Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

пика

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

В западните страни дивертикуларната болест на дебелото черво може да засегне до една трета от хората над 45-годишна възраст и почти две трети от тези над 85-годишна възраст 1,2. До 30% от пациентите с дивертикуларна болест на дебелото черво страдат поне от един епизод на обостряне с остро възпаление (т.е. дивертикулит), 3 от 90% от случаите, локализирани в лявото дебело черво. Усложнен дивертикулит 5 (абсцес, перитонит, фистула или обструкция) изисква спешна или вторична или забавена резекция на ляво дебело черво след първоначално консервативно лечение без резекция (рентгенологичен дренаж или перитонеална промивка). При неусложнен остър дивертикулит (DANC) резекцията на дебелото черво е показана след 1 или 2 епизода, 1 в зависимост от възрастта на пациента (> 55 години) и според други заболявания или състояния, които могат да възникнат (напр. Имуносупресия, химиотерапия, трансплантация) . Идеалното време за планираната хирургична интервенция обаче не е точно определено 6 .

В сравнение с отворената хирургия, планираната лява лапароскопска резекция на дебелото черво (RLC) при DANC изглежда е придружена от намалена следоперативна болка, по-ранно възстановяване на функцията на червата, по-кратка хоспитализация и вероятно дългосрочно по-малко париетални и обструктивни усложнения 7. Скоростта на превръщане в лапаротомия обаче, главно поради наличието на персистиращи възпалителни сраствания 8, е свързана с увеличаване на степента на следоперативна заболеваемост 9 .

В това проучване, проведено с дизайн за сравнение на пациенти със сходни характеристики, е оценено въздействието на интервала, изминал до операцията, върху различни параметри на еволюцията, особено степента на превръщане в лапаротомия, непосредствената следоперативна заболеваемост и корелацията между еволюцията и анатомопатологични находки при пациенти, претърпели RLC по DANC.

Пациенти и метод

Характеристика на пациентите

Създадена е база данни, в която всички пациенти, оперирани лапароскопски за дивертикуларна болест на дебелото черво, се събират проспективно от януари 1999 г. Записаните параметри са предоперативните характеристики на пациентите, хирургичните данни, анатомопатологичните находки и краткосрочната еволюция.

При всички пациенти беше направено сканиране на коремна компютърна томография (КТ), за да се потвърди диагнозата и да се изключат усложненията. Първоначалното лечение включва 3-седмичен курс на антибиотици с амоксицилин-клавуланова киселина или комбинация от флуорохинолон и метронидазол. Пациентите са оперирани поне 3 седмици след последния епизод на DANC.

Проучването включва пациенти, претърпели RLC след един или повече епизоди на DANC. Пациенти с усложнен дивертикулит (абсцес, перитонит, стеноза и фистула) са изключени дори в случаите, когато резекцията е извършена по график.

Метод за анализ

Извършен е ретроспективен анализ на подгрупи пациенти със сравними характеристики, базиран на времето, в което е извършена хирургическата интервенция, изчислено от последния епизод на DANC: група А (преди изтичането на 3 месеца) и група В (след след 3 месеци). Съпоставянето на случаите се извършва с помощта на компютърна програма и променливите, използвани за това, са възраст, пол, индекс на телесна маса (ИТМ), брой предишни епизоди, резултат от ASA (Американско общество по анестезиология) и история на коремна хирургия.

При всички пациенти се извършва механична подготовка на дебелото черво със секси тип лаксативи и 2 антисептични клизми. Всички пациенти са получавали доза антибиотична профилактика или такава профилактика за 24 часа, като 2 g амоксицилин-клавуланова киселина или 2 g цефокситин.

Процедурата беше стандартизирана по следната схема: 1) разделяне между големия омент и напречното дебело черво; 2) дисекция на сгъване на далака отдясно наляво; 3) лигиране на мезентериалната вена непосредствено вляво от дуоденоеюналния ъгъл; 4) дисекция на лявата фасция на Толд от вътрешна към външна; 5) участък на сигмоидоректалните артерии; 6) дисекция на сигмоидоректалната връзка; 7) участък от горната част на ректума отвъд нивото на носа; 8) екстериоризация на изрязания образец чрез надлобен разрез с диаметър 5 cm; 9) въвеждане на корпуса на кръговото устройство за телбод (PCEEA, TycoHealthcare, Elancourt, Франция) и 10) накрая, след като се провери липсата на напрежение или усукване на дебелото черво сегмент, от край до край или от край до край колоректална анастомоза през ануса. Не е използвана форма на дренаж.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на х 2 и t-тестове на Student.

Между юли 2000 г. и юни 2004 г. 132 пациенти с DANC са претърпели RLC.

При 39 пациенти интервенцията е извършена преди ден 90 от последния остър епизод (група А) (средно 40 дни; интервал 21-90 дни), докато при 38 пациенти интервенцията е извършена след ден 90 (група В) (средно, 170 дни; диапазон, 91-375 дни).

Предоперативните характеристики на пациентите са сравними (Таблица 1). Трима пациенти в група В (8%) са имали повтарящи се епизоди, докато са чакали хирургическа интервенция. Отговорът на медицинското лечение е задоволителен. Нито един от пациентите в нито една група не е претърпял спешна операция, докато чакаше планираната интервенция.

Хирургическите параметри са подробно описани в Таблица 2. По време на интервенцията на пациент не е необходимо кръвопреливане. Преминаването към лапаротомия беше необходимо при 5 (13%) пациенти в група А и при 2 (5%) пациенти в група В (р = 0,11). Причините за превръщането в група А са тежки възпалителни сраствания при 3 (60%) пациенти, кървене при 1 (20%) и разкъсване в левия уретер при 1 (20%). В група В 2 случая на конверсия се дължат на трудности при достъпа при пациенти със затлъстяване.

Броят на хирургичните лезии в различните органи (тънките черва, далака или уретера) е сравним и в двете групи.

По време на следоперативния период (Таблица 3), на всички пациенти беше позволено да възобновят приема на орална течност от ден 1. Прилагането на морфин беше необходимо за среден период от 2,4 дни в група А и група В съответно 2,1 дни (р = 0,95). Средният период за елиминиране на газовете е бил съответно 2,9 и 2,1 дни в групи А и В (p = 0,18).

В група А общата коремна заболеваемост засяга 8 (21%) пациенти, включително 4 случая на повърхностна инфекция на хирургичната рана (абсцес на хирургичната рана), 3 случая на инфекции на органите, съседни на хирургичната рана (абсцес интраабдоминално) ) и 3 случая на изтичане през анастомозата (2 пациенти са лекувани с CT-направляван дренаж и антибиотици, докато третият изисква вторична процедура на Хартман).

В група В има 2 (5%) случая на инфекция на органи, съседни на хирургичната рана, с хематом на хирургичната рана и повърхностна инфекция. И двамата пациенти са лекувани с CT-направляван дренаж и антибиотици, без повторна операция. В сравнение с наблюдаваното в група А, общата коремна заболеваемост е значително по-ниска в група В (р = 0,02).

В група А 3 пациенти са имали 4 усложнения далеч от хирургичната област (инфаркт на миокарда, пневмония, инфекция на пикочните пътища и паротит, съответно), докато в група В има 2 пациенти с усложнения далеч от хирургичната област (една картина на преходни исхемична атака и съответно тромбоза на дълбоки вени).

Средната продължителност на хоспитализацията е 7,7 дни в група А и 5,0 дни в група Б. Тази разлика обаче не достига статистическа значимост (р = 0,08).

Патологичните параметри са подробно описани в Таблица 4. Остатъчното възпаление е значително по-високо в група А (31%), отколкото в група В (11%) (р = 0,01). При еднофакторния анализ пациентите от група А с остатъчно възпаление (n = 12) са имали по-висока следоперативна честота на коремна заболеваемост от тази, установена при пациенти от същата група, но без остатъчно възпаление (n = 27) (съответно 42 и 11%; = 0,001). Забележителен аспект е, че при пациенти с остатъчно възпаление степента на превръщане в лапаротомия също е значително по-висока, отколкото при тези, които не са я представили (25% и 7%; p = 0,02).

Резултатите от нашето проучване, което сравнява пациенти със сходни характеристики, показват, че RLC при DANC трябва да се извърши в рамките на първите 90 дни от последния остър епизод. В сравнение с резултатите, получени при пациенти, които са претърпели ранна хирургична резекция (т.е. в рамките на първите 3 месеца), степента на конверсия в лапаротомия и общата честота на коремна заболеваемост са били по-ниски при хирургично оперирани пациенти от ден 90 от последния остър епизод. Еволюцията след ранна операция е значително повлияна от интензивното остатъчно възпаление, което продължава през първите 3 месеца след последния остър епизод.

Първоначалното лечение при DANC е консервативно и се състои от антибиотици, болкоуспокояващи и диета с ниско съдържание на фибри. При липса на усложнения, които изискват спешна операция, все още е показана 10 планирана резекция при пациенти на възраст под 55 години и при пациенти на всяка възраст с рецидивиращ дивертикулит. Обосновката за тази препоръка обаче наскоро беше опровергана 11 .

Идеалното време за RLC при пациенти с DANC е малко проучено. Прагът за първите 3 месеца беше определен след наблюдение на спонтанното разпределение на интервалите при нашите пациенти, избрани от най-опитните хирурзи. Възможно е тази граница да отразява догмата, която често се прилага по време на отворена хирургия, която показва, че хирургичната резекция трябва да се извърши 3 месеца след последния епизод 20. Други автори обаче смятат, че е по-добре да се извърши операция веднага след 3-седмичен курс на антибиотици, в момент, когато оточните равнини могат лесно да бъдат дисектирани и неоваскуларизацията и срастванията все още не са проблем 21. Изборът на интервала не е свързан с тежестта на дивертикулита или с други възможни съпътстващи патологични процеси при пациента. В допълнение към факта, че 5 хирурзи с богат опит са участвали в проучването, всички интервенции са били строго наблюдавани от хирурзи, считани за експерти по минимално инвазивна колоректална хирургия. Хирургичната техника е стандартизирана и нейното стриктно приложение е гарантирано.

Остатъчното възпаление е малко проучено като фактор на заболеваемост при RLC, извършено от DANC. Инфилтратът от полиморфноядрени левкоцити, макроскопични или микроскопични абсцеси и перфорация са показатели за активно заболяване и в нашето проучване те са представили пряка връзка с нарастването на заболеваемостта и степента на конверсия. Изглежда, че времето е най-добрият метод за отстраняване на тези проблеми и изглежда не увеличава риска от рецидив. Резултатите, получени в нашето проучване на пациенти със сходни характеристики, са ограничени поне по две причини: неговият ретроспективен характер и малкият брой пациенти, участвали в проучването. Въпреки това, корелацията между патологичните находки, от една страна, и повишаването на степента на конверсия и на общата коремна заболеваемост, от друга страна, изглежда достатъчно силна, за да оправдае оценката му в проспективно контролирано проучване.

Фиг. 1. Микроскопски находки при пациенти, претърпели програмирана операция чрез лапароскопска резекция на ляво дебело черво за дивертикуларно заболяване. Вляво: микроскопско изображение на хирургичен образец при пациент, опериран през първите 90 дни от последния епизод на дивертикулит (остатъчно възпаление с инфилтрат от полиморфно-ядрени левкоцити, дебела стрелка). Вдясно: микроскопско изображение на хирургичен образец от пациент, опериран след изтичане на първите 90 дни от последния епизод на дивертикулит (липса на остатъчно възпаление в мастната перивертикуларна строма, тънка стрелка).

Д-р Е. Шуйар.
Център за хоспиталиери Intercommunal.
10 rue de Champ Gaillard. 78300 Поаси. Франция.
Имейл: [email protected]

Ръкопис, получен на 26-26-2006 г. и приет на 1-4-2007 г.