Въведение

Хранителните разстройства се характеризират с промени в хранителното поведение и загриженост за имиджа на тялото. Anorexia nervosa като диагностична единица се появява за първи път в медицинските доклади през 19-ти век, докато булимията и разстройството на преяждането са описани през миналия век.

препоръки

Диагностичните критерии за нервна анорексия от Американската психиатрична асоциация (DSM-5®; 2013) включват самоналагане на загуба на тегло, така че индивидът е с поднормено тегло поради възрастта и височината, със свързано свръх оценяване на изображението и теглото. Описани са два подтипа на анорексия нервоза: рестриктивният тип (с компулсивно упражнение или не) и тип преяждане/прочистване, при който преяждането се редува с прочистване, чрез повръщане, лаксативи или злоупотреба с диуретици. Тежестта се определя чрез индекс на масата (ИТМ).

При нервна булимия и разстройство на преяждане, пациентът има редовни и продължителни пристъпи на преяждане. Хората с булимия нерва също компенсират излишъка с редовно, екстремно поведение за контрол на теглото (като прочистване). Когато не получават редовно компенсации, хората с разстройство от преяждане могат да получат наднормено тегло или затлъстяване. Пациентите с булимия нерва също имат самоизображение, което е преувеличено повлияно от надценяването на теглото и формата.

DSM-5® включва други хранителни разстройства, като атипична анорексия, при която ИТМ може да бъде в рамките на нормалните граници, и формите на булимия нерва и разстройство на преяждането, при които описаните нарушения имат по-малка честота или продължителност.

Ново разстройство, добавено към DSM-5®, е избягващо/рестриктивно хранително разстройство (ARFID). Подобно на разстройството на преяждане и за разлика от анорексията и нервната булимия, тя не променя изображението на тялото.

Хранителните разстройства засягат качеството на живот и засягат личните, семейните и работните области, както и социалния живот на засегнатото лице. Те често са свързани с други психични заболявания, като тревожни разстройства и депресия.

Anorexia nervosa може да се появи на всяка възраст, но е по-често в ранна или средна тийнейджърска възраст. Когато започне в детска възраст, балансът между половете е по-равномерен. При нервната булимия и разстройството на преяждането, появата е по-често в края на юношеството и ранната зряла възраст. Разстройството от преяждане може да се прояви в средна възраст с по-голяма еднородност по отношение на пола на засегнатите.

Важно е да се отбележи, че всички хранителни разстройства могат да започнат на всяка възраст, както при мъжете, така и при жените. Често не се диагностицират или лекуват. Поради това е обичайно възрастните да се консултират много години след появата на симптомите. Повечето от засегнатите се възстановяват стабилно с лечението. В случай на анорексия, при оценки на 5 години, до 40% от възрастните (и по-висок процент от юношите) се възстановяват, а при други 40% възстановяването е частично. Онези случаи, при които болестта продължава, са се възползвали от поддържащи терапии. 50% от засегнатите от булимия нерва се възстановяват напълно; резултатите от лечението са добри и при разстройство с преяждане.

Различните социокултурни, биологични и психологически фактори допринасят за етиологията на хранителните разстройства. Най-големият социодемографски рисков фактор продължава да бъде женският пол и животът в среда, в която преобладава „идеалът за слабост“. Мигрантите от развиващите се страни ще бъдат изложени на по-висок риск, както и тези, които живеят в градските райони, и тези, които се занимават с дейности, при които преобладават опасенията за имиджа на тялото, като състезателна гимнастика и моделиране.

Историята е важна при всички хранителни разстройства. Фамилната анамнеза за „слабост“ може да бъде свързана с анорексия, а лична или фамилна анамнеза за затлъстяване с булимия. Ранното менархе също би увеличило риска. В допълнение, важни епигенетични промени, които могат да бъдат предадени на по-късни поколения, като тези, настъпили след периоди на лишаване от храна (например холандския глад през Втората световна война), вероятно ще повлияят на структурата на ДНК.

Сред специфичните личностни черти повечето пациенти имат ниско самочувствие (при всички хранителни разстройства) и високи нива на перфекционизъм (анорексия нервна) и импулсивност в случай на булимия. Неблагоприятните преживявания, като емоционално или сексуално насилие в детска възраст, увеличават уязвимостта, вероятно чрез предотвратяване на развитието на силно чувство за собствена стойност и чрез адаптивно справяне. Хранителното разстройство би осигурило подобрено чувство за самочувствие и самоконтрол на засегнатия индивид.

Препоръките за клинична практика, представени в това изследване, са част от проекта за 2013-2014 г. на Кралския австралийски и новозеландски колеж на психиатрите (RANZCP) и целта му е да предостави актуални, основани на факти насоки за оценка и лечение на хора с хранителни разстройства от психиатри и други здравни специалисти в Австралия и Нова Зеландия. Включено е идентифицирането на нови изследователски нужди и са включени препратки от други международни стандарти, като тези на Американската психиатрична асоциация и Националния институт на Обединеното кралство. Разгледани бяха общи и специфични въпроси, свързани с маорските и аборигенските народи на Тихия океан.

Тези препоръки разработиха насоки за клинично управление на хора със следните хранителни разстройства: нервна анорексия, булимия, нарушено хранене и ARFID. Те могат да бъдат от клинична полза и при други разстройства, които не отговарят на диагностичните критерии за изброените разстройства. Документът се фокусира върху 2 възрастови групи при нервна анорексия: възрастни възрастни и юноши (18 години и повече) и деца и юноши, живеещи с родителите си, тъй като лечението и резултатите се различават между тези групи. Те също така разгледаха случая на хора със затлъстяване или с наднормено тегло с хранително разстройство.

Авторите обясняват, че по-голямото развитие на нервната анорексия не отразява разпространението на различните хранителни разстройства, а по-голямата сложност на оценката и лечението на анорексия нервоза в сравнение с булимията и разстройството на преяждането и настоящите малко познания по отношение на ARFID.

Методология и резултати

Насоките са разработени, като се използват практиките, препоръчани от Австралийския национален съвет за здравни и медицински изследвания. Включени са предишни RANZCP CPG доказателства (2009 г.) и систематична актуализация на литературния преглед (2008-2013 г.) за оценка на лечението на анорексия невроза, булимия нерва, разстройство от преяждане, други уточнени и неуточнени хранителни разстройства и ARFID. Мултидисциплинарна работна група написа проекта, който след това беше прегледан от експерти, членове на общността и други референти. По време на процеса бяха идентифицирани допълнителни доказателства.

Насоките препоръчват в повечето случаи лечението да е амбулаторно, като болницата е приета само за хора, изложени на риск от медицински или психологически компромис. Лечението трябва да отчита хранителни, медицински и психологически аспекти, като се използват семейни и по-млади терапии и специализирани терапии за всички възрастови групи. При хронична анорексия, препоръчва се подход за намаляване на вредата. При нервна булимия и разстройство с преяждане се препоръчва индивидуална психологическа терапия, като се отбелязва, че са открити ползи от когнитивно-поведенческата терапия (CBT). Описано е и използването на формуляри за самопомощ. Наркотиците, считани за полезни, включват антидепресанти, топирамат или орлистат (последният за хора с коморбидно затлъстяване). Не се препоръчва специфично лечение за ARFID, тъй като няма проучвания в тяхна подкрепа.

Общи принципи на лечение на хранителни разстройства

Възможностите за лечение трябва да бъдат безопасни и емпирично подкрепени въз основа на изследвания и експертен консенсус. Посочва се, че е необходимо, доколкото е възможно, те да разчитат на информираното решение на пациента и неговото семейство. В случай на деца и юноши, нивото на решение трябва да бъде подходящо според възрастта и родителите или законните настойници трябва да бъдат включени.

Освен ако няма противопоказания или възраженията на пациента, най-добре е членовете на семейството или партньорите да си сътрудничат с процеса на оценка и лечение. Предвид значителната тежест, която болестта често поставя върху членовете на семейството, семейството трябва да има адекватна информация и подкрепа.

Лечението трябва да се извършва в рамките на ценностите на ориентираните към възстановяване грижи, декларирани през 2013 г. от австралийските власти, сред чиито помещения са изброени: признаване и приемане на възможностите за възстановяване и благополучие, присъщи на хората, които имат опит проблеми с психичното здраве; максимизирайте самоопределението и самоуправлението на психичното здраве и благосъстояние; помогнете на семействата да разберат предизвикателствата и възможностите, произтичащи от опита на члена на семейството; осигуряват лечение (основано на доказателства) терапия, рехабилитация и психосоциална подкрепа, която помага на хората да постигнат най-добри резултати за своето психическо и физическо здраве и благосъстояние; работят съвместно с потребителски организации и широка и представителна извадка от обществени услуги и групи; се придържат и подкрепят разработването на нови модели на програми и услуги; да признае правото на индивида да взема решения за лечение, които здравният екип може да не счита за ефективни; вземат предвид медицински-правните нужди и задължението за грижа и насърчават безопасността.

Винаги когато е възможно, лечението трябва да се провежда във възможно най-ограничаващата и подходяща среда за нуждите и предпочитанията на пациента. Въпреки че предлагането на избор и мониторинг може да подпомогне терапевтичния ангажимент, законодателството на Нова Зеландия и Австралия позволява неволно оценяване или лечение, ако човек с анорексия нервна има нарушена способност за вземане на решения и не е в състояние да даде съгласие за необходимите интервенции за запазване на живота. Въпреки че неволното лечение може да предостави възможност за избягване на фатални усложнения, трябва да се имат предвид потенциалните неблагоприятни ефекти върху терапевтичния съюз. Въпреки това, много неволно лекувани пациенти признават необходимостта от лечение и се ангажират с него.

Експертният консенсус и клиничните кохортни проучвания подкрепят мултидисциплинарен подход, за да се гарантира, че индивидът получава достъп до комбинирани медицински, диетични и психологически интервенции, които увеличават шансовете за пълно възстановяване. В идеалния случай членовете на екипа трябва да имат специализирани знания, умения и опит в областта на хранителните разстройства и да споделят едно и също място за грижи или поне да служат на места, които са лесно достъпни за пациентите и техните семейства. Общопрактикуващият лекар често е ключовият специалист в координирането на различните аспекти на лечението.

Трябва да са налични разнообразни възможности за лечение, включително амбулаторно лечение, интензивно амбулаторно лечение с хранителна подкрепа, програми за дневни грижи и стационарно лечение. Тъй като много пациенти не се консултират в специализирани служби, важно е специалистите да бъдат свързани със службите за първична медицинска помощ, общата болница и здравните служби в общността, за да се улесни достъпът и взаимодействието на грижите между общата практика, спешните служби за пациенти, медицинските отделения, центровете за психично здраве и частни лекари и специализирани служби.

Припомня се необходимостта от избягване на твърд подход към диагностиката. Въпреки че физическите мерки като ИТМ и по-специфични показатели за недохранване (аменорея, хипотония, брадикардия, хипотермия и неутропения) обикновено се използват като маркери за тежестта на анорексията, трябва да се вземат предвид и психологичните симптоми и състояния. В сравнителни проучвания (EBR III) беше подчертана възможната културна и етническа вариабилност в представянето на анорексия нервоза или други хранителни разстройства. Все още няма достатъчно проучвания за оценка на основните разлики в диагнозата или лечението на мъжете и жените.

Лекарите трябва да демонстрират „културна компетентност“, когато работят с хора с местно културно минало или други с хранителни разстройства. Епидемиологичните данни сочат, че аборигените и островите от пролива Торес също страдат от различни хранителни разстройства. Техните здравословни проблеми включват лошо хранене и диабет тип 2. Въпреки че причините са сложни, загубата на традиционни ценности и практики при избора на храни и заместването на храни с по-ниска хранителна стойност може да играе роля на по-широк процес на културно лишаване от собственост, съчетано със социална неравностойност. В допълнение, аборигените и островите от пролива Торес, които са загрижени за изображението на тялото, изглежда се фокусират върху стремежа към „мускулест“ външен вид, с по-малко притеснения относно слабата или загуба на тегло. Маорските и тихоокеанските народи са имали по-високи нива на затлъстяване от новозеландското възрастно население и може да са изложени на по-висок риск от разстройство на преяждането. Беше припомнено, че работата с различни културни групи изисква зачитане на различни мирогледи, ценности и значения.

В допълнение към общите концепции за грижи, документът анализира диагнозата, лечението и развитието на анорексия нервна при възрастни, юноши и деца; тежка и продължителна нервна анорексия; нервна булимия, разстройство на преяждането и отбягващо или ограничаващо разстройство на приема на храна.

Бъдещи направления на изследвания

Авторите считат, че най-важното предизвикателство за бъдещи изследвания е оценката и лечението на нововъведени нарушения, особено ARFID. Те отбелязват, че докато CBT е лечение от първа линия за хора с булимия, допълнителни оценки биха били желателни. Алтернативните терапии трябва да бъдат допълнително проучени. Това би било необходимо по-специално за случаи на анорексия, тъй като няма психологическа терапия от първа линия за възрастни или за случаи с други сложни проблеми, като гранично разстройство на личността, при които са намерени по-добри резултати с по-изчерпателни методи на лечение.

Насърчават се рандомизирани контролирани проучвания на лечения като терапия за приемане и ангажиране (ACT) и психодинамична терапия, както и нови биологични лечения като невромодулация и дълбока мозъчна стимулация.

От психофармакологична гледна точка, по-доброто познаване на невробиологичните основи на разстройствата и механизмите на действие на леченията може да помогне да се намерят други възможности, тъй като, например, употребата на антидепресанти при булимия нерва би имала действия върху ситостта, различни от ефектите относно модулацията на настроението. Освен това информацията за различни комбинации в психологически и фармакологичен подход би насочила терапевтичното поведение при пациенти, които не реагират на лечение от първа линия.

Дългосрочните последващи изследвания биха предоставили повече информация за ефикасността на дългосрочните лечения, тъй като много проучвания са продължили по-малко от 6 месеца. Чрез включване и анализ на подгрупи от по-хетерогенни и клинично сложни пациенти, данните за ефикасността на лечението ще бъдат разширени.

При нервна булимия, дори след лечение, което намалява преяждането и прочистването, честотата на отнемане обикновено е ниска. Стойността му би била важна, тъй като дългосрочният резултат вероятно ще се подобри, когато се постигне въздържание. По същия начин беше счетено за важно да се идентифицират характеристиките, които отличават пациентите, които постигат ремисия, от тези, които остават симптоматични.

Необходимостта от допълнителни изследвания на отговора на неспециализирани насоки за самопомощ също беше отбелязана, тъй като в сравнение с CBT придържането към лечението и резултатите могат да бъдат по-ниски, особено при лечението на булимия нерва. Предполагаше се, че те биха били по-полезни, ако подобни насоки са по-конкретни.

При разстройство на преяждане, свързано със затлъстяване, краткосрочното ограничаване на енергията е свързано със загуба на тегло, но са необходими дългосрочни изследвания на такова лечение. Бъдещите проучвания също трябва да отговорят на специфични нужди от лечение и методи, които могат да бъдат приложени към недостатъчно представени групи в проведени досега изследвания.

Специалност: Библиография - Медицинска клиника - Хранене - Психиатрия