Чилийски Rev. на хирургията. Том 58 - No 3, юни 2006; П. 219-223

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Консервативно лечение на следоперативна хилозна фистула със соматостатин *

Лечение на хилозна фистула със соматостатин. Доклад за три случая

Д-р RODRIGO NEVEUC 1, ROBERTO FERNÁNDEZ R 1, MARTÍN BUCHCHOLTZ F 1, MARCELO GONZÁLEZ V 2, JUAN C RODRÍGUEZ T 3, CRISTIAN TRUJILLO L 1, DAVID ODDÓ B 4

1 Онколог хирург Национален институт по рака, Сантяго де Чили. 2 Гинеколог онколог Алемана Клиника от Сантяго и Национален институт по рака, Сантяго де Чили. 3 Стажант по медицина, Университет в Чили. 4 Патолог Национален институт по рака, Сантяго де Чили

РЕЗЮМЕ

Постоперативната хилозна фистула е рядко, но досадно усложнение при гръдна и коремна хирургия; наистина е трудно да се управлява, което изисква реоперация в значителен брой случаи. Първоначалният подход е консервативен при диети с ниско съдържание на средноверижни мастни киселини и/или общо парентерално хранене. Напоследък е въведена употребата на соматостатин, която се явява като ефективно лечение при лечението на това усложнение, предложено от някои автори като терапия от първа линия.Представени са три случая, при които ефективността на лекарството при разрешаване на фистулата.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хилозна фистула, соматостатин, консервативно лечение

РЕЗЮМЕ

Хилозната фистула е необичайно усложнение на коремна и гръдна хирургия. Консервативното лечение се състои в използването на диети с ниска средна верига мазнини или пълно парентерално хранене. Напоследък се съобщава за употребата на соматостатин за това усложнение. Съобщаваме за трима пациенти с хилозна фистула, 35-годишен мъж, подложен на изрязване на ретроперитонеален кистозен тератом, 45-годишна жена, подложена на изрязване на голям коремен лимфангиолейомиом и 50-годишна жена, подложена на хистеректомия за ендометриал карцином. Всички са лекувани успешно със соматостатин

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хилозна фистула, соматостатин, коремна хирургия

ВЪВЕДЕНИЕ

Лимфната система съответства на широка мрежа от капиляри и съдове, разпределени в цялото тяло, които се сближават на нивото на гръдния кош до една по-голяма структура, гръдния канал, който отвежда съдържанието си към венозната циркулация на нивото на лявата субклавиална вена. Съдържа лимфа, течност, съставена от тъканна течност и протеини, абсорбирани от различни тъкани, неразтворими мазнини (дълговерижни мастни киселини и холестерол), абсорбирани на чревно ниво и лимфоцити от лимфни възли и лимфни органи, нормалният й поток достига 2 до 4 lts за 24 часа.

Хилозната фистула се определя като загуба на лимфа от лимфните съдове, обикновено натрупана в коремната и/или гръдната кухина, понякога проявена като външна фистула. За първи път е описан през 17 век във връзка с травмата. Повечето хилозни фистули възникват вторично вследствие на вродени малформации, злокачествени тумори, неспецифични бактериални инфекции, туберкулоза, радиация, чернодробна цироза, коремна травма и постхирургични 1. Клинично се сблъскваме с различни клинични картини, в зависимост от анатомичния регион, където се получава увреждането, хилозни фистули, хилеен гръден кош, хилозен асцит, хилерен перикард и др. Важността на всяко от тези състояния се крие в локалните (механични) и системни (хранителни и имунологични) усложнения, които излагат пациента на висок риск от смъртност над 50%, без адекватно лечение.

Честотата на хилоторакс след хирургични процедури е 0,5-2% 2 и по-често в сърдечната хирургия се коригират вродени малформации. Хилоперитонеум се среща при приблизително 7,4% от пациентите, подложени на сложни хирургични процедури 3 .

Консервативното лечение на хилозна фистула се препоръчва при повечето пациенти и ще се определя от:

- Фистулите с висока производителност причиняват ранни физиологични промени, така че лечението трябва да бъде агресивно.

- Хилозните фистули от туморен произход са трудни за управление; лечението е по-успешно, ако се появят след травма или операция.

- Фистулите, разположени в шията, са по-лесни за достъп и идентифициране от тези в гръдния кош и корема.

Това включва торакоцентеза, парацентеза, поставяне на плеврални и коремни тръби, диета с ниско съдържание на мазнини и богата на средноверижни мастни киселини (MCFA) и общо парентерално хранене (TPN).

За да се подобри ефективността на консервативното лечение, се препоръчва употребата на соматостатин или неговите аналози да се свърже с гореспоменатите мерки. Към хирургично лечение се подхожда, когато консервативната терапия не успее (40%) 1; други терапии включват фибринова смола или химически дразнители като тетрациклини.

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ


фистула

Фигура 1.

Случай 2: 45-годишен пациент без значителна болестна анамнеза, представя 20 дни еволюция, характеризираща се с дифузна болка в корема, излъчваща до гръбната област, извършва се КТ на корема и таза, която показва голяма ретроперитонеална полилобулирана маса, която се простира от бъбречни вени до илиачната област вдясно. Оперирана е с лумбоаортна дисекция и апендектомия. Окончателната биопсия съобщава: Ретроперитонеална лимфодална лимфангиолейомиоматоза 4. Пациентът еволюира в добро общо състояние, представяйки висока продукция на хилозна течност чрез перитонеален дренаж (цитологично проверен) средно 800 cc/24h; През първите 15 дни първоначално се управлява с MCFA диета, като се добавя соматостатин в доза от 0,1 mg sc на всеки 8 часа на 15-ия ден, като по този начин се намалява изходът до 4 cc за 5 дни (Фигура 2). Прави се ултразвук на коремната кухина, където се открива малко свободно течност в ретроперитонеума, тръбният дренаж се отстранява и се взема решение за изхвърляне.


Фигура 2.

Фигура 3.

ДИСКУСИЯ

Наличието на хилозна фистула е рядко, но досадно усложнение при гръдна и коремна хирургия; наистина е трудно да се справи и през повечето време води до дълъг и скъп болничен престой.

Консервативното лечение на хилозна фистула включва набор от мерки, които трябва да бъдат прогресивни и поетапни, продължителността на консервативното лечение достига 1-2 седмици, след което операцията продължава да бъде посочена като процедура на избор, независимо от пътя и метода на подход 5 .

Отводняването на симптоматично заети кухини представлява началото на лечението, било с повтарящи се пункции (торакоцентеза или парацентеза) или поставяне на окончателни перитонеални или гръдни дренажи. В нашите случаи пациент №1 беше овладян с плеврален дренаж, в случай # 2 пациентът беше оставен с ретроперитонеален тръбен дренаж в оперативния акт. При пациент в случай №3 се поставя тръбен дренаж по време на релапаротомия. При всички пациенти дренажите се поддържат до пълно възстановяване.

Продължавайки с консервативни мерки, се препоръчва да се започне с MCFA диета (те се абсорбират директно от червата в порталната циркулация) и TPN (поставя червата в покой), като тези условия лимфният поток от 220 ml/(kg/з) до 1 ml/(kg/h) 6, освен това парентералното хранене коригира хранителния и метаболитния дефицит в резултат на големия обем загубена лимфа. Използвайки TPN и MCFA диета, отнема приблизително 2 до 6 седмици, за да се излекуват 60 до 100% от случаите 7,8. При нашите пациенти се използва само MCFA диета, без да се установи намаляване на изхода на фистулата.

Продължителността на предлаганото медицинско лечение и решението за оперативно лечение ще зависят изключително от лекуващия лекар. Поради ниската честота на хилозни фистули, няма категорични данни относно продължителността на лечението.

При първия пациент на тази статия се потвърждават данните на други автори 9, прилагането на соматостатин се превръща в внезапен спад в изхода на гръдната хилозна фистула, използва се 5 дни, след което дренажът се изтегля и спира лекарството, пациентът се проследява в амбулаторни контроли с рентгенова снимка на гръдния кош, без да има повторение на фистулата му.

При втория пациент ефективността на соматостатина е очевидна, когато след приложението му изходът на фистулата показва внезапно спадане, коремният тръбен дренаж се оттегля и лекарството се спира 5 дни след началото му, при последващи ултразвукови контроли не се появява на фистулата се наблюдава.

В третия случай, възпроизвеждайки предишните два, след започване на лечение със соматостатин, спадът на продукцията, дължащ се на фистулата, става очевиден, контролирайки го след 5 дни, след което лекарството се суспендира и дренажът се отстранява.

При лечението на нашите пациенти употребата на соматостатин съвпада с контрола на 100% хилозни фистули.Използваната доза е 0,1 mg sbc на всеки 8 часа в продължение на 5 дни. При последователните 6-месечни прегледи не са установени рентгенологични или ултразвукови открития на плеврален излив или свободна коремна течност.

Въпреки че все още са необходими проучвания за изясняване на точния механизъм на действие на лекарството, употребата на соматостатин се явява като ефективно лечение при лечението на хилозни фистули и се предлага от някои автори като лечение от първа линия при лечението на тези 11 . Необходими са изследвания с рандомизиран, двойно-сляп и контролиран методологичен дизайн, за да се установи точната роля, която употребата на соматостатин играе при контрола на хилозните фистули. Поради ниската честота на патологията ни е трудно да разполагаме с тази информация в краткосрочен план, така че докладите от случаи, като този, представен тук, са от голямо значение за натрупване на опит, който помага за правилното управление на нашите пациенти, които са изправени пред това драматично състояние.

ПРЕПРАТКИ

1. Yale D. Podnos, Deron J Tessier. Chyle fistula 2003, www.emedicine.com [Връзки]

2. Fahimi H, Casselman FP, Mariani Ma, Van Boven Wj, Knaepen PJ, Van Swieten HA. Текущо управление на следоперативния хилоторакс. Ann Thorax Surg 2001; 71: 448-51. [Връзки]

3. Kas R, Rustman LD, Zoetmulder FA. Хилозен асцит след онкологична коремна операция: честота и лечение. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 187-89. [Връзки]

4. Oddó D, Sepúlveda V, Buchholtz M, Fernandez R, Neveu R. Лимфангиолейомиоматоза ретроперитонеален лимфен възел: представяне на патологичен случай. Rev Chil Cancerología y Hematología 2004; 14: 159-64. [Връзки]

5. Wolff AB, Silen ML, Kokoska ER, Bradley M, Rodgers BM. Лечение на огнеупорен хилоторакс с външни плевроперитонеални шунтове при деца. Ann Thorax Surg 1999; 68: 1053-7. [Връзки]

6. Aalami OO, Allen DB, Organ CH Jr. Chylous ascites: Колективен преглед. Хирургия 2000; 128: 761-78. [Връзки]

7. Lee YY, Soong WJ, Lee YS, Hwang B. Пълното парентерално хранене като основен терапевтичен начин за вродени хилозни асцити: доклад за един случай. Acta Paediatr Taiwan 2002; 43: 214-16. [Връзки]

8. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. Диагностиката и лечението на следоперативния хилозен асцит. J Urol 2002; 167 (2pt 1): 449-457. [Връзки]

9. Ulibarri Jl, Sanz Y, Fuentes C. Намаляване на линфорагия от разрушен гръден канал от соматостатин. Lancet 1990; 2: 258. [Връзки] [Връзки]

11. Ци Хуанг, Жи-Уей Джианг, Нинг Ли, Жи-Шо Ли. Хилозен асцит: Лекува се с общо парентерално хранене и соматостатин. World J Gastroenterol 2004; 10 (17): 2588-91. [Връзки]

12. A Gomez-Caro, C Marron Fernandez, FJ Moradiellos Diez, V Diaz-Hellin, JA Perez Anton, JL Martin de Nicolas. Консервативно лечение на хирургичен хилоторакс с октреотид. Arch Bronconeumol 2004; 40 (10): 473-75. [Връзки]

13. PC Rimenssberger, Muller-Schenker B, Kalangos A, Beghetti M. Лечение на персистиращ следоперативен килоторакс със соматостатин. Ann Thorac Surg 1998; 66: 253-2. [Връзки]

* Получено на 14 юни 2005 г. и прието за публикуване на 7 февруари 2006 г.