат да се използват като скринингов метод при пациенти с риск от хиперемезис гравидарум. Frigo et al 10 показват, че 90,5% от пациентите с хиперемеза са положителни за H. pylori, докато при нормални бременни жените честотата не надвишава 46,5%. Други проучвания показват, че премахването на H. pylori подобрява симптомите на hyperemesis gravidarum. Най-честите ендоскопски находки са пангастрит и гастроезофагеален рефлукс.
Клиничната проява на това образувание е наличието на гадене и повръщане, предимно сутрин, но в тежки случаи те продължават през целия ден, причинявайки загуба на тегло над 5% и дехидратация. Пациентите често съобщават, че повръщането се предизвиква от някои миризми, гледки или прием на храна. Наличието на хиперсаливация и промени в апетита и вкуса, зловонен дъх, епигастралгия и, понякога, хематемеза поради ерозия на гастроезофагеалната лигавица са чести. Когато състоянието продължи без лечение или без отговор на него, ще се появят симптомите, свързани с дехидратацията, като бледост и сухота на лигавиците (устни с ерозии, сух и напукан език, зачервени венци с язви и фаринкс с петехии), лошо тургор на кожата (знак на гънките), ортостатична хипотония, тахикардия и олигурия.
Възможни усложнения на тежката хиперемезис гравидарум са: синдром на Mallory-Weiss (хематемеза, свързана с ерозии на хранопровода или улцерации вследствие на постоянното повръщане), синдром на Менделсън (аспирационна пневмония), синдром на Бохерхаве (руптура на хранопровода вследствие на насилствено повръщане), пневмоторакс, остра бъбречна недостатъчност преренална причина, централна понтова миелолиза и вазоспазъм на мозъчните артерии.
Известни са поне 2 витаминни дефицита, свързани с тежка хиперемеза: витамин К, неговият дефицит ще доведе до нарушения на кървенето (хеморагичен гингивит, хематемеза, мелена, лилави и кожни петехиални петна), както и субконюнктивални и ретинални кръвоизливи, които изискват стесняване на офталмологичния контрол . Неврологичните разстройства могат да се появят поради дефицит на тиамин или витамин В 1 (както в нашия клиничен случай), което поражда синдром на Wernicke-Korsakoff. Синдромът на Корсаков е хроничната амнезична фаза, характеризираща се с пълна неспособност за усвояване на нови материали и влошаване на скорошната памет с относително запазена отдалечена памет 11. Синдромът на Вернике е остро неврологично състояние, характеризиращо се с офталмоплегия, атаксия и объркани промени. И двата синдрома се дължат на тиамина, действащ като кофактор за ензима алфакетоглутарат дехидрогеназа 12; неговият дефицит намалява церебралната консумация на глюкоза, което води до митохондриално увреждане и намалява производството на енергия. Прилагането на глюкозни серуми, както се случва при алкохолици, засилва дефицита на тиамин, предизвиквайки неврологични симптоми.
В научната литература е описана връзката на хиперемезата с плодовете с ниско тегло при раждане. Описани са нараствания на вродените малформации на централната нервна система и скелета, въпреки че причинно-следствената връзка изглежда не е установена. Предполага се, че кетонните тела могат да имат неблагоприятни ефекти върху невроразвитието на плода 13 .
Диагнозата е фундаментално клинична и нейното идентифициране е лесно, когато симптомите са типични. То трябва да се разграничава от повръщането, типично за бременността, при което пациентът продължава да наддава и не се дехидратира. При тежки случаи или случаи без отговор на интравенозно антиеметично лечение е необходимо да се извърши диференциална диагноза с нозологичните единици, изброени в таблица 1.
Нозологични единици в диференциалната диагностика