Тази сесия е инициатива на Комитета по хранене, в сътрудничество с Комитета по образование

интензивното отделение

NEJM 29 май 2015 г.

Въведение:

Хранителната терапия е съществен компонент в грижите за критично болни пациенти.

Важността на постигането на калорични цели се предполага, че те отслабват недохранването и протеиновия катаболизъм. Въпреки това, адекватната калорична цел, която трябва да бъде постигната от критичния пациент, все още е неизвестна.

Работна хипотеза:

Диетата с умерено ограничаване на калориите, като същевременно се поддържа адекватен прием на протеин, в сравнение със стандартния калориен прием, намалява смъртността на 90 дни при критични възрастни пациенти.

Дизайн:

Мултицентрово, рандомизирано, контролирано клинично изпитване.

7 центъра от Саудитска Арабия и Канада участваха между ноември 2009 г. и септември 2014 г.

Критерии за включване: Пациенти на възраст 18-80 години, хоспитализирани в отделението за интензивно лечение (ICU), които са започнали ентерално хранене през първите 48 часа след приемането им в отделението с очакване на хоспитализация по-голяма от 72 часа.

Критерии за изключване: (някое от следните)

  • Мозъчна смърт
  • Предшестващо състояние на очакваната смъртност след шест месеца> 50%
  • Пациент след сърдечен арест
  • Пациент с пълно парентерално хранене
  • Бременност
  • Пациент с трансплантация на черен дроб
  • Изгаряния
  • Прием на високи дози вазопресори (норепинефрин> 0,4 ​​mg/kg/min, епинефрин> 0,4 ​​g/kg/min, допамин> 20 g/kg/min, фенилефрин> 300 g/min, вазопресин> 0, 04 единици/min, или 50% от тези дози при пациенти, получили два или повече вазопресори).

Интервенция:

Пациентите бяха рандомизирани в две групи: пациенти с „пермисивно хипохранене“ и пациенти със „стандартна диета“.

Хранителната стратегия, избрана за прилагане, не е сляпа поради необходимостта от адаптиране на хранителната терапия към индивидуалния толеранс и остатъчния обем на стомаха.

Изчисляването на калориите се извършва по следния начин:

Вентилирани пациенти: BMI 30: Ireton Jones Equation 1992

Пациенти, които спонтанно дишат: ИТМ> 30: Уравнение на Иретън Джоунс 1992

За групата пациенти с „пермисивно недохранване“ калоричната цел, която трябва да бъде постигната, е 40-60% от теоретичната, а за групата пациенти със „стандартно хранене“ е 70-100%.

Необходимостта от протеин се изчислява на 1,2 -1,5 g/kg/ден и за двете групи.

За да се гарантира, че приемът на протеини и вода, получаван от групата с "недохранени", е равен на този, който получава "стандартната диета", добавя се протеинова добавка и вода или физиологичен разтвор на 2 ml/kg на всеки 4 часа, освен ако екипът лекарят ще посочи друго.

Изборът на ентералната формула, която да се използва, е решение на медицинския екип на всеки участващ център.

Всеки център използва свои собствени протоколи за инсулинизация.

Всички пациенти са получавали мултивитамини ежедневно.

Пациентите са проследявани за период от 14 дни или до изписване от интензивното отделение, започване на перорален прием, смърт или ентерално хранене за палиативни цели.

Посочена е калорийната цел, която трябва да се постига ежедневно. Ако полученото през деня не е посочено, калоричната разлика се компенсира на следващия ден. За изчисляване на дневните получени калории се взема предвид калорийният прием от пропофол, декстроза и парентерално хранене.

Резултат

Основната крайна точка е 90-дневната смъртност от всички причини.

Вторичните резултати бяха: смъртност на интензивното отделение, смъртност в болница, смъртност на 180 дни, резултат SOFA.

Включени третични пациенти: дни без вентилационна помощ, дни без интензивно отделение, дни болничен престой, хипогликемия, хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипофосфатемия, трансфузии, инфекции в интензивното отделение (регистрирани от всеки координатор въз основа на научни публикации), непоносимост към храна (повръщане, подуване на корема) или увеличен стомашен обем над 200 ml) и диария.

Резултати

Проучени са общо 894 пациенти със сходни демографски, физиологични и хранителни характеристики. 96,8% от приетите пациенти са били на механична вентилационна помощ (MRA).

По време на интервенционния период групата с "недохранени" получава значително по-малко калории спрямо групата със "стандартна диета" (835 ± 297 kcal срещу 1299 ± 467 kcal)

Приемът на протеин и видът на използваната ентерална формула не се различават значително между двете групи (57 ± 24 срещу 59 ± 25).

Продължителността на интервенцията е била 9 ± 4,5 дни и за двете групи.

Групата с "недохранени" имаше по-ниски нива на глюкоза, по-малка нужда от инсулин и по-малко течност.

Що се отнася до първичния резултат, няма значителни разлики в смъртността на 90 дни (RR 0,94, IIC 0,76-1,16 p = 0,58)

Също така няма значителни разлики по отношение на смъртността на интензивното отделение, болничната смъртност, смъртността на 28 дни или 180 дни.

По отношение на третичните крайни точки също не са открити значителни разлики в двете групи.

Post-hoc анализ показа, че честотата на бъбречно заместващите терапии е по-рядка в групата с пермисивна хипоалиментация (RR 0,63 IIC 0,40-0,98 p = 0,04).

Няма различни различия между различните подгрупи: хирургични пациенти vs. нехирургичен; диабетици срещу пациенти без диабет; пациенти с APACHE II по-малко от 18 vs. по-голямо от 18; Пациенти със септична или тежка травма на главата vs. пациенти без нито една от тези диагнози; пациенти с базални дози вазопресори vs. без вазопресори).

Завършеност

Стратегията за недохранване на възрастни критично болни пациенти, като същевременно се поддържа адекватен прием на протеин, не е свързана с по-ниска смъртност от пациентите, които са получавали стандартно калорично хранене.

Коментар

Настоящата работа се опитва да разкрие едно от големите неизвестни на хранителната терапия при критично болни пациенти, което е да се знае каква е калорийната цел, която е свързана с по-добри клинични резултати.

Медицинската литература показва, че хипералиментацията трябва да се избягва при критично болни пациенти поради по-лоши резултати 1-2, но за разлика от това през последните години някои изследвания показват, че използването на хипокалорична диета би било от полза.

Кришнан 3 В своето кохортно проучване от 2003 г. той стигна до заключението, че хипокалоричната диета от 18 kcal/kg/ден, представляваща между 33 и 65% от препоръките, предложени от Американския колеж на гръдните лекари (AACP), изглежда е по-полезна от по-висококалоричния прием 65%, които са свързани с по-висока смъртност и заболеваемост.

Араби през 2010г 4 Предлага се да се определи в кохортно проучване на 500 пациенти, дали приемът на калории независимо е повлиял на смъртността и заболеваемостта на критично болни пациенти. Резултатите са подобни на тези, получени от Кришнан. Приближаването на калорийната цел беше значително свързано с повишена болнична смъртност, инфекции в интензивното отделение (ПИТ), продължителност на механичната вентилация и увеличен престой в болницата и интензивното отделение.

Трябва да се отбележи, че избраният тип дизайн е слабост и на двете проучвания, тъй като те не разполагат с групи за сравнение, които да дадат резултати с по-добро методологично качество. За какво по-късно, същият този автор разработва настоящото изследване.

Рандомизираното клинично изпитване „EDEN“, проведено от Райс 5 установи, че при пациенти с остра белодробна травма недохранването в сравнение със стандартното ентерално хранене не намалява дните на механична вентилация, 60-дневната смъртност или инфекциозни усложнения, но е свързано с по-малко стомашно-чревни усложнения или непоносимост. Важна слабост, която се споменава в това проучване във връзка с последното, е, че използваната хранителна стратегия не е била сляпа, така че медицинските сестри са знаели кой получава стандартен калориен прием и в това може да е имало пристрастия при събирането на стомашно-чревни събития последна група.

Силна страна на настоящото проучване, за разлика от EDEN, са дните на проследяване и протоколът, използван за прогресирането на ентералното хранене, тъй като проучването EDEN има само 6 дни проследяване и те използват протокол за прогресиране на много бързо хранене за групата, получила стандартния калориен прием. В допълнение, последното не включва пациенти с предишно недохранване, така че същият автор се чуди какво би се случило с тези пациенти след този период или ако преди това са били недохранени?

Сред силните страни, цитирани от Arabi в тази статия, в допълнение към избрания дизайн, се откроява значението на поддържането на адекватен прием на протеин дори в недохранената група, за да се избегне потенциалният объркващ ефект, произтичащ от намаляване на протеина при катаболни пациенти.

В предишни проучвания недохранената група също е приемала по-малко протеини и този факт не е по-малък, главно при пациенти с хиперкатаболични заболявания като пациенти с ИМП.

Този факт ни кара да размишляваме върху това, какво от клиничната практика, много пъти, сме принудени да избираме: да достигнем калорийния прием или да постигнем приема на протеини? Тъй като нуждите от протеини са пропорционално по-големи от енергийните нужди при критично болни пациенти, е трудно да се покрият тези препоръки само със стандартни ентерални формули, като по този начин се налага да се примири количеството протеини, които трябва да бъдат приложени, да надвиши изчисления калориен прием или да добави протеинови болуси .

В този контекст изглежда, че според настоящото разследване трябва да се даде приоритет на обхващащите протеини, тъй като само с намаляване на калориите не се доказват значителни разлики в основните резултати. Поради тази причина е важно да се засили използването на хиперпротеинови формули или добавянето на протеинови модули, за да се гарантира адекватно снабдяване на пациентите в интензивното отделение.

И накрая, и въпреки повдигнатите противоречия, трябва да се отбележи, че основните общества чрез своите насоки продължават да препоръчват, при липса на непряка калориметрия, използването на опростени формули за изчисляване на калорийните нужди на критично болните пациенти. Те предлагат осигуряване на 25 kcal/kg текущо тегло/ден, което може да бъде по-ниско за проветривия пациент или по-високо при пациента без механична вентилация, като стойностите варират между 20 до 30 kcal/kg от текущото тегло/ден 6, 7, 8 .

Без съмнение са необходими още изследвания, за да могат да се променят хранителните препоръки, използвани досега в ежедневната клинична практика.

Лиценз Джулия Родригес Бугейро

Професия: Lic.In Nutrition
Национална - провинциална регистрация: Nº 4027 - 242
Настояща работа: ръководител на хранителната служба в болница El Cruce д-р Нестор Карлос Кирхнер, мрежа с висока сложност, Буенос Айрес.
Експерт в хранителната поддръжка. AANEP 2013
Директор на областта на диетолозите AANEP 2014-2015
Член на работната група: Хранителна подкрепа при критичен пациент. AANEP
Основен автор и съавтор на публикувани научни трудове:
Придържане към перорални хранителни добавки при пациенти с клинично-хирургични патологии. Nutr Hosp. 2015 г .; 31 (3) 1376-1380.
Активна хранителна политика при прилагането на болнична хранителна подкрепа; резултати от наблюдателно проучване. Nutr Hosp. 2014; 30 (2): 447-452.
Съавтор на глава 9.6 Хранителна подкрепа при критично важни пациенти с белодробни патологии, на раздел XIII Хранене и метаболизъм на книгата „Интензивно лечение“ на Аржентинското общество за интензивно лечение в неговото 5-то издание
Имейл: [email protected]

Лиценз Анабел Вилагра

Професия: в храненето
Национална - провинциална регистрация: Nº 5861 - 1706
Настояща работа: напреднал диетолог, отговарящ за постоянен персонал в болница El Cruce д-р Нестор Карлос Кирхнер, Мрежа с висока сложност, Аржентина.
Постоянно обучение по ентерална и парентерална хранителна подкрепа, диабет, антропометрия I.S.A.K. нива 1 и 2.
Основен автор и съавтор на публикувани произведения:
Rodríguez Bugueiro J, Lacquaniti N, Merkel MC, Villagra A. „Активна хранителна политика при прилагането на болничната хранителна подкрепа; резултати от наблюдателно проучване ”. Hosp. 2014: 30 (2): 447-452.
Villagra A, Merkel MC, Rodríguez Bugueiro J, Lacquaniti N, Remoli R. „Придържане към оралните хранителни добавки при хоспитализирани пациенти с клинично-хирургична патология“. Hosp. 2015 г .; 31 (3): 1376-1380.
Телефони за връзка: (011) 1549382959 - (011) 42005380
Имейл: [email protected]

Коментар на комисията по образование

Както резюмето, така и коментарите по това проучване от комисията по хранене са много подходящи. Това несъмнено е важна работа, но, както заявиха адвокати Родригес и Вилагра, тя не разрешава противоречивия въпрос за препоръките за калории при критични пациенти.

Според нас изследването има някои методологически слабости, изразени от завършилите. Струва си да се отбележи фактът, че консумацията на калории на пациентите се оценява по две различни формули и не се измерва, факт, който прави заключенията по-малко валидни. Точка в полза е интересът да се осигури достатъчен прием на протеини.

От друга страна, пациентите с различен индекс на телесна маса се анализират по същия начин; затлъстели и затлъстели, които имат различно метаболитно поведение. Освен това авторите не отчитат теглото на пациентите, така че е трудно да се оцени приносът на килограм тегло, важен факт за този анализ.

Независимо от горното, за един клиницист е важно да сравнява установеното в протокола с обичайното си управление на пациента. От тази гледна точка калоричната цел средно аритметично от 1000 kcal/ден или дори малко по-малко от това, не се различава много от това, което се получава през първите девет дни на ентерално хранене в отделенията за интензивно лечение, като се има предвид, че ден 1 от хоспитализацията обикновено е на гладно, което на 2 ден пациентът получава малко калории и след това приносът постепенно се увеличава, докато достигне ± 20 - 30 Cal/kg, в зависимост от състоянието на пациента.

И накрая, пациентите от стандартната група получават средно само 1299 kcal/ден. Това е по-високо от полученото от интервенционната група (средно 835 kcal/ден), но, вероятно, това е и доста скромен принос, който е невъзможно да се оцени, тъй като теглото на пациентите не се брои.