Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, изнесена на XXXI чилийски конгрес по гастроентерология, проведен във Виса дел Мар от 2 до 4 декември 2004 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по гастроентерология.
Председател на конгреса: д-р Клаудио Наварете.
Изпълнителен секретар: д-р Фернандо Флуксб.
Научно издание: д-р Хуан Карлос Вайц.

възпалителни

Въведение

При пациент с възпалително заболяване на червата (IBD), колоноскопията може да се използва при диференциална диагноза, при наблюдение за карцином, за поставяне на първоначална диагноза и за оценка на аномалии при образни тестове; обаче често е много трудно да се направи диференциална диагноза за вида на възпалителното заболяване на червата.

Колоноскопията е показана, когато е необходимо да се вземе терапевтично решение, тъй като позволява да се установи хистопатологична диагноза и да се определи степента и тежестта на патологията; също и при предоперативната оценка. Не се използва за вземане на хирургично решение; решението дали пациентът се нуждае от интервенция рядко се взема въз основа на ендоскопия.

Диференциална диагноза

Има важни разлики между улцерозен колит и болест на Crohn:

  • При улцерозен колит ендоскопията корелира с тежестта на заболяването, което не е случаят при болестта на Crohn. Следователно, пациентите с установена болест на Crohn не трябва да бъдат проследявани с колоноскопия.
  • Що се отнася до диференциацията, почти 90% от случаите могат да бъдат диференцирани с ендоскопия, но трябва да се помни, че макар грануломът да е най-важният признак на диференциация, грануломите често не се откриват при болестта на Crohn.
  • При улцерозен колит, който е непрекъснат компромис, лезиите се локализират върху абнормна тъкан, докато при болестта на Crohn лезиите обикновено са в нормална тъкан.
  • При улцерозен колит обикновено се наблюдават спонтанно кървене и стесняване на лумена; От друга страна, при болестта на Crohn най-важната и най-ранната лезия е афтозната язва.

Афтозната язва започва в субмукозата и при разпространението си унищожава гранулома, който е под малката лезия. За да се види най-малкият гранулом, трябва да се вземе биопсия на най-малката язва, която може да се види, тъй като грануломът ще бъде отдолу; след като язвата порасне, грануломът никога няма да бъде открит, защото язвата я унищожава.

Трябва да се прави разлика между лезиите, дължащи се на фосфо-содовия препарат на афтозни язви, причинени от болестта на Crohn; тези от перпарацията могат да имат белезникав център и граница на еритема, но те не са афтозни язви, а се дължат на активирането на лимфоидните фоликули от фосфо-содовия препарат.

Афтозните язви на болестта на Crohn са много малки и могат да бъдат навсякъде, на илеума, в ректума и т.н., тъй като болестта на Crohn може да бъде сегментирана, точно като дивертикулит; този факт, плюс афтозни язви, са най-важните признаци, които идентифицират болестта на Crohn. Малки лимфоидни фоликули рядко се наблюдават само в ректума при пациенти, приготвени с фосфо-сода.

Често е много трудно да се направи разлика между сегментирания дивертикулит с язви и язвените сегменти на болестта на Crohn. Единичен заразен дивертикул в дивертикуларна язва изглежда напълно различно от типичния дивертикуларен колит; често кърви, защото това е гранулационна тъкан.

При извършване на илеоанална анастомоза, пациентът винаги трябва да бъде грундиран, за предпочитане с цитрат, и гастроскоп, използван за изследване и ревертиране на пациента, така че да могат да се видят всички компоненти на илеоаналната анастомоза; често отдолу има малка тъканна граница, съответстваща на остатъчна ректална лигавица, която може да еволюира до карцином или диспластични промени. Поради тази причина, биопсия трябва да се прави по-ниско от областта на анастомозата в случаите на илеоанална анастомоза. Рядко ще има пълно отсъствие на ректална лигавица на аналната граница; Необходимо е да се направи биопсия на това място и тези пациенти се нуждаят от наблюдение, поради възможното присъствие на малката граница на лигавицата на дебелото черво.

Възпалителните полипи нямат потенциал за злокачествено заболяване, така че не е необходимо да се биопсират, но околните области трябва да се биопсират, за да се провери за диспластични промени. Също така не е необходимо да се резецират тези полипи.

Друго заболяване, подобно на болестта на Crohn, е остър исхемичен колит, който също причинява сегментирано възпаление, в раздели. В този случай диференциалната диагноза се основава на анамнеза, тъй като е остро заболяване, без анамнеза за симптоми; анализът на тъканта ще потвърди, че това е исхемичен колит, а не възпалително заболяване на червата.

Ендоскопия при IBD

Има няколко елемента, които трябва да бъдат подчертани в ендоскопията на IBD. Първо, не трябва да се правят опити за ревертиране на ректума в случаите на улцерозен колит, тъй като този сегмент е почти винаги компрометиран и тесен, така че опит за ретроверсия може дори да разкъса ректалната лигавица. Също така, при болестта на Crohn дебелото черво обикновено е много кратко.

По отношение на възможността за разширяване на стеноза при пациент с болест на Crohn, важно е да се помни, че публикуваните трудове за дилатация на стеноза при тези пациенти се отнасят главно до разширяване на анастомозата, а не спонтанна стеноза, вторична за болестта на Crohn; в последния случай трябва да се обърне специално внимание, тъй като пациентът може да бъде пробит много лесно. Процедурата за анастомотична дилатация е много по-безопасна и честотата на перфорациите е много ниска.

Ако пациентът има активна диария, той все още се нуждае от пълна подготовка, въпреки че в този случай трябва да се избягва прекаленото тълкуване на възпалението, тъй като нормалното дебело черво има голям брой възпалителни клетки. Патологът трябва да бъде информиран за случая, за да не се обърка, тъй като при наличие на диария може да се съобщи, че биопсията е в съгласие с IBD, дори когато пациентът не разполага с нея.

При болестта на Crohn язвите могат да бъдат много големи, неправилни, но често имат разпръснати нормални области, давайки типичен калдъръмен модел, с остатъчни плаки от нормална лигавица след големи язви. Ректумът може да е напълно нормален при тези пациенти. При улцерозен колит може да се открие малък цецелен пластир, когато заболяването засяга лявата страна.

При болестта на Crohn най-честите ендоскопски аномалии са язвени лезии от типа на пукнатини и афтозни язви; само 14% от пациентите имат продължаващо заболяване.

Класификацията на ендоскопската тежест може да се направи по различни начини, но е обичайно просто да се класифицира като лека, умерена или тежка. Индекси на болестта на Crohn или индекси на улцерозен колит могат да бъдат използвани, но са по-полезни за изследователски цели. Проблемът е, че един и същ пациент може да представи сериозно заболяване, с големи лезии и псевдомембрани, а в други области, малки лезии, по-малко ронливост и дори области на здрава тъкан. Тоест при един и същ пациент може да бъде открит спектър на заболяването, който варира от тежка до умерена активност, до лека и нормална, което прави много трудно определянето на нивото на тежест ендоскопски.

Полезност на биопсията

Биопсиите са много полезни при диференциалната диагноза, тъй като има много лезии, които приличат на тези на IBD. Важно е да запомните, че биопсията е три пъти по-добра от визуалното ендоскопско впечатление при оценка на степента на заболяването и че ендоскопското впечатление е два пъти по-добро от изчислението с бариевата клизма; Следователно, за да се определи степента на заболяването при пациент с колит, е необходимо не само да се разгледа ендоскопският аспект, а по-скоро да се вземат множество биопсии.

При ендоскопията има малко абсолютни диагностични критерии за болестта на Crohn и улцерозен колит и хистологията често е в съответствие и с двете. Единственият строг диагностичен критерий за болестта на Crohn е грануломът, но той се открива само в 5% до 7% от случаите. Следователно, освен ако заболяването се появява на интервали или засягането на илеума, може да бъде много трудно да се установи точната диференциална диагноза.

Многобройни патологии могат да бъдат объркани с възпалителни заболявания на червата, включително облъчване, причинени от вече споменатите препарати, които причиняват лезии на сигмоида на ректума и дивертикуларен колит. Инфекциозната диария обикновено се самоограничава, но в 30% от случаите, при които има съмнение за възпалително заболяване на червата, се оказва, че има инфекциозна етиология, така че тези определящи фактори трябва да се търсят, за да се гарантира, че диагнозата е правилна. пациенти с болест на Crohn.

При улцерозен колит, когато настъпи ремисия на клиничните симптоми, при много пациенти има и ремисия на признаци при ендоскопия и хистопатология. От друга страна, когато има пълна ендоскопска ремисия, тъй като пациентът е излекуван в резултат на терапията, процентът на рецидив на година е много нисък, около 4%; За разлика от това, ако еритем и оток се наблюдават в продължение на една година и той не се лекува напълно, честотата на рецидивите се увеличава до 30%. Следователно, пациентите с улцерозен колит трябва да бъдат наблюдавани с ендоскопия, докато се постигне пълна ремисия.

При болестта на Crohn ситуацията е различна. Въпреки клиничната ремисия, 70% от пациентите винаги ще имат ендоскопски лезии, така че въпреки че пациентите са добре и диарията се контролира, голям брой от тях няма да бъдат здрави при ендоскопия и 70% ще имат клиничен рецидив след осемнадесет месеца, независимо от ендоскопия казва. Следователно при пациенти с болест на Crohn не си струва да се прави ендоскопско наблюдение или да се търси хистологична ремисия.

Както вече споменахме, стриктурите при болестта на Crohn могат да бъдат разширени; За разлика от това, при улцерозен колит стриктурите често са злокачествени, така че ако се наблюдават стриктури при улцерозен колит, пациентът вероятно ще трябва да бъде опериран, тъй като диференциалната диагноза на карцинома под нормално изглеждащата лигавица не може да бъде направена в стриктура при улцерозен колит. Мини сонда не трябва да се използва за опит за преминаване, тъй като тези пациенти почти винаги ще имат карцином.

Оцветяване с спрей

Оцветяването е полезно при улцерозен колит, тъй като е бърза и лесна процедура за идентифициране на полипи. Индиго кармин и метиленово синьо могат да се използват в допълнение към други петна, които помагат да се различават много добре повърхностните характеристики на полипите. Има много полезни петна.

Kubo е формулирал великолепна диференциация на кухинните модели, класифицирайки ги в доброкачествени лезии, аденоматозни лезии и злокачествени лезии; в ръцете му това работи много добре и той е написал пълна книга за тази техника. Редовното разпределение е нормална тъкан; този с форма на звезда е от пациенти с хиперпластични полипи; при пациенти с тубулен аденом той е оформен като мозък; при тумор на Willis, разклоняване; и модел на тотална руптура на епитела при карцином.

В по-голямата част от западния свят, нито оцветяване, нито увеличаване с мащабиране, Но когато японски ендоскописти дойдоха в САЩ, за да работят в Тексас с голяма група, те използваха петна върху тях спрей и колоноскопия с мащабиране, и идентифицира четири пъти повече малки аденоми с оцветяване спрей отколкото останалите без него. Kiesslich, Германия, демонстрира предимствата на оцветяването с спрей при IBD с използване на метиленово синьо и колоноскоп с мащабиране, с което той наблюдава голямо увеличение на броя на откритите неопластични лезии, тъй като с оцветяване в спрей откриха 32 случая на рак, в сравнение с 10 случая без оцветяване. Техниката може да бъде много полезна при проследяване на пациенти и при наблюдение на диспластични лезии при IBD.

В друго проучване са наблюдавани повече плоски лезии на лигавицата с оцветяване, отколкото без него (24 случая срещу 4). В японско проучване индиго карминът се използва без колоноскоп с мащабиране, и след teсir с спрей цялото дебело черво беше възможно да се определи, че дисплазията се наблюдава повече при видими лезии на плоската лигавица, отколкото при плоска лигавица без лезии.

В Англия Родър и неговата група извършват серийни колоноскопии, стандартни колоноскопски петна и много биопсии. Взехме нормални биопсии при пациенти с улцерозен колит, докато тази група направи произволни биопсии и не откри дисплазии на места, където не се наблюдават лезии; вместо това имаше двама пациенти с дисплазия и видими лезии. След оцветяване спрей, идентифицира още седем случая на дисплазия при петима пациенти. Следователно оцветяването може да си струва и може да не е препоръчително да продължите да правите редовни, произволни биопсии.

Проучванията показват, че дисплазията се вижда най-добре при оцветяване в спрей, което може да увеличи производителността на хистопатологичното изследване на неоплазия три до четири пъти. Най-голямата му полезност би била в онази ситуация, в която се наблюдава лезия, но не може да бъде ясно идентифицирана, което може да се постигне с това петно, което определено подобрява характеристиките на повърхността. Метиленово синьо или индиго кармин може да се използва със стандартен инструмент за откриване на тези лезии.

При лечението на улцерозен колит решенията за лечение рядко се основават на хистологична информация. Показанията за операция са по-скоро перфорация, тежко кървене, деформации на растежа, затруднено използване на кортикостероиди.

По отношение на класическите прояви за разграничаване между улцерозен колит и болест на Crohn, в някои случаи си струва да се направи биопсия, но в други не е и във всеки случай оцветяването винаги трябва да се използва при спрей за подобряване на зрителните характеристики на пациенти с IBD. В момента правим биопсии на дебелото черво, цекума и чернодробния ъгъл; след това се връщаме при слепите, имаме те с спрей, Връщаме се към чернодробния ъгъл и се връщаме отново, за да наблюдаваме зоните, където е извършено оцветяването, в случай че има други видими аномалии.

В бъдеще вероятно няма да се налага да правите биопсии; след като всички свикнат да използват петното спрей, Процедурата ще бъде да се достигне цекума, да се оцвети до чернодробния ъгъл, да се провери зоната и, ако се види нещо, да се вземат биопсии. Вече няма да се правят произволни биопсии, тъй като те нямат много смисъл при пациенти с улцерозен колит, но докато специалистите не свикнат с използването на оцветяване в спрей, ще се изисква да се вземат множество биопсии, за да не се пропуснат диспластични лезии.

Трябва да се помни, че има разлики в IBD по отношение на необходимостта от ендоскопско проследяване. Препоръчително е да прочетете статия, публикувана в Гастроентерология, през 2004 г., извършено от групата на Планината Синай, при което се демонстрира стойността на ендоскопията при различни видове IBD.

Този пълен текст е редактиран и преработен препис на лекцията, изнесена на XXXI чилийски конгрес по гастроентерология, проведен във Виса дел Мар от 2 до 4 декември 2004 г. Събитието беше организирано от Чилийското общество по гастроентерология.
Председател на конгреса: д-р Клаудио Наварете.
Изпълнителен секретар: д-р Фернандо Флуксб.
Научно издание: д-р Хуан Карлос Вайц.

Изложител: Джером Уей [1]

Принадлежност:
[1] Началник на гастроентерологията, болница Mount Sinai, Ню Йорк, САЩ

Цитат: Waye J. Колоноскопия при възпалителни заболявания на червата. Medwave 2005 септември; 5 (8): e1297 doi: 10.5867/medwave.2005.08.1297

Дата на публикуване: 9.9.2005 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.