Въведение
Честотата на исхемичния колит (ИС) се е увеличила от 6 случая/100 000 човеко-години през 1976-80 г. до 22,9/100 000 през 2005-09. Медицински и хирургични екипи за остра гастроентерология ще посещават малко пациенти с ИК всеки месец. Разпространението се увеличава с възрастта и съпътстващите заболявания, което може да доведе до увеличаване на честотата му с напредване на възрастта на населението. Малка част от пациентите ще имат по-хронична форма на исхемичен колит.
► Какво е исхемичен колит и каква е неговата етиология?
IC и мезентериалната исхемия са различни, но често се бъркат.
Разлики между мезентериален колит и исхемичен колит
Характеристики
Мезентериален колит (исхемична черва)
Исхемичен колит
Начало на симптомите
Загуба на кръвоснабдяване
Напълно засегнат сегмент
Симптоми на презентация
Коремна болка, несъразмерна с клиничните находки.
Умерена болка в корема и болезненост над засегнатия сегмент. Кървава диария.
Обикновено консервативни, но някои случаи изискват операция.
IC се появява, когато има преходен остър компрометиране на кръвния поток, по-нисък от необходимия за метаболитните нужди на дебелото черво. Това води до язва на лигавицата, възпаление и кървене. Продължителността и тежестта на хипоперфузията определя дали увреждането на дебелото черво е предимно исхемично или в резултат на реперфузия.
Фигура 1 Артериално снабдяване на дебелото черво и най-често срещаните места за IC. Дебелото черво получава кръв от горната и долната мезентериална артерия, но има слаби места, или „басейни“, в границите на територията, доставяна от всяка от тези артерии, като сгъването на далака и напречната част на дебелото черво. Тези вододели са по-уязвими от исхемия, когато притока на кръв намалява, тъй като те имат по-малко съдови обезпечения.
IC често е многофакторна по произход и пациентите с обширни съпътстващи заболявания са изложени на особен риск.
⇒ Чести причини за исхемичен колит
♦ Физиологични
• Системни: сърдечна недостатъчност, синдром на системния възпалителен отговор (SIRS), атеросклероза
• Емболия: предсърдно мъждене Тромботични: Съпътстващ злокачествен тумор и хематологични нарушения
♦ Ятрогенен
• Фармакологични: химиотерапия, полови хормони, интерферонова терапия, псевдоефедрин, сърдечни гликозиди, диуретици, статини, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), имуносупресори, вазопресори
• Хирургично: аневризма на коремната аорта
• Ендоскопски: колоноскопия и с подготвителен червата среда за колоноскопия
► Какви са симптомите и признаците на исхемичен колит?
Обикновено острите симптоми са диария, кървене и болки в корема. Като цяло прегледът разкрива лека коремна болка и доброволна защита над засегнатия сегмент на дебелото черво. Наличието на перитонит предполага исхемия на дебелото черво, перфорация или алтернативна диагноза с пълна дебелина. Острата поява на симптомите е разграничителен фактор между IC и възпалителен колит или инфекциозен колит, при които болките в корема обикновено имат по-коварно начало. Симптомите на IC се развиват в рамките на часове и за разлика от инфекциозния или възпалителен колит продължават да се влошават със системна нестабилност.
IC може да доведе до системен възпалителен отговор (SIRS), придружен от тахикардия, хипотония, тахипнея и понякога треска без инфекциозен фокус. Пациентите могат да се окажат в състояние на шок, което, ако не се лекува правилно, води до полиорганна недостатъчност.
Клинично е трудно да се открият разлики между пациенти с възможен инфекциозен, възпалителен или исхемичен колит и дори с диагностични тестове той остава неясен. Общопрактикуващите лекари трябва да бъдат подготвени да разпознават пациентите с влошаващи се симптоми на колит и да ги насочват за становище на специалист.
► Как се диагностицира исхемичен колит?
Спешно разследвайте пациенти с възможна IC. Компютърната томография (КТ) е избраното диагностично изследване. Насоките на Американския колеж по гастроентерология препоръчват извършването на КТ в рамките на първите няколко часа от приемането под наблюдението на опитен клиницист. За да се визуализира лигавицата и да се потвърди диагнозата, се препоръчва колоноскопската оценка да се извърши в рамките на 48 часа.
Обикновените рентгенови снимки или ултразвук на коремната кухина не са полезни за диагностицирането на IC, въпреки че те са изследвания, често използвани на практика при наличие на коремна болка. Информацията, която рентгеновите лъчи могат да дадат за IC, е "пръстовият отпечатък" или удебеляването и притока на кръв в ултразвука и доплера. Същата информация и много повече обаче се предоставя по-подробно с CT, който не зависи от оператора и често е по-лесно достъпен след часове, отколкото ултразвук.
Какво трябва да знаете
• Исхемичният колит се различава от мезентериалната исхемия или „исхемична черва“
• Исхемичният колит обикновено е с остра поява и има висока смъртност
• Пациентите със съмнение за исхемичен колит се нуждаят от спешен прием в гастроентерологично отделение със специализирани хирургични услуги
• Някои пациенти с исхемичен колит могат да бъдат лекувани консервативно
• Компютърната томография е изследване по избор за първоначална диагноза на исхемичен колит, като се използва колоноскопия в рамките на 48 часа за предоставяне на допълнителна прогностична информация и за потвърждаване на диагнозата.
► Лабораторни тестове
При наличие на ректално кървене, направете изследвания за коагулация и
определяне на концентрацията на хемоглобина. Възпалителните маркери като С-реактивен протеин q и броят на неутрофилите вероятно са повишени. Оценете бъбречната функция, тъй като пациентите са изложени на риск от остра бъбречна травма поради възпалителна реакция при IC. Нивата на серумния лактат могат да се увеличат в резултат на дисфункция и хипоперфузия. Ролята на лактата в тази обстановка се играе при проследяването на прогресията по време на реанимацията. Повишеният серумен лактат не показва стомашно-чревна исхемия, а нормалното ниво на лактат не изключва исхемия с пълна дебелина в дебелото черво.
► CT сканиране с контраст
Тази КТ предоставя бърза информация с положителни констатации в до 98% от случаите на ИК. Тези
Те включват удебеляване на стените, отсъстващо или необичайно засилване на стената, разширяване, нагъване на мезентериалната артерия, венозно удебеляване, асцит, пневматоза (газове в чревната стена) и портални венозни газове.
Фигура 2 КТ на корема (в аксиален и коронален изглед) показва повишена плътност на мазнините (признак на възпалителен процес) и удебеляване (стрелки) около сгъването на далака, вторично вследствие на исхемия.
Находките от КТ предполагат диагнозата IC, но може да присъстват независимо от тежестта, ограничавайки прогностичната му стойност. Наличието на такива характеристики (особено
в басейна между горната и долната мезентериална артерия) предполага диагноза на IC, но не може да я разграничи абсолютно от други видове колит. КТ може да осигури други диагнози и усложнения като перфорация, които ще модифицират лечението.
► Ендоскопска оценка
Ранната ендоскопия може да потвърди диагнозата чрез директна визуализация и да предостави прогностична информация за разграничаване на случаите, които могат да бъдат установени, от тези, които изискват спешна резекция.
Негангренозните преходни характеристики на IC, наблюдавани при колоноскопия, включват:
• Петехиални кръвоизливи
• Едематозна и крехка лигавица
• Сегментен еритем
• Разпръснати ерозии
• Надлъжни язви (признак на единична ивица на дебелото черво)
• Ясно дефиниран сегмент на заболяването.
Фигура 3 Ендоскопски находки на възпалена лигавица и признак на единична ивица (единична надлъжна ивица на улцерираното или възпалено дебело черво (стрелка)) в IC сегмента
Наличието на цианоза и псевдополипи предполага трансмурална исхемия. Колоноскопията се препоръчва от повечето проучвания и няма доказателства, че използването й при оценка на IC е несигурно, ако практиката се извършва от опитни клиницисти.
Ретроспективните проучвания на общо 659 случая не съобщават за случаи на перфорация вследствие на колоноскопия.
► Какво лечение е на разположение?
♦ Първоначална реанимация
Няма конкретни насоки за реанимация на пациенти с IC. Прилагат се общи принципи за реанимация, включително:
• Реанимация с интравенозни течности
• Мониторинг на баланса на течностите с катетеризация на пикочния мехур
• Оценка на киселинно-алкалното състояние с вземане на проби от артериален газ
♦ Контрол и мониторинг на гликемията при пациенти с диабет.
Въпреки че няма конкретни доказателства за реанимация с течности при IC, агресивната и бърза реанимация на пациент с SIRS има дълбоки ефекти върху резултатите и съществуват алгоритми за състояния като сепсис и панкреатит.
При някои пациенти подходящи реанимационни мерки стабилизират възпалението на дебелото черво и свързаните с него симптоми, без да е необходима операция. Данните за дела на пациентите, които се очаква да бъдат установени без хирургическа намеса, варират значително и отразяват различията в клиничната практика по отношение на IC и настоящата липса на надеждни насоки.
♦ Хирургическа интервенция
Помислете за хирургическа интервенция, ако има рентгенологични данни за перфорация, генерализиран перитонит или кървене, причиняващи нестабилност или многократно изискване за кръвопреливане. За пациенти без тези характеристики трябва да се вземат решения дали да се оперира, когато консервативното лечение не е ефективно, въз основа на характеристиките на всеки пациент. база.
Факторите, свързани с тежки епизоди, които не могат да бъдат разрешени с консервативно лечение, включват:
• Разпределение на колит от дясната страна
• Мъжки пол
• Липса на ректално кървене
• Бъбречна дисфункция
• Стеноза на дебелото черво
• Перитонит.
Когато една или повече от тези функции съществуват, провеждайте ежедневен преглед от опитен лекар и бъдете нащрек за признаци на развитие на исхемия с пълна дебелина, като влошаване на болка или перитонизъм. За пациенти, чието клинично състояние не се подобрява, помислете за лабораторни тестове, за да проверите за биохимични маркери. В случай на биохимично влошаване, помислете за необходимостта от повторно изобразяване и хирургическа интервенция.
Пациентите, които се нуждаят от хирургическа интервенция при исхемичен колит, имат по-висока смъртност (37-48%) от тези, лекувани консервативно (6,2% в голям систематичен преглед). Оперативната интервенция обикновено включва сегментна резекция и формиране на колостома. При нестабилни пациенти сложната операция може да влоши резултатите.
► Грижи за пациенти с исхемичен колит
♦ Антикоагулация
Препоръчва се профилактична антикоагулация, но терапевтична антикоагулация не е показана. За повечето групи пациенти, които нямат противопоказания, включително тези с исхемичен колит, настоящите насоки на Националния институт за здравни грижи (NICE) препоръчват механична и фармакологична профилактика, за да се избегне венозната тромбоемболия. Насоките NICE препоръчват продължаване на следоперативната профилактика на венозна ромбоемболия "докато мобилността вече не бъде значително ограничена".
♦ Сърдечна емболия
Сърдечни емболии са открити при 43% от пациентите с исхемичен колит в сравнение с 23% от съответните контроли. Тези открития може да са случайни, но трябва да се направят повече проучвания при тези със сърдечни симптоми или признаци.
♦ Хранителна подкрепа
След приемане на съмнения за IC, повечето пациенти ще трябва да гладуват, докато не се вземе решение за операция. В съвременната хирургическа практика има отдалечаване от продължителното гладуване при остри и избирателни ситуации. Посочете диетично ентерално хранене, за да помогнете за възстановяване на нормалната чревна физиология и флора по-рано. Когато има възможност при тежки случаи гладуването да продължи повече от седмица, може да се наложи парентерално хранене.
♦ Антимикробна терапия
Последните препоръки за ИК от Колежа по гастроентерология препоръчват антимикробна терапия, въпреки че има малко доказателства в това отношение.
С помощта на микробиологични насоки се използват специфични агенти, като се вземат предвид местните протоколи и микробната резистентност.
► Какво е дългосрочното лечение на исхемичен колит?
IC има многофакторен произход и обикновено се среща при пациенти с множество съпътстващи заболявания. Трябва да се предложи поддръжка за модификация на начина на живот, за да се предотврати повторение или влошаване на други условия, включително консултации за:
• Намалете приема на алкохол
• Увеличаване на упражненията.
Няма насоки или доказателства, които да предполагат, че антитромбоцитите са полезни при лечението на IC. Това не е атеросклеротично състояние, така че само по себе си не е причина да започнете антитромбоцитна терапия.
► Лекарства
Пациентите, които са имали IC, могат да приемат лекарства, които могат да повлияят на кръвния поток в дебелото черво. Тези лекарства обикновено се предписват за първична профилактика или исхемична болест на сърцето като ангиотензин конвертиращ ензим, β адренергични инхибитори или блокери. Ако лекарствата за сърдечни заболявания са временно преустановени по време на заболяването, те трябва да бъдат въведени с повишено внимание, за да се избегнат периоди на хипотония, която може да обостри исхемичния колит.
► Грижи при последващи действия
Неусложнена IC обикновено се проследява веднъж след постъпване от хирургичния екип; след това пациентът се връща в общността. Хронична или рецидивираща ИК се среща при 6,8-16% от пациентите, което може да се прояви като епизод, подобен на този при приемането. Тесността може да се развие на мястото на IC, причинявайки подуване на корема, запек и спазми, както и хронична язва, предразположена към кървене, която може да се прояви само като анемия. Най-хроничните и доброкачествени симптоми на IC са неспецифични. Ако бъде открито, се посочва бързо насочване към специализирана служба за потвърждаване на диагнозата.
Въпроси за текущо изследване
• Защитава ли антикоагулацията рецидив на IC?
• Трябва ли доплер ултразвукът да бъде по-достъпен в центрове, които се занимават с IC?
• Официалната ангиография и ендоваскуларното лечение трябва да се извършват при мезентериални стенози, открити при компютърна томография на пациенти с IC.?