колоректален

Какво е колоректален рак?

Диагнозата колоректален рак включва тумори на ректума или дебелото черво (включително апендикса), които произхождат от колоректалната лигавица. Най-честата форма на колоректален рак е аденокарцином (> 95%). Редките подтипове включват карциноиден тумор, сарком и лимфом, които имат различно представяне от аденокарцинома и не са обсъдени в този преглед.

Как се развива колоректален аденокарцином?

Колоректалният рак обикновено се развива от аденоматозни полипи, които претърпяват диспластични модификации и стават ракови. Туморите могат да се появят спорадично, но има някои наследствени синдроми на колоректален рак. Разпознати са и няколко рискови фактора.

Кой получава колоректален рак?

Честотата на колоректалния рак се увеличава значително след 50-годишна възраст, а в развитите региони средната възраст при поставяне на диагнозата е приблизително 70 години. През 2012 г. стандартизираните нива на заболеваемост бяха най-високи в Океания, Северна Америка и Европа и най-ниски в Западна Африка и Южна и Централна Азия.

Предишни нискорискови региони като Испания и няколко държави в Източна Европа и Източна Азия са забелязали бързо нарастване на честотата на този рак, което се дължи на приемането на диета с високо съдържание на мазнини в преработеното червено месо, физическо бездействие, прекомерна консумация на алкохол и пушенето. Съединените щати и други страни с високи доходи са достигнали плато или спад в честотата на заболяването, вероятно поради по-широкото използване на ендоскопия за диагностични цели и полипектомия.

Какви са рисковите фактори за колоректален рак?

Повечето колоректални ракови заболявания не могат да бъдат отнесени към един рисков фактор, въпреки че епидемиологичните проучвания показват, че по-възрастната възраст и мъжкият пол имат тясна връзка с честотата на заболяването.

Рискови фактори за колоректален рак

Социодемографски фактори

  • Напреднала възраст.
  • Начин на живот (вид диета).

• Консумация на алкохол

• Употреба на тютюн.

• Възпалително заболяване на червата.

Ключовите генетични синдроми, свързани с колоректалния рак, са наследствен неполипозен колоректален рак (CCHNP) и фамилна аденоматозна полипоза.

Как присъстват пациентите и кой трябва да бъде насочен?

Какво трябва да знаете

• Колоректалният рак е третият по честота рак при мъжете и вторият по честота при жените по света.

• Това е рядкост преди 40-годишна възраст.

• Важни рискови фактори са по-възрастната възраст, мъжкият пол и фамилната анамнеза за колоректален рак.

• Пациентите със съмнителни признаци и симптоми трябва да бъдат насочени към специализирано звено и да бъдат разследвани спешно.

Най-честите презентации са коремна болка, промени в навиците на червата, ректално кървене и микроцитична анемия, но тези презентации са много чести при други стомашно-чревни заболявания. Като цяло, левостранните колоректални тумори се представят с променени чревни навици (диария, повишена честота, чревна непроходимост вследствие на прогресивно стесняване на лумена), кървене, слуз или ректална спешност.

Лезиите на дясното дебело черво могат да се проявят по-коварно със загуба на тегло, коремна болка или тумор или желязодефицитна анемия. Важен е спешният скрининг и насочване на неменструални мъже и жени с желязодефицитна анемия, тъй като 10% от тези пациенти ще имат колоректален рак.

Анатомично разпределение на рак на червата

Как се развива ракът на дебелото черво?

Как да разследваме предполагаем колоректален рак?

Информирайте пациентите, че може да са необходими повече от едно разследване за потвърждаване или изключване на диагнозата рак на дебелото черво. Препоръчителното изображение от първа линия за предполагаема диагноза на рак на дебелото черво при пациенти без големи съпътстващи заболявания е колоноскопия.

Подготовката на червата с перорални лаксативи подобрява образната ефективност на цялото дебело черво. За да се потвърди диагнозата и степента на диференциация на тумора (добре диференцирана, умерено диференцирана или слабо диференцирана) и по този начин да се насочи лечението, се вземат биопсии на всякакви подозрителни лезии, освен ако не са противопоказани (например при наличие на коагулопатия). Пациентите, които са претърпели непълна колоноскопия (поради дискомфорт по време на процедурата или лоша подготовка на червата), могат да получат повторна колоноскопия или колонограма на компютърна томография (CTC) или бариева клизма.

Пациенти със значителни, слаби или възрастни съпътстващи заболявания с лоша подвижност и лоша поносимост към подготовка на червата могат да бъдат изследвани първо, като се използват алтернативни изображения като CTC или гъвкава сигмоидоскопия, последвано от биопсия на съмнителни лезии.

Колоноскопия

Колоноскопията зависи от оператора и изисква червата да бъдат напълнени с препарат. Степента на завършеност (т.е. преминаването от колоноскопа към сляпото черво) варира значително поради технически проблеми. Опитните ендоскописти обикновено постигат 98% степен на завършеност; процент от 90% се счита за приемлив. Хистологичното потвърждение на злокачествеността изисква множество биопсии. Очевидно злокачествените лезии могат да се инжектират с контрастно вещество, за да се маркира зоната и да се улесни последващата хирургична резекция. Рисковете от процедурата са свързани главно със седация и перфорация на червата.

Сравнителните проспективни проучвания показват, че пациентите понасят добре както конвенционалната колоноскопия, така и CTC. Подготовката на бариева клизма за червата е предпочитана и за двете проучвания. Лошата подготовка на червата и непълната колоноскопия са двете основни променливи, които допринасят за неоткриване на тумор.

Ако има някакви ясни противопоказания или повече от едно относително противопоказание за подготовка на червата, може да се предложи хоспитализация в деня преди колоноскопията, за да се подготви с хоспитализирания пациент.

Компютърна томография колонография

CTC („виртуална колоноскопия“) може да бъде показана след неуспешна колоноскопия, като се вземат предвид предпочитанията или пригодността на пациента за изследването. За разлика от конвенционалната колоноскопия, CTC позволява интралуминална колоректална визуализация без необходимост от седация, докато чувствителността му за откриване на рак е сходна, но има ниска специфичност за откриване на полипи.

CTC може да открие екстралуминална патология при пациенти с коремна болка или изтъняване. Интравенозно контрастно вещество и перорални фекални маркери (които също имат слабително действие) се използват за разграничаване на изпражненията от туморни лезии (полипи и рак). CTC не е подходящ за бременни жени. Той е противопоказан при пациенти с алергия към йод и може да не е осъществим за хора с нарушено преглъщане или висок риск от аспирация.

CTC не позволява тъканна биопсия или отстраняване на полипи, така че всяка лезия, открита от това проучване, изисква ендоскопска оценка, за да се потвърди хистологичната диагноза. Както при колоноскопията, пациентите трябва да получават обширна информация за прекратяването на някои лекарства и приемането на диета с ниски остатъчни количества в дните преди изпита.

Пациентите с диабет изискват специални инструкции. В зависимост от болничната политика, перорално поглъщане на Na amidotrizoate и meglumine (придружени или не от пречистващо средство за червата) ще бъдат посочени в определени часове за 1-2 дни преди процедурата. Продължава около 30 минути, през които може да се приложи мускулен релаксант с интравенозен контраст; дебелото черво леко се надува с газ от въглероден диоксид през ректума и се получават сканирания чрез поставяне на пациента в различни позиции.

Двойна контрастна бариева клизма

Двойно контрастната бариева клизма се понася добре и е безопасна с отлични проценти на завършеност, но нейната непрактичност и по-ниски диагностични добиви, в сравнение с гореспоменатите тестове, са намалили използването й в повечето центрове в Обединеното кралство.

Други тестове

Тестът за фекална окултна кръв (SOMF) и серумните туморни маркери (напр. Карциноембрионален антиген) не са полезни за изследване на колоректален рак. Докато при асимптоматични популационни кохорти тестът SOMF е ефективен за скрининг, той е твърде нечувствителен, за да насочва разследването на пациенти с колоректални симптоми. По същия начин, туморните маркери нямат чувствителност и специфичност, но са полезни при проследяването на лекуваните пациенти. Отрицателният SOMF тест или нормалността на серумните туморни маркери не трябва да забавят насочването на симптоматични пациенти.

Какво може да се направи за предотвратяване на колоректален рак?

Първична профилактика

Мета-анализ на 25 проспективни проучвания разкрива 10% намаляване на риска от развитие на колоректален рак с дневна консумация на 10 g допълнително общо диетични фибри. По-специално, консумацията на фибри от зърнени култури и пълнозърнести храни е свързана с намален риск от рак на дебелото черво.

Мета-анализ на 19 кохортни проучвания показа, че на всеки 400 g млечни продукти, консумирани дневно, рискът от развитие на колоректален рак спада значително. По същия начин дневната консумация на 200 g мляко или 50 g сирене също е свързана с по-нисък риск.

Друг мета-анализ на 15 проучвания с общо 12 305 пациенти показа, че дневният прием на 300 mg калций (до 1900 mg/ден) е свързан с намаляване на риска от развитие на колоректален рак.

Изчислено е, че във Великобритания 5% от рака на дебелото черво (но не и ректално) са свързани с недостатъчна физическа активност. Мета-анализи на кохортни проучвания разкриват 17-24% намаляване на риска от рак на дебелото черво, от най-физически активните хора до тези с най-малко физическа активност.

Две големи проучвания, предназначени да оценят превенцията на съдови събития, причинени от аспирин, бяха проведени през 80-те години и установиха 37% намаляване на риска от колоректален рак при пациенти с дневен прием на 300 mg аспирин за по-малко от 5 години. Няколко наблюдателни проучвания подкрепят дългосрочната употреба на аспирин за химиопрофилактика на колоректален рак. Голямо рандомизирано, контролирано проучване показа, че 600 mg аспирин дневно в продължение на 2 години намаляват риска от честота на колоректален рак сред пациенти с CCHNP.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства също показват, че намаляват риска от колоректален рак в няколко кохортни проучвания и проучвания за контрол на случая; Рандомизирани контролирани проучвания показват, че COX-2 инхибиторите намаляват честотата на аденом, което може да намали последващия риск от рак. Голямо рандомизирано, двойно-сляпо проучване разкри, че ежедневното добавяне с 1200 mg калций намалява рецидивите на колоректалния аденом.

Въпреки че няма достатъчно доказателства, които да препоръчват рутинната употреба на повечето от гореспоменатите агенти за профилактика на колоректален рак, наскоро Американската работна група за превантивни услуги препоръча използването на ниски дози аспирин за първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания и колоректален рак при хора на възраст 50-59 години с ≥10% риск от сърдечно-съдови заболявания на 10 години и без значителен риск от кървене, които имат продължителност на живота ≥10 години и които са готови да приемат ниски дози аспирин дневно в продължение на 10 години или повече. Понастоящем няма подобни препоръки в британските или европейските насоки.

Вторична превенция (скрининг)

Тестът SOMF се основава на склонността към кървене при рак и полипи. Метаанализът на рандомизирани контролирани проучвания предполага, че SOMP скринингът намалява смъртността от колоректален рак с 25% и изчислява, че откриването на SOMP предотвратява приблизително 1 от 6 смъртни случая на колоректален рак. Програмата за скрининг на рак на червата на NHS понастоящем предлага тест SOMF на пациенти на възраст от 60 до 74 години и тези, които са с положителен тест, получават колоноскопия.

В голямо 14-центрово рандомизирано контролирано проучване във Великобритания, само гъвкавата сигмоидоскопия, извършена при хора на възраст от 55 до 64 години, намалява честотата на колоректалния рак с 23% и смъртността с 31%. Въпреки това, гъвкавата сигмоидоскопия все още не е напълно включена в гореспоменатата скринингова програма във Великобритания.

Американските насоки препоръчват други скринингови стратегии за пациенти със среден риск на възраст 50 години и повече, включително гъвкава сигмоидоскопия на всеки 5 години (със или без SOMF тест), двойна контрастна бариева клизма или колоноскопия на всеки 10 години. Всички те намаляват смъртността в сравнение с липса на скрининг.

Съществуват скринингови протоколи, базирани на колоноскопия, специфични за пациенти с по-висок риск поради синдроми като фамилна аденоматозна полипоза, CCHNP и свързана с MYH генна полипоза (MAP); силна фамилна анамнеза за колоректален рак (единичен роднина от първа степен с колоректален рак или напреднал аденом, диагностициран преди 60-годишна възраст, или 2 роднини от първа степен с колоректален рак или напреднали аденоми); възпалително заболяване на червата (улцерозен колит или болест на Crohn) и акромегалия.

Превод и резюме на целта: Дра Марта Папонети