Лечение на асимптоматична бактериурия, дължаща се на Klebsiella pneumoniae ESBL. Първоначалният въпрос от потребителя беше „20-годишна жена с усложнена инфекция на пикочните пътища от K. pneumoniae ESBL с обструктивна уропатия, която трябва да постави двоен J катетър. След разрешаване на състоянието и отстраняване на катетъра, тя все още има урина с положителна култура за споменатия зародиш, но няма инфекциозна клиника. Какво отношение трябва да се следва в първичната помощ? " Лечение на асимптоматична бактериурия на Klebsiella pneumoniae ESBL.
Няколко въпроса относно асимптоматичната бактериурия (АБ) са зададени на тази служба, включително един от тях, включващ пациент с персистираща бактериурия Klebsiella pneumoniae (виж по-долу). Новите публикации по темата и насоки за клинична практика (GPC) (1-4) и обобщения на доказателствата (SE) (5-7), консултирани, поддържат подобни препоръки: лечението на асимптоматична бактериурия ще бъде показано при бременни жени и при инвазивни урологични процедури; при други популации би се препоръчало наблюдение на бъбречната функция въз основа на нейната патология, но не и посявки на урина при липса на симптоми.
Нито един от избраните документи не включва наличието на бактерии с разширен спектър бета-лактамази (ESBL) сред показанията за лечение на БА. Нито са открити клинични проучвания, които да се отнасят до необходимостта от специфично лечение на пациенти с БА поради ентеробактерии ESBL.
Поради това считаме, че въпросната пациентка, при която нейната обструктивна патология е разрешена и не е бременна, не отговаря на нито един от горните критерии и не би се нуждаела от лечение или проследяване поради представяне на БА поради Klebsiella pneumoniae ESBL.
Във всеки случай може да е препоръчително пациентът да бъде инструктиран за подходящите хигиенни мерки, за да сведе до минимум риска от разпространение.
The GPC на Американското общество по инфекциозни болести (2) (IDSA) също предвижда, че има висококачествени доказателства, че антибиотиците имат висок риск от неблагоприятни ефекти, че скринингът и лечението на БА е изключително скъпо и че употребата на антибиотици благоприятства поява на резистентност както при пациента, така и в общността.
The GPC Испанската антимикробна терапия (3) актуализира главата за BA през февруари 2019 г. и е ясна и кратка в своите препоръки: извършването на посявка на урина при асимптоматичен пациент „се препоръчва само в две ситуации:
- при бременни жени в началото на втория триместър на бременността;
- при пациенти преди урологична хирургия, главно при тези с по-висок риск от усложнения на пикочните инфекции за насочване на периоперативната профилактика. "
Освен това той посочва, че „скринингът или антибиотичното лечение не са показани при небременни жени, жени в постменопузална или диабетна пременопауза, здрави мъже, диабетици, възрастни хора, институционализирани, увредени гръбначен мозък, пациенти с урологични устройства, катетри, имуносупресирани, трансплантирани първите месеци), пациенти с нефростоминови катетри или уретрални стентове, пациенти с кандидурия ”. Това също така показва, че наличието на пиурия също не е индикация за лечение при BA.
Ръководството отбелязва, че това е честа ситуация при пациента с катетеризация и възрастните хора. Но както той добре обяснява, БА не е болест и не причинява увреждане на бъбреците, така че антибиотичното лечение не е показано, освен в споменатите случаи.
Що се отнася до последващите последващи действия, докато ЗНАМ на BMJ за остър цистит (5) препоръчва бактериурията да бъде проверена за разрешена при тези пациенти, получаващи лечение, GPC Европейски (1) показва, че няма проучвания, насочени към проследяване след лечение на БА.
Ето няколко точки, които открихме в различни ситуации:
The GPC Европейски (1) се класира:
- Когато се открие бактериурия при млад мъж (рядка ситуация), трябва да се има предвид хроничен бактериален простатит.
- Скринингът и лечението на БА не се препоръчват при пациенти без рискови фактори, включително добре контролирани диабетици, но въпреки че не дава никакви препоръки за тези с лош контрол, той идентифицира лошо контролирания захарен диабет като рисков фактор за симптоматични пикочни пътища инфекции и инфекциозни усложнения.
- Поставянето и подмяната на нефростомни тръби и постоянни стентове на уретерите също се счита за рисков фактор, така че при тези пациенти би се препоръчал скрининг и лечение на БА.
- В случай на имуносупресирани пациенти, ползата от скрининга и лечението на БА трябва да се оцени индивидуално.
- При бременни жени препоръките им за скрининг и лечение са слаби, тъй като проучванията, които показват полза, са стари и с ниско методологично качество, а в по-скорошно проучване за по-високо методологично качество ползите от лечението не са толкова очевидни. Затова те предлагат, в случай на бременни жени, да се консултират с местните водачи.
The GPC IDSA (2), по отношение на подмяната на постоянни катетри, обяснява, че не дава препоръки за или срещу BA, тъй като няма информация в това отношение. Той подчертава, че доказателствата, които биха подкрепили наблюдението, че антибиотичната профилактика може да бъде полезна при някои субекти, идват от хирургични пациенти, на които лечението се прилага профилактично за подмяна на временни катетри, обикновено при липса на предишна култура на урина, а следователно и не би било ясно дали ползата ще бъде по-голяма в случая на BA.
В GPC относно повтарящи се неусложнени инфекции на пикочните пътища (ИПП), публикувано от "Американската урологична асоциация" в сътрудничество с "Канадската урологична асоциация" и "Обществото по уродинамика, женска тазова медицина и урогенитална реконструкция" (4) е създадено като препоръка, че клиницистите не трябва да лекува BA (силна препоръка; ниво на доказателство: степен B) и допълнителен коментар към тази препоръка се отнася до изчисления на BA и struvite, указващи, че:
- Някои бактерии (по-често Proteus mirabilis -P. Mirabilis-) произвеждат уреаза и са свързани с развитието на инфекциозни камъни (струвит) в пикочните пътища. Когато има такива камъни, е необходимо пълно отстраняване на камъните за ликвидиране на свързаната с тях пикочна инфекция. Няма обаче ясни доказателства, че идентифицирането и лечението на BA, причинено от организми, произвеждащи уреаза, предотвратява образуването на струвитни камъни. Освен това тази практика излага пациентите на присъщите рискове, свързани с повтарящата се антибиотична терапия. Поради тези причини експертната група на насоките не препоръчва рутинно лечение на бактериурия, произвеждаща уреаза (включително P. mirabilis) при липса на симптоми на ИМП или документирани камъни в пикочните пътища.
- Въпреки това, при някои пациенти с повтарящи се струвитни камъни може да се посочи откриването и лечението на бактериурия, произвеждаща уреаза, ако други мерки не са успели да предотвратят образуването на камъни (въпреки че се отбелязва, че това е област, където се изисква допълнително проучване).
The GPC от 2017 г. на Испанското дружество по инфекциозни болести и клинична микробиология (9) препоръчва скрининг и лечение на БА при бъбречни трансплантации само през първия месец. Той също така препоръчва скрининг и лечение при пациенти с пикочен катетър, неврогенен пикочен мехур или уринарна инконтиненция, които трябва да се подложат на инструментална гръбначна операция, за да се намали рискът от грам-отрицателни рани на хирургичното място.
Сред разгледаните документи и двете ЗНАМ Клиничен ключ за пикочните инфекции при възрастни (10) като GPC на NICE за антимикробно предписване при по-ниски UTI (11) изглежда обмисля лечението на BA само в случай на бременни жени и не споменава други рискови групи.
По отношение на амбулаторното управление на пациент, колонизиран от организъм ESBL, трябва да кажем, че информацията е много оскъдна.
Предаването на произвеждащи ESBL Enterobacteriaceae е по-голямо в семейната среда, отколкото в болничната среда и разпространението му може да стане чрез: храна, предаване от човек на човек във фекални носители, околната среда и канализацията, домашни животни или не, единици за дълъг престой и старчески домове и хоризонтално предаване от човек на човек в здравни центрове (12) .
Храносмилателният тракт е основният резервоар за произвеждащите ESBL ентеробактерии и колонизацията от тези бактерии е основен рисков фактор за инфекция, причинена от тях (13). Въпреки че когато тези субекти развият инфекция, микроорганизмът ESBL обикновено не е етиологичен агент (14).
Проучванията показват, че инфекциите, причинени от тези бактерии, са свързани с намален процент на клиничен и микробиологичен отговор. Въпреки това продължителността на антибиотичното лечение на тези инфекции не е задължително да е по-дълга (13) .
A систематичен преглед (15) на „Канадската агенция за лекарства и технологии в здравеопазването“ (публикувана през 2013 г.), чиято цел е да се оцени ефективността на скрининга, изолацията и деколонизацията при хора, колонизирани или заразени с ванкомицин-резистентни ентерококи или ESBL организми в центрове на дълъг и кратък престой, обясни, че предвид малкия брой идентифицирани проучвания е трудно да се направят заключения в това отношение. И той коментира, че деколонизацията на тези пациенти обикновено не се извършва.
Наскоро „Контактът на Центъра за наблюдение на здравеопазването“ в Ирландия (14) публикува консенсусен документ за онези здравни специалисти, определени като носители на резистентни микроби или като контакти на произвеждащи карбапенемаза Enterobacteriaceae. В повечето случаи рискът от разпространение е минимален, ако работникът спазва мерките за предотвратяване на инфекции и добрите практики, а авторите посочват, че тези служители могат да продължат работата си с минималните ограничения, които гарантират безопасността на пациентите (освен в случай на инфекциозно заболяване или диария). Стандартните предпазни мерки * са от съществено значение, тъй като не всички субекти, заразени или колонизирани с тези патогени, могат да бъдат идентифицирани и трябва да се следват внимателно.
Както се посочва в текста, предаването на ESBL от човек на човек обикновено е фекално-орално, правилната хигиена на ръцете и подходящото обличане след посещение на банята намаляват риска както от замърсяване на околната среда, така и от предаване от човек на човек.
* Те са тези, които трябва да се приемат с всички пациенти, независимо от тяхната диагноза или обстоятелства и които трябва да бъдат изпълнени от целия персонал.
Референции (15):
- Урологични инфекции. Насоки за EAU. Edn. представен на годишния конгрес на EAU в Барселона 2019. ISBN 978-94-92671-04-2. [http://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3] [Консултация: 20.08.2019]
- Насоки за клинична практика за лечение на асимптоматична бактериурия: Актуализация за 2019 г. от Американското общество за инфекциозни болести Клинични инфекциозни болести® 2019; XX (XX): 1–28 [http://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice - насоки/2019-асимптоматична-бактериурия.pdf] [Консултация: 20.08.2019]
- Координатор: Р. Фернандес Урусуно. Ръководна работна група. Ръководство за антимикробна терапия в района на Aljarafe, 3-то издание, Севиля. Северна санитарна област Aljarafe-Севиля и болница Сан Хуан де Диос дел Aljarafe, 2018 г. Достъпно на: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/ [http://www.juntadeandalucia.es/servicioandauzuzpepealutaljaguaferauzpealapulaga/ /guiaTerapeuticaAljarafe/guia/viewApartado_pdf.asp?idApartado=454] [Консултация: 20.08.2019]
- Повтарящи се неусложнени инфекции на пикочните пътища при жени: AUA/CUA/SUFU Насоки (2019). [https://www.auanet.org/guidelines/recurrent-uti#x14269] [Консултация: 20.08.2019]
- Най-добра практика на BMJ. Остър цистит. Последна актуализация: февруари 2019 г. (Консултирано на https://bestpractice.bmj.com на 19 август 2019 г.)
- Fekete T, Hooton TM. Безсимптомна бактериурия при възрастни. Последната актуализация на тази тема: 03 юни 2019 г. Calderwood SB, изд. UpToDate. Уолтъм, Масачузетс: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Достъп до 20 август 2019 г.).
- DynaMed Plus [Интернет]. Ипсуич (Масачузетс): Информационни услуги на EBSCO. деветнайсет деветдесет и пет -. Запис No T435309, Асимптоматична бактериурия; [актуализирано 2018 г. на 30 ноември, цитирано място тук, цитирано тук]. Достъпно от https://www.dynamed.com/topics/dmp
T435309. Необходима е регистрация и вход.
T904751. Необходима е регистрация и вход.
Тези препратки са от типа:
- Мета-анализ и/или систематични прегледи: 1 справка
- Клинични изпитвания: 0 справка
- Кохорти, контролни случаи, клинични случаи: 0 справка
- Консенсус на професионалистите: 1 справка
- Насоки за клинична практика: 6 препоръки
- Резюме на доказателствата: 7 препратки
- Информация/помощен материал за пациентите: 0 справка
- Глава на книгата: 0 Справка
Свързани въпроси
- Кога е показано лечението на асимптоматична бактериурия при мъжете? [08/09/2018]
- При възрастни пациенти с поликистозна бъбречна болест трябва ли да се лекува асимптоматична бактериурия, за да се избегнат усложнения? [06/05/2018]
- Лечение на асимптоматична бактериурия при пациенти със захарен диабет. [26.06.2017]
- Трябва ли да се лекува пациент на възраст над 85 години, асимптоматичен, диабет и опериран за простатата (TUR) с положителна култура на урина (K. Pneumoniae)? [05/11/2015]
- Контактна изолация при колонизирани пациенти с Escherichia coli, произвеждащи ESBL. [08/09/2015]
- Лечение на пикочна инфекция от E. coli, произвеждаща ESBL. [23.04.2014]
- Терапевтично отношение към асимптоматичната бактериурия на Е. Coli> 100 000 ucol/ml при пациент с анамнеза за пиелонефрит. [15.06.2006]
Препоръчителен час
Предупреждение за използването на отговори
Отговорите на зададените въпроси са подготвени с изключително образователна цел. Целта е да се предостави информация за обогатяване и актуализиране на дискусионния процес на професионалистите по медицина и медицински сестри. Те никога не трябва да се използват като единствен или основен критерий за установяване на конкретна диагноза или приемане на специфичен терапевтичен режим.
По никакъв начин не е предназначен да замени, одобри или защити отговорността на лекаря. Това произтича от собствените му решения и трябва да се поема само от него и не може да се споделя от онези, които само са го информирали. Министерството на здравеопазването и здравната служба Murcian отхвърлят априори всякаква отговорност за всякакви щети или наранявания, които могат да бъдат приписани на пълното или частично използване на предоставената информация и които са били поискани преди това от медицинския или медицински сестри.
в) Министерство на здравеопазването на регион Мурсия
Контакт: Ronda de Levante, 11, 30008, Murcia 5Є Planta
- Preevid Управление на катетеризацията на пикочния мехур при мъжете, когато възникнат затруднения при вмъкване поради проблеми
- Preevid Управление на субклиничен хипотиреоидизъм
- Preevid асимптоматична хиперурикемия трябва да се лекува тратамиенто Лечение се изисква при пациент с
- Preevid Антациди за лечение на киселини по време на бременност
- Preevid Ползи от здравословното хранене и упражненията при хора с биполярно разстройство