Предложение за консенсус за използване
йод 131 | при лечението на
тиреотоксикоза и рак на щитовидната жлеза Patricio Michaud Ch. Консенсусно предложение относно употребата
от 131 | при хипертиреоидизъм и
рак на щитовидната жлеза

щитовидната жлеза

ХИПЕРТИРОИДИЗЪМ
1. Участници
Лечението с йод 131 включва: пациента, ендокринолога и/или лекаря по ядрена медицина, така че то трябва да бъде договорено между тях и проведено с общи критерии.
С това възнамеряваме да зачитаме правото на мнение на тези, които участват, тъй като има ситуации, при които критериите кой посочва дозата се различава от този, който я прилага, кой е в крайна сметка отговорен и причинява несъответствия, които смущават пациента. Лечението трябва да бъде резултат от екипна работа между тези, които споделят подобни критерии.

2. Поглъщане на йод.
а) Необходимо е предварително да се направи поглъщане на йод, за да има разумна степен на сигурност, че щитовидната жлеза ще получи желаната доза радиация и също така да се изключи възможността за тих тиреоидит; б) препоръчва се това приемане да бъде временно възможно най-близо до датата на терапевтичната доза.
Известно е, че поглъщането на йод може да бъде променено от високия прием на този халоген 2. Освен това, когато няма ясна клинична картина на болестта на Базеу Грейвс, е възможно да се направи диференциална диагноза със стадия на тиреотоксикоза на тихия тиреоидит. Идеалното би било да има възможност за приемане от 24 часа, възможно най-близо до прилагането на терапевтичната доза. В случай на пациенти извън града или неспособни да се върнат на следващия ден, 6-часовото приемане се оказа толкова полезно, колкото и 24-часовото.

3. Противопоказания
Единствената единодушно приета е бременността, така че това винаги трябва да се изключва чрез надежден метод, надяваме се 24 часа преди прилагане на дозата и избягване на последващо излагане на риск.
Въпреки че има съобщения за жени, които по време на бременност са получавали йод 131 без големи последици, несъмнено излагането на ембриона на радиация трябва да се избягва. Прилагането на йод 131 след 10-та гестационна седмица може да причини фетален хипотиреоидизъм.

5. Токсична едноузлова гуша
Прилагайте доза от 30 mCi.
Известно е, че тиреотоксичните едноузлови гуши са по-устойчиви на лечение с йод 131, тъй като те са хиперфункциониращи автономни клетки, които за разлика от това, което се случва при болестта на Грейвс, не са под въздействието на фактор, който стимулира поемането на йод. В този случай рискът от заден хипотиреоидизъм е много нисък, тъй като останалата част от паренхима, поради потискането на TSH, не улавя йод 18. По този начин, след като хиперфункционалният възел е "изгорен", TSH се повишава и функцията на останалата част от щитовидната тъкан, която е била потисната, се рестартира, което осигурява еутиреоидизъм.

6. Диетични препоръки
При лечението на хипертиреоидизъм не е необходимо да се ограничава храната или йодираната сол.
Поглъщането на йод чрез увеличаване на циркулиращия йоден басейн може да промени усвояването на този елемент. Въпреки това, в случай на хипертиреоидизъм, свръхстимулацията, на която е подложена щитовидната жлеза, означава, че количествата, предоставени в крайна сметка в диетата, нямат по-голямо значение. Консумацията на йодирани лекарства, които осигуряват големи количества йод, може да повлияе, какъвто е случаят с амиодарон или други йодирани съединения. 19; в тези случаи приемането на йод 131 е много ниско.

10. Контрол след лечението
а) Клиничните критерии трябва да преобладават; б) съгласно това, контролирайте концентрациите на НТ, не по-рано от 30 дни след приложението на йод 131 и имайки предвид, че TSH може да бъде потиснат за дълго време.
Лабораторните тестове, които дават повече информация при проследяването на пациента, са концентрациите на Т4 и Т3; Те трябва да бъдат поискани, когато се наблюдава клинично подобрение при пациента, факт, който обикновено не настъпва преди 30 дни при тези, които получават аблатни дози и в още по-дълъг период при тези, лекувани с изчислени дози. Трябва да се има предвид, че измерването на TSH може да бъде подвеждащо, тъй като остава подтиснато в продължение на седмици или месеци, въпреки че пациентът е клинично еутиреоиден и стойностите на тиреоидния хормон са се върнали към нормалните граници 37-39 .
Тези, които остават еутиреоидни, трябва да бъдат наблюдавани с TSH на интервали от 12 месеца, за да се открие началото на хипотиреоидизъм рано. Някои пациенти, лекувани с изчислена доза, които остават еутиреоидни, могат да проявят преходен хипотиреоидизъм през първата година, но при 70% постоянният хипотиреоидизъм се появява между 2 и 11 години по-късно 40 .

11. Неуспех на лечението
а) Лечението никога не трябва да се счита за неуспешно преди 6 месеца след приложението на радиойод; б) ако тиреотоксикозата продължава и след този период и се обмисля втора доза, тя трябва да е по-голяма от първата.
Когато се използват изчислени дози и лечението е успешно, повечето пациенти са еутиреоидни в рамките на 8 седмици; но някои само нормализират функцията на щитовидната жлеза между 6 и 12 месеца, тъй като биологичният ефект на радиацията надхвърля първоначалния актиничен тиреоидит, който унищожава значителен брой тироцити; други клетъчни популации претърпяват увреждане на генетичния материал, което променя механизмите на клетъчното делене, с последваща бавна, но прогресивна загуба на щитовидната тъкан. Това обяснява закъснението при достигане на еутиреоидизъм след получаване на радиойод. Това подкрепя решението да не се опитва нова доза преди 6 до 12 месеца 41 .
Когато е необходимо да се прилага, той обикновено е по-голям от първоначалния и причинява висок процент на хипотиреоидизъм 18 .

13. Риск от излъчване за пациента
С дозите, използвани при хипертиреоидизъм, не се съобщава за повишен риск от новообразувания, генетични увреждания или безплодие.
От 1946 г. насам милиони възрастни са лекувани с радиойод и не се наблюдава увеличение на левкемия, други форми на рак или малформации при деца, родени от лекувани родители 47 .

14. Мерки за радиационна защита
а) Пациент, лекуван от хипертиреоидизъм с йод 131, може да облъчва по-дълго от някои случаи на рак; б) използването на терапевтични дози йод 131 може да представлява потенциален радиационен риск за членове на семейството, лица, близки до пациента, здравни работници и околната среда; в) Отговорникът за радиационната защита е този, който администрира йода и техническите органи трябва да регулират в това отношение.
Приложение 1 включва документа „Мерки за радиационна защита при използване на йод 131“, изготвен от д-р Хорацио Амарал съвместно с Чилийската комисия по ядрена енергия, където са подробно описани съответните препоръки.

15. Препоръки за плодовитост
Препоръчва се да се избягва бременност за период от една година след прилагане на дозата.
Въпреки че наличната до момента информация казва, че прогнозният риск от генетично увреждане е по-нисък от спонтанния риск от аномалии 48, се предполага, че периодът на изчакване след терапията трябва да бъде най-малко 8 до 10 полуживота на изотопа. ( около три месеца). Националният съвет по радиационна защита и измервания отбелязва, че: "Разумно е да се отложи бременността поне за няколко месеца след терапията с радиойод, за да се възстановят евентуални генетични увреждания" 49. Обикновено се препоръчва бременността да се отложи за минимум 6 месеца до една година.

16. Аблация на останалия лоб
Трябва да се прилага доза не по-малка от 50 mCi.
По изключение, ако след субтотална тиреоидектомия е установено съществуването на рак на щитовидната жлеза в окончателното хистопатологично проучване и се счита, че другият здрав лоб е отстранен с радиоактивен йод, а не с операция, препоръчваме използването на високи дози (поне 50 mCi) като нормална функционираща тъкан, за разлика от хипертиреоидизма; Освен това трябва да се има предвид поглъщането на йод, размерът на лобовете и т.н.

17. Прилагане на йод 131 след пълна или почти пълна тиреоидектомия, за да се елиминира остатъка при пациенти със заболяване, ограничено до щитовидната жлеза
Препоръчва се да се изчака 4 седмици след операцията, освен ако TSH предварително не достигне стойност от 30 µIU/ml, и по това време да се приложи аблативна терапевтична доза от 100 mCi, като се възползва от същата доза за извършване на 7-дневен системен преглед. тогава.
Има противоречия относно дозата, която трябва да се приложи и въпреки че са отчетени добри резултати при по-ниски дози, серии като тази на Beierwaltes от 511 пациенти, лекувани със 100 mCi между 1947-1984 г., имат по-висок процент на успех; дори повишава възможността за ефект върху някои неоткрити метастази 50 .

19. Единични терапевтични дози при метастази
а) Те трябва да са между 150 и 200 mCi; б) не повтаряйте преди шест месеца.
Опитът на Университета в Мичиган, докладван от Bierwalters и който имаше добри резултати, се състои в даване на не 200 mCi, не е доказано, че са по-ефективни 50 .

20. Предишни диетични препоръки
Премахнете храни, богати на йод, и избягвайте йодираната сол в продължение на седем дни преди това.
За разлика от хипертиреоидизма, където поглъщането на йод е високо, в тези случаи приемането обикновено е доста ниско. Трябва да се помни, че това варира пряко пропорционално на масата на усвояването на паренхима и обратно на хроничните нива на прием на йод. Диетите с ниско съдържание на йод увеличават усвояването. Доказано е, че след една седмица на строга диета без йод се наблюдава намаляване на екскрецията на йод в урината 50 .
Препоръчва се да се елиминира употребата на йодирана сол, мляко и производни, яйца, риба и черупчести, „бързи“ храни и като цяло храни, задушени с йодирана сол. Трябва да се помни, че у нас солта има високо съдържание на йод 55-57 и че не е необходимо да се ограничават хлябовете, тъй като само йодът е йодиран, а не този, предназначен за промишлена употреба.

21. Рискове от радиация за пациента
Гореспоменатото се отнася за хипертиреоидизъм .
Може да се добави, че проучвания като Смит, проведени при 32 юноши с рак на щитовидната жлеза, които са получавали терапевтични дози дори> 250 mCi и при които са контролирани 69 последващи бременности, рискът от безплодие не се различава от този на нормалната популация и само Има 2 вродени малформации при майки, лекувани по време на бременност или 6 месеца преди зачеването, което засилва това, което вече е посочено в случая на хипертиреоидизъм във връзка с отлагане на бременност за период от една година след лечението 58. Също така при мъже, лекувани с йод 131, са докладвани някои случаи на безплодие; въпреки това, тежкият дефицит на сперматогенеза се възстановява след няколко месеца. Този риск би бил по-голям при тези с големи тазови метастази, ситуация, при която половите жлези получават високи дози радиация 50 .

22. Препоръки за плодовитост и радиологична защита
Равно на хипертиреоидизъм.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ЛЕЧЕНИЕ С ЙОД 131 ПРИ ЩИТОИДНИ БОЛЕСТИ Д-р Хорацио Амарал

Мерни единици и еквиваленти (SI)
Радиоактивност 1 milicurie (mCi) = 37 мегабекерел (MBq)
Абсорбирана радиационна доза 100 милирада (mrad) = 1 милиграй (mGy)
Еквивалентна доза на облъчване 100 милирема (mrem) = 1 милизиверт (mSv)


Получено на 13 май 1998 г. Прието на 29 май 1998 г.
Чилийско общество по ендокринология и метаболизъм; Секция по ендокринология, болница
Д-р Сотеро дел Рио; и Катедра по ендокринология, Медицински факултет, Понтифия
Католически университет в Чили.


Кореспонденция на: д-р Патрисио Мишо. Чилийско общество на
Ендокринология и метаболизъм. Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Сантяго, Чили.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили