симптоми

• Немоторните симптоми са чести и оказват негативно влияние върху качеството на живот на пациентите.

• Има много, депресия, тревожност, апатия, болка, умора, деменция, психоза, световъртеж, запек и т.н., всички те важни и често подценявани.

• „Ако се фокусираме само върху двигателните симптоми, пропускаме част от болестта“.

• „Моят съвет е пациентите да се изправят пред медицински посещения като активни субекти. Посещенията са възможности да обясним какво страдаме ".

• Загуба или намаление на обонянието (хипосмия), REM разстройство на поведението на съня, запек и депресия могат да предшестват след години появата на двигателните симптоми, с които правим клиничната диагноза на болестта на Паркинсон.

• По отношение на разстройството за контрол на импулсите, от съществено значение е пациентът и неговото семейство да информират своя лекар в случай, че подозират появата му, както и лекарят да предупреди пациента за такова усложнение, особено при започване на лечение с агонист допаминергичен.

• Пристигат лекарства за лечение на немоторни симптоми и подобряване на качеството на живот на пациентите. В ход са изпитания.

Здравейте всички. Аз съм Диего Сантос Гарсия, невролог в CHUF (Университетски болничен комплекс Ferrol, A Coruña). Нещо, което научихме през последните години, е, че при болестта на Паркинсон често се появяват и други симптоми в допълнение към класическите двигателни симптоми, като бавност на движението, тремор, скованост или промени в походката, стойката и равновесието. Те са така наречените немоторни симптоми и има много, като депресия, тревожност, нарушения на съня, невропсихиатрични симптоми и т.н., които са важни по много причини, които ще разгледаме днес.

За това имам удоволствието да мога да интервюирам д-р Lluís Planellas Giné, неврологичен лекар и експерт по болестта на Паркинсон и други двигателни нарушения в болница Clínic de Barcelona. Добро утро Lluís и благодаря най-напред за отделеното време и готовност да проведем това интервю.

Ясно е, че немоторните симптоми са чести. Как да ги идентифицираме в ежедневната клинична практика?
Най-лесният начин да ги идентифицирате е да попитате. Ако се фокусираме само върху двигателните симптоми, пропускаме част от болестта. Диагнозата на някои немоторни симптоми ще изисква използването на допълнителни изследвания за тяхното потвърждаване, какъвто е случаят с полисомнографията (запис по време на сън) в случай на съмнение за REM разстройство на поведението на съня или измерване на кръвното налягане в декубита и постоянен или амбулаторен запис на кръвното налягане, за да се потвърди наличието на спада на кръвното налягане през деня и/или нощна хипертония. За други симптоми може да се наложи оценка от въпросния симптом от лекар специалист, като например урологична консултация за диагностика и управление на пикочните симптоми или психиатър в случай на сериозно афективно или поведенческо разстройство. От друга страна, в момента имаме въпросници, които пациентът може да попълни, или скали, които изследователят може да администрира, за да направи систематична оценка. Но в крайна сметка първата стъпка е да попитаме за тях.

Фокусиране върху произхода на тези симптоми; Защо обикновено се появяват?; Какво се случва в мозъка на пациенти, които развиват различните немоторни симптоми?
Преобладаващата причина за появата на повечето двигателни симптоми е дегенерацията на допаминергичните неврони в substantia nigra на средния мозък. Въпреки това, невродегенеративният процес, свързан с болестта на Паркинсон, засяга други структури на нервната система по време на заболяването. Етиологията на немоторните симптоми е сложна и в много случаи не знаем точния механизъм. Участието на специфични невронални популации е свързано с някои немоторни симптоми. Някои са свързани с допамин, но други са свързани с други невротрансмитери като серотонин и норепинефрин. И в допълнение, антипаркинсоновите лекарства могат да причинят или влошат някои немоторни симптоми. От друга страна се предполага, че наличието на някои немоторни симптоми, преобладаващи в клиничната картина, може да бъде свързано с различен модел на прогресиране на заболяването.

Някои немоторни симптоми са важни, защото могат да предшестват появата на двигателните симптоми, които в момента ни позволяват да поставим диагнозата на болестта на Паркинсон по години. Които са?; Колко важно е това?
Загубата или намалението на обонянието (хипосмия), REM разстройство на поведението на съня, запек и депресия могат да предшестват по години появата на двигателните симптоми, с които правим клиничната диагноза на болестта на Паркинсон. Въпреки че не показват двигателни симптоми, невропатологичният процес на заболяването вече е започнал. Изчислено е, че по време на появата на двигателни симптоми, 50-60% от допаминергичните неврони вече са дегенерирали, така че ако са налични лечения за забавяне на прогресията на заболяването, приложението им в по-ранните етапи може да бъде по-ефективно.

Кои са най-честите вегетативни симптоми? Каква трябва да бъде обработката?
Сред най-честите пикочни симптоми са ноктурия и уриниране.

Тревожността и апатията често ли са свързани или не с депресия?
Тревожността може да дойде под формата на генерализирано тревожно разстройство, панически атаки или социални фобии. Това е един от най-честите немоторни симптоми и често е придружен от депресивни разстройства, но може да се появи и изолирано и в контекста на немоторни колебания.
Що се отнася до апатията, тя може да възникне при съпътстващи депресивни или когнитивни разстройства, изолирано или в контекста на дълбока мозъчна стимулация и отнемане на допаминовите агонисти. Според своето представяне и съпътстващите симптоми апатията е свързана с допаминергични или холинергични промени с последици във фармакологичното управление.

Като цяло трябва да избягваме антихолинергичните лекарства и да обмислим оттеглянето на лекарства като амантадин и допаминови агонисти, като леводопа е обичайното антипаркинсоново лечение в случай на деменция. По отношение на заблудите и халюцинациите, антипаркинсоновите лекарства могат да ги предизвикат и преди това появата им се считаше за страничен ефект на тези лекарства. Те обаче могат да се появят независимо или придружаващи когнитивни разстройства. Управлението му изисква коригиране на антипаркинсоновите лекарства и, ако е необходимо, въвеждането на антипсихотични лекарства. Антипсихотиците, които обикновено използваме, са нетипичните, по-специално кветиапин, клозапин и напоследък пимавансерин (не се предлага на пазара в Испания).

Запек, гадене, проблеми с храносмилането, евакуация на изпражненията ... може да бъде много неудобно за пациентите. Какво предлагате по отношение на боравенето с него?
При болестта на Паркинсон се наблюдава забавяне на чревния транзит и изпразването на стомаха. При запек първата препоръка е да се яде диета, богата на фибри, достатъчен прием на течности и да се увеличи физическата активност. Ако това е недостатъчно, обикновено използваме осмотични лаксативи като макрогол (Movicol®). Като алтернатива може да се използва лубипростон. А в по-тежки случаи клизми. Домперидон е полезен при гастропареза и гадене и за разлика от метоклопрамид, той няма централни антидопаминергични ефекти.

Много чест симптом при Паркинсон е болката. Какви видове съществуват? Подобрява ли се с допаминергичните лекарства? Как можеш да лекуваш?
Пациентите с болестта на Паркинсон са по-податливи на болка. Неврофизиологичните проучвания предполагат по-нисък праг за възприемане на болезнени стимули поради промени в централните пътеки на болката. Освен това нарушения на позата, скованост, дистония и дискинезии могат да бъдат болезнени. Болката в контекста на Паркинсон е класифицирана по различни начини. Тя може да бъде мускулно-скелетна, невропатична/радикуларна, дистонична и централна. Може да се прояви с нощно преобладаване по отношение на синдрома на неспокойните крака, а също и под формата на дискомфорт около устата. Ако е свързано с колебания, оптимизирането на допаминергичното лечение може да го подобри. При дистонични пози ботулиновият токсин може да осигури облекчение. И опиоидите също могат да помогнат.

Нещо типично особено за по-младите пациенти е разстройството за контрол на импулсите. Накратко, от какво се състои и какво бихте подчертали по този проблем?
Нарушенията на контрола на импулсите са поведения, които се извършват по повтарящ се, прекомерен и компулсивен начин, причинявайки проблеми на пациента и неговата среда. Те приличат на пристрастявания и са страничен ефект от антипаркинсоновите медикаменти, като допаминовите агонисти се открояват над останалите. Те могат да бъдат от различен тип: хиперсексуалност, хазарт, преяждане, компулсивно пазаруване, упражняване на хобита по преувеличен начин, повтаряне на прости задачи или злоупотреба с антипаркинсонови лекарства. Описани са повишен риск при млади пациенти и разлики в типа нарушение на контрола на импулсите според пола. Най-важното според мен е, че пациентът и семейството му трябва да информират своя лекар, в случай че подозират появата му. И от страна на лекаря трябва да информираме пациентите за възможността от това усложнение на антипаркинсоновото лечение, което, ако се появи, обикновено се разрешава чрез коригиране на лекарството.

Нещо характерно за болестта на Паркинсон е, че болестта е много различна при отделните пациенти. Това се случва с немоторни симптоми и са идентифицирани различни немоторни фенотипове. Смятате ли, че е важно на практика да се идентифицира немоторният фенотип?; които са?; Колко е важно?
Идентифицирането на немоторния фенотип е скорошна концепция. Преобладаването на немоторния симптом, особено в началото на заболяването, може да бъде свързано с основния невропатологичен процес и да има прогностична стойност за развитието на болестта. Те са групирани в: когнитивни, невропсихиатрични, нарушения на съня, нарушения на обонянието и вегетативни нарушения. Вярвам, че идентифицирането на немоторния фенотип не е от съществено значение за рутинната клинична практика, но предвид хетерогенността на болестта на Паркинсон, всяка информация с възможна прогностична стойност е полезна, например за избора на най-подходящото лечение или необходимостта от по-тясно мониторинг.

Също така, много пациенти с Паркинсон по време на еволюцията на заболяването развиват клинични колебания, представящи OFF епизоди, които се проявяват с двигателни симптоми, но понякога свързани или изолирани немоторни симптоми, без двигателни симптоми. Кои са най-често променливите немоторни симптоми?
Немоторните колебания могат да придружават моторни колебания или да се появяват изолирано. Автономните, невропсихиатричните и чувствителните симптоми могат да се проявят под формата на немоторни колебания. Болка, безпокойство, изпотяване, бавно мислене, умора и акатизия са някои от най-типичните немоторни симптоми.

Тези дни в Хонконг ще бъдат представени резултатите от проучването COPPADIS за немоторни симптоми при популация от почти 700 пациенти с болестта на Паркинсон. Какво бихте подчертали от творбата?
Проучването на Coppadis е многоцентрово проучване, в което са си сътрудничили повече от 30 центъра, почти 700 пациенти и повече от 200 контроли. В този конгрес ще бъдат представени резултатите от изследването на немоторни симптоми, оценени по скалата на немоторните симптоми (NMSS) при посещение на изходното ниво, сравняващи пациентите с болестта на Паркинсон с контролна група. Основните изводи от проучването са, че повече от 99% от пациентите са показали поне един немоторен симптом. И в по-голямата част от 30-те оценени немоторни симптома те са по-чести и представляват по-голяма тежест в групата пациенти в сравнение с контролната група. В това проучване най-честите симптоми при пациентите са умора, никтурия и спешност на урината (трите със стойности около 60%). От друга страна, открихме някои разлики според пола и двигателния фенотип и значителна корелация между немоторните симптоми и качеството на живот на пациентите.

Лечебната част на немоторните симптоми е малко куца при болестта на Паркинсон и понякога ние, клиницистите, пропускаме повече лекарства. Смятате ли, че в бъдеще ще бъдат разработени повече изследвания или опити с лекарства за лечение на депресия, апатия, деменция, поведенчески разстройства и др. При пациенти с Паркинсон?
Така мисля. Има два вида клинични изпитвания за лекарства за болестта на Паркинсон. Тези, които имат за цел да се опитат да забавят прогресията на заболяването и тези, насочени към подобряване на контрола върху симптомите на заболяването. Необходимо е подобряване на терапевтичния арсенал за облекчаване на двигателните симптоми (или с фармакокинетични подобрения на известни лекарства, или с лекарства с различни механизми на действие от тези, които имаме в момента); Но предвид важността на немоторните симптоми и характеристиките на болестта на Паркинсон, ние се нуждаем от проучвания, насочени към облекчаване на тези проблеми в тази популация, за да имаме повече научни доказателства, когато става въпрос за тяхното лечение. За щастие, опити от този тип вече са провеждани в миналото, фокусирани върху подобряване на специфични немоторни симптоми, в момента се провеждат и вярвам, че ще продължат да се правят и в бъдеще.

Е, мисля, че това е достатъчно, Луис. Благодаря ви много за цялата информация и отделеното време. Наистина беше удоволствие. Прегръдка. По равно. Благодаря много. За мен също беше удоволствие да споделя този път.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (УНИВЕРСИТЕТСКИ БОЛНИЧЕН КОМПЛЕКС FERROL), FERROL, A CORUÑA