Определение
Намалена перфузия и оксигенация на определена област на миокарда, обикновено поради основното явление на артериосклероза или атеротромбоза.
| епидемиология |
Разпространение
Б: разпространение: 5,5%. Годишна смъртност: 112,52 случая на 100 000 при мъжете и 81,47 на 100 000 при жените.
HCI: разпространение при хора над 14 години 2,54% (мъже 3,55%, жени 1,56%).
Пациенти/пространство
HCI: 38-51 пациенти с 3-5 нови случая/година.
Профил
HCI: по-често при мъжете, увеличава се с възрастта: над 60 години 11,83%, над 70 години 15,17%.
Причина за консултация
Типична ангина с гръдна болка или болка в гърдите, потискаща, ирадиираща в ръцете, шията, челюстта или гърба, придружена от вегетативно ухажване.
Диагностични улики
Болката, влошена или предизвикана от упражнения или емоции, се появява по-лесно първо нещо сутрин или след хранене. Не се модифицира с гръдни движения или с натиск в засегнатата област.
Типична болка поради преходна исхемия с продължителност няколко минути (3-15) и свързана с упражнения или стрес. Той утихва с почивка или с сублингвален нитроглицерин (NTG). Електрокардиографските промени са обратими, те се появяват специално по време на исхемия, следователно, при липса на симптоми и в покой, ЕКГ обикновено е нормална или показва хронични промени при пациента.
Нестабилна стенокардия или AMI
Това се случва в покой или с минимални усилия; често е с скорошно начало, с прогресивна еволюция и с по-голяма продължителност от стабилната стенокардия. Не отстъпва при почивка или сублингвално NTG.
Анамнеза
• Попитайте за симптомите и причинителите.
• Попитайте пациента дали приема болката като сърдечна.
• Лична история: коронарна болест, сърдечно-съдови заболявания, сърдечна недостатъчност.
• Сърдечно-съдови рискови фактори: възраст (≥ 65 години при мъжете и ≥ 55 години при жените), мъжки пол, пушене, диабет, дислипидемия (висок LDL холестерол, нисък HDL), хипертония, затлъстяване, заседнал начин на живот.
• Фамилна анамнеза за ранни сърдечно-съдови заболявания.
Физическо изследване
• BP, сърдечен ритъм.
• Палпация на гръдния кош за изключване на механична болка.
• Наличие на вегетативно ухажване.
• Признаци на сърдечна недостатъчност.
• Аускултацията на абнормни сърдечни звуци (трети звук, заглушени тонове, шумове, триене на перикарда) би насочила към сърдечната етиология на болката.
Анамнеза при остър коронарен синдром (ОКС)
PC и вероятности след теста (PP) на ACS според преобладаване от 25% от анамнезата и при пациенти с гръдна болка при PC 1 .
Анамнеза за сърдечно-съдови заболявания
Проучване в SCA
PC и PP на ACS според разпространение от 25% от изследването при пациенти с гръдна болка в PC.
CP и PP на исхемична болест на сърцето от разпространение от 25% според правилото за клинична прогноза при пациенти с гръдна болка в PC.
PP (%)
CP
Пунктуация
Правило за клинична прогноза. Една точка за наличието на всеки от следните параметри:
1. Възраст/пол (мъже ≥ 65, жени ≥ 55).
2. Известно сърдечно-съдово заболяване.
3. Болка, която се влошава при упражнения.
4. Липса на болка при палпация.
5. Пациентът приема, че болката има сърдечен произход.
Иникаква диагноза не е опция?
Изследвания за диагностика
ЕКГ: търсете признаци на исхемия (промени в Т вълната), нараняване (ST нарастване или спадане> 1 mm) или некроза (патологична Q вълна) в две или повече съседни отвеждания.
Винаги трябва да се прави спешно, когато пациентът има болка.
При стабилна ангина ЕКГ в покой може да е нормална.
В SCA разграничете:
• ACS с ST кота (STEACS) (60%): AMI.
• ACS без ST елевация (NSTEACS): нестабилна стенокардия, субендокардиален AMI или без Q вълна.
При ACS: определяне на сърдечни ензими (тропонини T и I и креатин киназа MB) спешно, ако е налично.
Рентгенова снимка на гръдния кош за откриване на аномалии в сърдечния или съдовия силует, признаци на CHF или други причини за болка в гърдите. В случай на спешно насочване, това ще се направи в болницата.
Стрес тест: той трябва да се извършва на компютър и за предпочитане като диагностично помагало в случай на атипична болка с висока вероятност за предтестова исхемична болест на сърцето (според рисковите фактори и анамнеза) или в случай на типична болка, но с ниска вероятност за предварително тестване.
ЕКГ при ОМИ
PC и PP на AMI с преобладаване 25% от ЕКГ при пациенти с гръдна болка при PC 1 .
PP- (%)
CP -
CP
История и симптоми
ST кота a, b
ST депресия a, b
a Най-малко 1 mm в отвеждането на крайниците и 2 mm в прекордиалните отвеждания.
b Най-малко в два отвеждания от една и съща съдова територия.
c Дълбочина от най-малко 1 mm и минимална продължителност от 0,03 секунди.
Изследвания за диференциална диагноза
Да се търсят други причини за болка в гърдите при атипична болка с ниска вероятност за предварително тестване на исхемична болест на сърцето (според рисковите фактори и историята).
Няма възможност за лечение?
Нефармакологично лечение
Първоначално управление на SCA в компютър
• Уведомете телефонния номер за спешни случаи (061-112). Заявете трансфер в мобилен UVI.
• Нека пациентът бъде наблюдаван и в покой.
• Кислородна терапия с носни очила, 2-3 л/мин.
• Канализирайте IV с тристепенен ключ, вземете ПА, кардиопулмонална аускултация.
• Не оставяйте пациента сам.
Фармакотерапия
Първоначално управление на ACS в компютър
• Сублингвално NTG, 0,4-0,8 mg, с изключение на хипотония. Повторете след 5-10 минути, ако няма отговор.
• Морфичен хлорид, 3-5 mg IV, ако болката е силна или продължава след GTN. Повтаряйте на всеки 5-10 минути до максимум 15 mg, ако няма отговор.
• Аспирин 300 mg PO, с изключение на официалните противопоказания. Избягвайте формули с ентерично покритие. Лизин ацетилсалицилат IV 1 ампула при VO непоносимост.
• Клопидогрел PO 300 до 600 mg (натоварваща доза).
Сублингвална NTG в случай на пристъп на ангина.
За да намалите симптомите:
• Бета-блокери (атенолол, бисопролол),.
• Ако няма контрол върху симптомите или има противопоказания, свържете: дългодействащи нитрати и/или калциеви антагонисти.
За да намалите заболеваемостта и смъртността:
• Аспирин (100 mg/ден). Ако има официално противопоказание: клопидогрел (75 mg/ден).
• Липидопонижаващи лекарства: статини.
• Бета-блокери (след AMI, HTA, ICC).
• ACEI (еналаприл, рамиприл) (левокамерна дисфункция, СНС, диабет, хипертония, нефропатия или високорискови пациенти). Ако има непоносимост: ARA2.
AAS
• Използването на ASA в дози от 75-150 mg/ден, непосредствено в острата фаза на ОМИ и ежедневното му поддържане, постига намаляване на броя на реинфаркциите, смъртността от сърдечно-съдови причини и глобалната смъртност 2. NNT 18 нефатални инфаркта, 5 нефатални инсулта и 14 съдови смъртни случая на 1000 души, лекувани в продължение на 2 години 3 .
• Мета-анализ, който оценява употребата на аспирин спрямо плацебо, установява намаляване на сърдечно-съдовите събития (NNT 30) и смъртността от всички причини (NNT 71).
• По отношение на щетите, свързани с употребата на лекарството, е потвърдено повишаване на кръвоизлива (NNH 111) 4 .
• Основният риск от продължителна терапия с ASA е стомашно-чревно кървене, повечето от които не са фатални (NNH 248 годишно) 5 .
Статини
Проучването за сърдечна защита (HPS) потвърждава, че лечението на пациенти с висок сърдечно-съдов риск (65,14% с предишна коронарна артериална болест) със симвастатин 40 mg в продължение на 5 години намалява общата смъртност и сърдечно-съдови събития в сравнение с плацебо, NNT 83 за коронарна смъртност, NNT 55 за обща смъртност, NNT 32 за тежки коронарни събития и NNT 17 за големи съдови събития 6 .
Бета-блокери
Дългосрочната употреба на бета-блокери намалява общата смъртност и реинфаркт в сравнение с плацебо с NNT 84 за 1 година 7 .
ACEI
SR и последващ мета-анализ съвместно анализират данните от три големи проучвания (SAVE, AIRE и TRACE), които сравняват употребата на ACE инхибитори спрямо плацебо при пациенти, претърпели коронарен синдром и показват различна степен на камерна дисфункция. Употребата на каптоприл, рамиприл или трандолаприл при тези пациенти намалява риска от смъртност (NNT 17 на 2 години), реадмисия за сърдечна недостатъчност (NNT 28) и реинфаркт (NNT 43) 8 .
Проследяване
При PC пациентите със стабилна стенокардия и тези, които след ОКС имат нисък риск от поява на ново сериозно сърдечно-съдово събитие, трябва да бъдат наблюдавани: неусложнен клиничен ход (без реинфаркт, без начало на сърдечна недостатъчност), фракция на изтласкване> 50% при ехокардиограма, стрес тест без остатъчна исхемия и добър функционален капацитет (над 7 MET), липса на камерни аритмии.
Критерии за насочване
• Нормално: типична стабилна стенокардия за оценка на диагнозата и прогнозата.
• Преференциално: в случай на диагностични съмнения, с неубедителен стрес тест, да се извърши ехокардиография, изотопни тестове или коронарография.
• URG: съмнение за нестабилна стенокардия, ОКС или усложнения след AMI.
Прогноза
Смъртността от ОКС през първия месец е 50%, почти половината настъпва през първите 2 часа, поради камерно мъждене. За всяка минута, необходима на дефибрилацията, оцеляването намалява със 7-10%.
Стабилната ангина има 10-годишна смъртност от 20%. Смъртността през първия месец при нестабилна стенокардия е 2-5%, а при AMI без Q вълна е 9,5%.
36% от мъжете и 57% от жените имат ангина през 3-те месеца след ОМИ. Между 8 и 10% страдат от повтарящ се сърдечен удар през първата година, а 15-23% страдат от тежка депресия след AMI. Повече от 75% обаче смятат, че качеството им на живот е нормално/добро.
| За да се отрази малко повече |
Трябва ли да се направи профилактика на болестта?
Вторична профилактика: стриктен контрол на сърдечно-съдовите рискови фактори:
• Пушенето забранено.
• LDL до изд. Барселона: semFYC; 2013.
• Casado V, Cordón F, García G, изд. Наръчник за физически преглед. Въз основа на човека, симптома и доказателствата. Барселона: semFYC; 2012 г.
Библиографски справки
1. Alcorta Michelena I, Rotaeche del Campo R. Изследване. болка в гърдите: исхемична болест на сърцето ли е? AMF. 2011; 7 (2): 82-8.
2. Сътрудничество на антитромботичните триалисти. Съвместен метаанализ на рандомизирани проучвания на антитромбоцитна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с висок риск. BMJ. 2002;
324: 71-86.
3. Pignone M, Rihal C, Bazian Ltd B. Вторична профилактика на исхемични сърдечни събития. Clin Evid. 2003; 10: 188-230.
4. Berger JS, Brown DL, Becker RC. Ниски дози аспирин при пациенти със стабилни сърдечно-съдови заболявания: мета-анализ. Am J Med.2008 януари; 121 (1): 43-9.
5. Derry S, Loke YK. Риск от стомашно-чревен кръвоизлив при продължителна употреба на аспирин: мета-анализ. BMJ. 2000; 321: 1183-7.
6. Съвместна група за изследване на сърдечната защита MRC/BHF Проучване за защита на сърцето на понижаване на холестерола със симвастатин при 20536 високорискови индивиди: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Лансет. 2002; 360: 7-22.
7. Freemantle J, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. B-Blockade след миокарден инфаркт: систематичен преглед и метарегресионен анализ. BMJ. 1999; 318: 1730-7.
8. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G, et al. Дългосрочна терапия с АСЕ-инхибитор при пациенти със сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция: систематичен преглед на данните от отделни пациенти. ACE-инхибитор Миокарден инфаркт Сътрудническа група. Лансет. 2000; 335 (9215): 1575-81.
9. Critchley JA, Capewell S. ИЗТЕГЛЯ: Прекратяване на тютюнопушенето за вторична профилактика на коронарна болест на сърцето. Cochrane Database Syst Rev 2012 15 февруари; 2: CD003041.
10. Wilt TJ, Bloomfield HE, MacDonald R, Nelson D, Rutks I, Ho M, et al. Ефективност на терапията със статини при възрастни с ишемична болест на сърцето. Arch Intern Med.2004 12 юли; 164 (13): 1427-36.
11. Gutiérrez J, Ramírez G, Rundek T, Sacco RL. Терапия със статини в превенцията на повтарящи се сърдечно-съдови събития: мета-анализ, основан на пола. Arch Intern Med.2012 г. 25 юни; 172 (12): 909-19.
12. СЪВМЕСТИМИ инхибитор на миокарден инфаркт. Показания за АСЕ инхибитори при ранното лечение на остър миокарден инфаркт: систематичен преглед на индивидуалните данни от 100 000 пациенти в рандомизирани проучвания. Тираж. 1998 г. 9 юни; 97 (22): 2202-12.
13. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Ефекти на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск. Изследователите на проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати. N Engl J Med.2000 20 януари; 342 (3): 145-53.
14. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenström A, et al. Рандомизирано проучване на инфузия на инсулин-глюкоза, последвано от подкожно лечение с инсулин при пациенти с диабет с остър миокарден инфаркт (DIGAMI) проучване: ефекти върху смъртността на 1 година. J Am Coll Cardiol. деветнадесет и деветдесет и пет; 26: 57-65.
15. Malmberg K. Проспективно рандомизирано проучване на интензивно инсулиново лечение за дългосрочно оцеляване след остър миокарден инфаркт при пациенти със захарен диабет. Проучвателна група DIGAMI. BMJ. 1997;
16. Кларк AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Мета-анализ: програми за вторична профилактика за пациенти с коронарна артериална болест. Ann Intern Med. 2005 1 ноември; 143 (9): 659-72.
17 Iestra JA, Kromhout D, Van der Schouw YT, Grobbee DE, Boshuizen HC, Van Staveren WA. Оценки на размера на ефекта от промените в начина на живот и диетата върху смъртността от всички причини при пациенти с коронарна артерия: систематичен преглед. Тираж. 2005 г. 9 август; 112 (6): 924-34.
18 Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Мета-анализ: програми за вторична профилактика за пациенти с коронарна артериална болест. Ann Intern Med.2005 г. 1 ноември; 143 (9): 659-72.
19 Болка в гърдите от скорошно начало: Оценка и диагностика на скорошна болка в гърдите или дискомфорт при съмнение за сърдечен произход. Насоки на NICE [CG95] Публикувано в: март 2010 г.
Пушенето забранено
SR, специално фокусиран върху ефекта на тютюна, потвърждава подобни резултати (NNT 12), като е необходимо да се лекуват 12 пациенти, за да се избегне една смърт 9 .
LDL холестерол 10 .
• Неотдавнашен мета-анализ потвърди, че ползите са различни по пол. Докато при мъжете е потвърдено намаляване на смъртността (NNT 43, 32-69) и сърдечно-съдови събития годишно (NNT 35, 28-42), при жените е потвърдено само намаляване на събитията (NNT 42, 30 -73), без демонстриращо намаляване на смъртността 11 .
• RCT потвърди, че рамиприл и периндоприл, използвани срещу плацебо при вторична профилактика, намаляват честотата на смъртните случаи от сърдечно-съдови причини (NNT 50), AMI (NNT 44) и инсулт (NNT 67) 13 .
DM: строг метаболитен контрол (HbA1c 14.15 .
Физически упражнения
• SR оценява ефикасността на програмите за рехабилитация въз основа на физически упражнения за една година в сравнение с рутинната клинична практика, намалявайки общата и сърдечно-съдовата смъртност.
За да се намали една смърт, 67 пациенти трябваше да бъдат лекувани (NNT 67, 35-884). Потвърдено е и намаляване на приема в болница (NNT 14, 8-65) 16 .
• Мета-анализ, изучаващ средносрочната и дългосрочна ефикасност (2 и 5 години) на програми с физически упражнения, също потвърждава неговата полезност с намаляване на смъртността (NNT 77, 50-193) и появата на нови инфаркти (NNT 31, 21- 91) 17 .
Промени в начина на живот
SR изследва относителното въздействие върху смъртността на различните промени в начина на живот. За да се намали една смърт, е необходимо да се увеличат физическите упражнения при 21 пациенти (NNT 21, 12-266), спиране на тютюнопушенето при 10 (NNT 10, 8-12) и извършване на умерена консумация на алкохол при 39 (NNT 39, 35 - 45) 18 .
• Не трябва да използваме реакцията на пациента към GTN, за да поставяме диагноза ACS 19 .
• Не трябва да използваме биохимични маркери като натриуретични пептиди и CRP за диагностициране на ОКС.
• Не трябва да използваме ЕКГ за диагностика или изключване на стабилна стенокардия за хора без известна коронарна артериална болест 19 .
semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [виж картата ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]