ВЪВЕДЕНИЕ
Известен също като идиопатична жълтеница на бременността, хепатоза на бременността или есенциален сърбеж, представлява редица клинични състояния, които преминават от повече или по-малко интензивен сърбеж до появата на тежка жълтеница. Интрахепаталната холестаза на бременността обикновено се проявява през третия триместър на бременността, въпреки че може да се появи и по-рано.
Това е автозомно доминиращо наследствено заболяване, особено често в Скандинавия и Чили, където засяга до 14% от жените. В останалия свят честотата на интрахепаталната холестаза на бременността варира от 1/1000 до 1/10000. По-често е при многоплодна бременност и показва сезонно разпределение, като пикът е през ноември. Обикновено се повтаря, появява се при всички бременности, въпреки че тежестта му може да варира от една бременност до друга. Заболяването е по-често при пациенти с хепатит С (16%) в сравнение с контролите (1%)
Клинични проявления
Основният симптом е появата на сърбеж, първоначално нощен, но нарастващ, докато се появи през целия ден. Сърбежът може да засегне багажника, крайниците или и двете, включително дланите на ръцете и стъпалата. Две седмици след появата на сърбеж, в 50% от случаите се появява умерена жълтеница, която започва внезапно и остава стабилна до края на бременността. Когато се появи жълтеница, сърбежът се влошава и пациентът започва да показва ожулвания на кожата поради надраскване. Както сърбежът, така и жълтеницата намаляват в рамките на два дни след раждането и изчезват след една или две седмици.
Хепатомегалия или спленомегалия не се наблюдава и няма кожни стигмати на хроничен хепатит. Също така няма температура, болки в корема, гадене или повръщане.
Серумният билурубин може да се увеличи до 3 mg/dL, за сметка на конюгираната фракция. Алкалната фосфатаза може да се повиши умерено или значително, въпреки че трябва да се има предвид, че този ензим обикновено се повишава по време на бременност поради плацентарна индукция. Сулфатираните метаболити на прогестерона са повишени в серума и урината, докато конюгираните метаболити са нормални или леко намалени. Това означава, че при интрахепатална холестаза на бременността има основна промяна в редуциращия метаболизъм на прогестерона.
Ако състоянието продължава няколко седмици, това може да доведе до чернодробна дисфункция, което може да доведе до намаляване на реабсорбцията на витамин К и намаляване на образуването на протромбин.
Серумните жлъчни киселини (хенодезоксихолова, колики и дезоксихолична киселина) могат да се увеличат между 10 и 100 пъти над нормалната им стойност, като се отлагат върху кожата и вероятно са причина за сърбеж
ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на интрахепаталната холестаза на бременността е сложна и не е напълно изяснена. Известно е, че болестта има генетичен компонент, но също така влияят хормонални и екологични фактори.
Най-изследваният ген при интрахепатална холестаза по време на бременност е ABCB4 (наричан още MDR3 или мултимедиен резистентност тип 3 ген), ген, който кодира протеин, наречен флопаза, който транспортира фосфатидитилхолин от вътрешната страна към външната страна на хепатоцитната мембрана. . Този ген се среща при деца с фамилен фибриноген интрахепатална холестаза. Фосфатидилхолинът е основният каналикуларен фосфолипид и неговият дефицит води до жлъчни лезии. Днес са известни повече от 10 мутации на гена ABCB4, въпреки че не само този ген участва, но са идентифицирани и други гени, кодиращи протеини, участващи в хепатобилиарния транспорт.
Участието на хормонални фактори в това заболяване изглежда сигурно, като се има предвид, че заболяването обикновено се проявява през третия месец от бременността, по това време производството на естроген е най-високо и изчезва след раждането. Освен това е известно, че прилагането на естрогени-прогестагени като контрацептиви може да възпроизведе симптомите на холестаза. Освен това, естественият прогестерон, предписан преди това в случай на преждевременно раждане, може да доведе до интрахепатална холестаза на бременността
И накрая, сезонните и годишни вариации на интрахепаталната холестаза на бременността, наблюдавани в Чили и Скандинавия, предполагат влияние на факторите на околната среда.
ДИАГНОСТИКА
За диагностициране на интрахепатална холестаза трябва да се има предвид диференциалната диагноза на вирусен хепатит и жлъчни заболявания. Освен това нивата на серумната жлъчна киселина на гладно трябва да бъдат поне 3 пъти по-високи от горната граница; трансаминазите трябва да са между 5 и 10 пъти по-голяма от нормалната им стойност и пациентът трябва да показва клинични симптоми. Последните изследвания показват, че нивата на мед са значително повишени, а нивата на селен значително намалени при пациенти с интрахепатална холестаза.
Хистологично не се наблюдават промени в перипорталните зони или в хепатоцелуларната архитектура. В центролобуларните области обаче се наблюдават разширени жлъчни каналикули, някои от които съдържат дифузни маси. Ултраструктурно изглежда, че има разрушаване и атрофия на микровилините на каналикулите. Всички тези промени изчезват в края на бременността
Различни автори показват увеличаване на честотата на недоносеността, която причинява относително висок процент на перинатална смъртност. Поради тези причини се препоръчва внимателно проследяване на сърдечната честота на плода и обема на околоплодната течност. Някои автори препоръчват индукция на раждане или цезарово сечение, когато има доказателства, че белодробът на плода е зрял
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на холестаза по време на бременност е симптоматично, състоящо се главно от контролиране на сърбежа. Холестираминът е лекарството по избор с начални дози от 12 до 18 g/ден, дози, които могат да бъдат намалени до 6-9 g/ден след една или 2 седмици лечение.
Описано е, че интравенозното приложение на 800 mg/ден S-аденозил-L-метионин намалява сърбежа. Въпреки това, той се повтаря отново 10 дни след приключване на лечението. Други предварителни наблюдения са показали ефикасността на урсодезоксихолевата киселина
Неотдавнашните разследвания (ноември 2009 г.) откриха няколко рецептора, присъстващи в невроните на нервните окончания на кожата, които участват в патогенезата на сърбежа. Тези рецептори могат да се активират от многобройни вещества (невропептиди, невротрофини, амини, цитокини, протеази и простагландини) и принадлежат към суперсемейство, наречено TRP (семейство на преходни потенциални катионни канали). Два рецептора подтипа участват в развитието на сърбеж: TPRM8 Преходен рецептор потенциален катионен канал подсемейство Меластатин член 8 рецептори, наричани още студени и ментолови рецептори (Студен и ментолов рецептор 1 - CMR1-) и TRPV рецептори (TRP ванилоиди). които са известни 6 членове. TRPV 1–4 рецепторите се активират от температурата и са чувствителни към различни химикали, много от които предизвикват сърбеж или сърбеж. Въпреки че TRPV1 е може би най-изучаваният, TRPV3 е този, който е най-ангажиран в развитието на сърбеж