Rev Méd Чили 2005; 133: 1441-1448

ЧЛЕНОВЕ ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Използване на плазмафереза ​​при критични пациентски единици

Показания, неблагоприятни ефекти и резултати от плазмаферезата при пациенти с критични грижи

Carlos Benítez G a, Max Andresen 1, Gonzalo Farías G b, Carmen Castillo S a, Mauricio Henríquez V a, Jaime Pereira 2 .

1 отделение за интензивно лечение, програма за интензивна медицина, 2 отделение по хематология, Клинична болница към Медицинския факултет на Университета на Понтифика, Чили
резидент на програмата за вътрешни болести на Университета на Понтифика католика от Чили.
b Седма година стажант по медицина в Университета на Понтифика католика от Чили.

(Ключови думи: Плазмафереза; Лилаво, тромбоцитопенично; Васкулит)

С различна степен на доказателства, плазмаферезата се използва в терапията на различни патологии, като се използва особено в ревматологичните, хематологичните и неврологичните области 1 .

Плазмаферезата е описана първоначално през 1914 г. от Abel et al 2, който измисля термина от гръцкия apairesos (да се вземе насила). По време на тази процедура плазмата и фигуративните елементи на кръвта се разделят или чрез центрофугиране, или чрез използване на мембрани. По този начин се извлича "хуморалният фактор", който причинява заболяването, като отстраненият обем се замества с плазма или албумин, както се изисква от патологията и специфичната ситуация на пациента. Екстракцията на обем плазма премахва приблизително 65% от интраваскуларния компонент 3 .

Описани са няколко възможни механизма на действие. По този начин, в случай на тромботични микроангиопатии, отстраняването на автоантитела от IgG тип ще играе основна роля, която инхибира активността на ADAMTS-13 металопротеиназа, ензим, който, действайки върху фактора на фон Вилебранд, намалява размера на мултимерите на много високо молекулно тегло, което насърчава адхезията и агрегацията на тромбоцитите в съдовата стена. При други пациенти ефектът му се дължи на извличането на IgG антитела, което би предотвратило адекватна локализация на ADAMTS-13 върху ендотелната повърхност. .

При ревматологичните патологии благотворният му ефект би се постигнал чрез отстраняване на вероятно патогенни циркулиращи фактори, засилване на имунорегулацията и подобряване на функцията на ретикуло-ендотелната система, както и възможно влияние върху субпопулациите на Т-клетките, чрез отстраняване на някои циркулиращи фактори 5 .

По принцип информацията относно разпределението на патогенните фактори във вътрешното и извънсъдовото отделение, скоростите на синтез и кинетиката не е известна и тъй като не се извършват рутинни измервания на факторите, които трябва да бъдат отстранени, както броят на процедурите, тяхната честота, така и обемът, който ще се обменя, ще зависи от заболяването, което ще се лекува, и индивидуалния отговор на всеки пациент.

Съобщавани са различни нежелани ефекти при използването на тази процедура. Най-чести са: парестезии (индуцирани от хипокалциемия, произведена от цитрат), крампи и уртикария 6. Други са свързани с промени в обема на кръвта, промени в електролита и коагулацията, инфекции и дори смъртност (до 0,05%) 7. В световен мащаб степента на нежеланите ефекти в най-важните описани серии варира между 4,3 и 9,7% 7-9 .

Целта на това проучване беше да предаде нашия опит с използването на тази процедура при критично болни пациенти, като се има предвид недостигът на данни на национално ниво, с акцент върху съответните клинични аспекти като: брой процедури, необходими за пациент, показания, характеристики от лекуваните пациенти и неблагоприятни ефекти, свързани с регистрираната процедура.

Материали и методи

Характеристиките на пациентите, подложени на плазмафереза ​​в 4 критични пациентски единици на болницата Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, между януари 2001 г. и май 2003 г., бяха ретроспективно проучени, като бяха записани: индикация на плазмаферезата, брой процедури, нежелани ефекти, биохимични параметри и клинична еволюция, оценени по APACHE II (Остра физиология и оценка на хроничното здраве) и SOFA (Последователна оценка на органна недостатъчност) 10,11, измерено преди (непосредствено преди започване на плазмафереза), по време (след, поне 48 часа след започване на плазмаферезата) и след (определено до 96 часа след завършване на плазмаферезата) към процедурата.

Насочването на усложнения като: хипокалциемия, хипотония, хипокалиемия, инфекции във връзка с процедурата, механични и инфекциозни усложнения при инсталирането на централния венозен катетър и промени в коагулацията е регистрирано целенасочено.

Количеството и видът на получените от пациентите кръвни продукти бяха количествено определени, с изключение на тези, използвани като заместители на обема по време на процедурата; използването на пречистващи терапии (хемодиализа, хемофилтрация, хемодиафилтрация), изискване за механична вентилация, използване на антибиотици и вазоактивни лекарства.

Беше определена благоприятна еволюция, при която може да се установи подобрение както на клиничните, така и на лабораторните параметри, в зависимост от патологията, мотивирала използването на плазмафереза. Неблагоприятна се определя като онази еволюция, при която не е възможно да се провери подобрение на клиничните или лабораторните параметри във връзка с използването на техниката, като се наложи да се прибегне до алтернативни или чисто поддържащи терапии.

Общият брой на починалите пациенти е изчислен във връзка със събитието, което мотивира използването на плазмафереза.

Процедура на плазмафереза. Използван е моделен COBE спектър, който използва двустепенна камера за непрекъснато разделяне на потока. За извършване на плазмафереза ​​бяха инсталирани централни венозни хемодиализни катетри с двоен лумен по югуларен или феморален път. Процедурите са програмирани за отстраняване на плазмения обем на процедура (приблизително 40 cc/kg), който е заменен с прясно замразена плазма (PFC) или 5% разтвори на албумин, според случая. Разтворите на албумин се вливат със скорост 80-90 cc/min и PFC със скорост 45-60 cc/min. Концентрацията на цитрат на всяка PFC единица е 0.83 g/100 cc. Профилактичните разтвори на калций не се прилагат рутинно, те се използват, ако пациентът е имал поне един епизод на симптоматична хипокалциемия.

Статистика. Данните бяха анализирани с компютърната програма SPSS 10.0.

Сравнението между променливите беше проведено с помощта на t-тест на Student за сдвоени проби и дисперсионен анализ за многократни измервания и тест за множество сравнения на Bonferroni, определящ р стойност по-малка от 0,05 като значима.

Проучени са двадесет пациенти (11 жени), средната възраст е 48,7 ± 17,9 години (диапазон от 15 до 80 години), при които са извършени 141 процедури (средно: 7,1 ± 3,3 процедури; диапазон: от 2 до 14), с хоспитализации с продължителност 27,3 ± 19,6 дни средно (6 до 59 дни). Общите характеристики и развитие на всеки от изследваните пациенти са показани в Таблица 1. Честото присъствие на ревматологични заболявания (30% от случаите) се откроява при свързаната коморбидност: реактивен артрит (1), болест на Вегенер (1), предходен алвеоларен кръвоизлив (1), младежки ревматоиден артрит (1), синдром на Sjögren (1), серонегативен артрит (1), артериална хипертония (НТ) (20%) и рак (рак на гърдата, неходжкинов лимфом на червата и метастатичен рак) (15 %).

По отношение на индикациите за плазмафереза, най-честата беше тромботичната тромбоцитопенична пурпура (ТТР) (45% от случаите) и васкулит на малки съдове (30%), като последните случаи в контекста на системен лупус еритематозус (SLE) в 2 случая, грануломатоза на Вегенер в 2 случая микроскопичен полиангиит в 1 случай и антифосфолипиден синдром (APS) (Таблица 2).

Извлеченият обем е заменен с прясно замразена плазма (PFC) в случаите на ТТР (41,8% от аферезата) и с албумин в останалите случаи. Някои от анализираните пациенти получават както PFC, така и албумин, което се обяснява с 2 ситуации: 1) развитие на коагулопатия с изключителната доставка на албумин и 2) липсата на достатъчно количество PFC за извършване на заместване в 1 случай. Без да се взема предвид PFC, използван по време на процедурата, други използвани кръвни продукти са подробно описани в Таблица 3.

Анализираните пациенти са били изключително сложни, което може да се види от значителния брой, които се нуждаят от вазоактивни лекарства (28%), механична вентилация (31%) или процедури за бъбречен клирънс (26%). Освен това 80% от пациентите са получили антимикробно лечение, а други 80% са получили имуносупресори (стероиди и цитотоксични лекарства) (Таблица 4).

Няма разлика в честотата на усложненията при анализ според индикацията за плазмафереза. Въпреки това, когато се анализира честотата на усложненията според възрастовите групи (15-39, 40-49, 50-55, 56-60 и над 60 години), при хора над 40-годишна възраст честотата на хипотонията е по-висока (p = 0,042) и при пациенти над 50-годишна възраст е имало по-висока честота на еритема (р = 0,026), трябва да се отбележи, че това последно усложнение се е случило само при пациенти, които са използвали плазма в процедурата и е било овладяно с временното спиране на процедура и приложението на антихистамини.

Резултатите от тежестта и дисфункцията на използваните органи (APACHE II и SOFA), оценени по време и след процедурата, спадат значително в края на терапията (p

75% от изследваните пациенти са имали благоприятно развитие, а 25% са имали развитие, класифицирано като неблагоприятно или торпидно. 15% от нашите пациенти са починали. Не се дължат смъртни случаи на процедурата, а по-скоро поради тежестта на основното заболяване и неговите усложнения.

критични






Фигура 1. Развитие на резултатите в индексите APACHE 2 и SOFA, представени като среден резултат на пациентите и стандартно отклонение преди извършването на плазмаферезата, по време на изпълнението на процедурите и след тях. Стойностите на APACHE II и SOFA съответстват съответно на 12,42 ± 8,37 и 5,3 ± 2,92 преди процедурата, 14,73 ± 8,17 и 6,65 ± 4,12 през периода, в който е извършена плазмаферезата и 9,41 ± 8,01 и 3,73 ± 3,80 след края на тях.
*: p = 0,02 (p

Плазмаферезата е процедура, която в момента има различни показания 1,5. При вземането на решение за неговото използване трябва да се вземат предвид полезността на други съществуващи терапии, активната оценка на очаквания отговор, разходите и рисковете, свързани с използването на процедура за афереза. По този начин при пациенти със сериозни състояния, при които някакъв хуморален фактор играе преобладаваща роля, използването на тази терапия е валидирано 1,5. През последните десетилетия техниката на плазмаферезата беше усъвършенствана, което добави към знанието за основните усложнения позволи на клиничната практика да сведе до минимум и да предотврати рисковете, свързани с използването му 6-9 .

Инфекциозните събития бяха сравнително чести в нашите серии (25% от пациентите), но с оглед на наличните доказателства не е възможно да се установи причинно-следствената връзка между тях и използването на плазмафереза.

В нашата работа не открихме смъртност, свързана с процедурата, вероятно поради малкия брой на нашите серии, които биха били недостатъчни за откриване на такова рядко събитие, отсъстващо в някои серии 6,8,9, с честота, описана в от порядъка на 0,05% 7 .

Нашите пациенти бяха много сложни, което се доказва от високата честота, с която получават адювантна терапия като механична вентилация, диализни процедури, вазоактивни лекарства, антимикробна терапия и кръвни продукти. В същия смисъл статистически значимо намаление на средните стойности на индексите на тежестта и органна дисфункция (определено чрез използването на APACHE II и SOFA), измерено по време (APACHE II: 14,73 ± 8,17; SOFA: 6,65 ± 4,12) и след курса на администрирана плазмафереза ​​(APACHE II 9,41 ± 8,01; SOFA: 3,73 ± 3,80). Не е възможно обаче да се установи ясна причинно-следствена връзка между тези две събития, като се има предвид множеството интервенции, получени от нашите пациенти, като плазмаферезата е едно от тях. Нашето проучване не е предназначено да демонстрира полезността на тази процедура, така че не позволява да се правят заключения в това отношение.

В обобщение, ние вярваме, че използването на плазмафереза ​​включва известни рискове, които най-вече могат да бъдат предотвратени с адекватно наблюдение, което прави повишената заболеваемост или смъртност, свързани с процедурата, по-малко вероятни. Освен това успяхме да установим връзка между употребата му и намаляването на резултатите от APACHE II и SOFA, измерени по време и след хода на администрираните процедури. С оглед на всичко по-горе, ние вярваме, че използването на плазмафереза ​​е полезно и безопасно средство при пациенти, хоспитализирани в отделения за интензивно лечение, ако те са адекватно наблюдавани и промените, произтичащи от използването на тази процедура, се управляват своевременно.

Препратки

1. Winters JL, Pineda AA. Нови насоки в плазмения обмен. Curr Opin Hematol 2003; 10: 424-8. [Връзки]

2. Abel JJ, Rowntree LG, Turner BB. Отстраняване на дифузионните вещества от циркулиращата кръв на живи животни чрез диализа. J Pharmacol Exp Ther 1914; 5: 275-316. [Връзки]

3. Campion EW. Отчаяни заболявания и плазмафереза. NEJM 1992; 326: 1425-7. [Връзки]

4. Moake J. Тромботични микроангиопатии. NEJM 2002; 347: 589-600. [Връзки]

5. Braun-Moscovici Y, Furst D. Плазмафереза ​​за ревматични заболявания през двадесет и първи век. Вземете го или го оставете? Настоящо мнение в ревматологията 2003; 15: 197-204. [Връзки]

6. Sutton DM, Nair RC, Rock RG и Canadian Apheresis Study Group. Усложнения на плазмения обмен. Преливане 1989; 29: 124-7. [Връзки]

7. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Терапевтичен плазмен обмен: усложнения и управление. Am J Kidney Dis 1994; 23: 817-27. [Връзки]

8. Norda R, Stegmayr BG, Шведска група за афереза. Терапевтична афереза ​​в Швеция: актуализация на епидемиологията и нежеланите събития. Афереза ​​Sci Transfus 2003; 29: 159-66. [Връзки]

9. Norda R, Berseus O, Stegmayr B. Нежелани събития и проблеми при терапевтичната хемафереза. Доклад от шведския регистър. Афереза ​​Sci Transfus 2001; 25: 33-41. [Връзки]

10. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H. Резултатът SOFA (Оценка на органна недостатъчност, свързана със сепсис), описващ органна дисфункция/недостатъчност. От името на работната група по проблемите на сепсиса на Европейското общество по интензивна медицина. Интензивно лечение Med деветнадесет и деветдесет и шест; 22: 707-10. [Връзки]

11. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: система за класификация на тежестта на заболяванията. Crit Care Med 1985; 13: 818-29. [Връзки]

12. Hughes RA, Wijdicks EF, Barohn R, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF et al. Параметър на практиката: имунотерапия за синдром на Guillain-Barre: доклад на Подкомитета по стандартите за качество на Американската академия по неврология. Неврология 2003; 61: 736-40. [Връзки]

Получено на 5 октомври 2004 г. Прието на 27 юли 2005 г.

Кореспонденция на: Д-р Макс Андресен Х. магистър. Отделение за интензивна терапия, Клинична болница на Университета на Понтифика католика от Чили. Marcoleta # 367 втори етаж. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]