Въведение
Откритото възстановяване на чревната приемственост след процедура на Хартман е технически предизвикателно и е свързано със значителна заболеваемост (13% -50%), включително анастомотично изтичане (0% -15%), херния и инфекции на хирургични рани. [1-5] . Смъртността при открития подход остава висока, 5-10% [1-4]. Поради относително високата заболеваемост и смъртност и свързаните с това съпътстващи заболявания, до 60% от пациентите никога не възстановяват чревната приемственост [1,2]. Малко изследвания са изследвали ролята на лапароскопията в реконструкцията след процедурата на Хартман, тъй като първоначално е съобщено през 1993 г. [6]. Малките серии съобщават за процент на конверсия до 25%, поради многобройни и плътни сраствания и трудности при идентифицирането на ректалната пън [7,8]. Описани са и техники с ръчна помощ [8].
Целта на това проучване е да прегледа опита на авторите с лапароскопска реконструкция след процедура на Хартман, с акцент върху интраоперативни и следоперативни нежелани събития.
• ФИГУРА 1: Поставяне на пристанището: 12 mm пъпна троакар, поставена при пряко виждане, 12 mm троакар в дясната долна част на квадранта, 5 mm троакар в десния горен квадрант и 5 mm троакар в горния ляв квадрант, ако е необходимо.
Резултати
RLH е извършен при 28 последователни пациенти от 1991 до 2008 г. Всички са имали левостранни колостоми. Петнадесет от 28-те пациенти (53,6%) са жени. Средната възраст на всички пациенти е 61,1 години (SD 15,3), а средното тегло е 72,3 kg (SD 20,1). Средният индекс на телесна маса (ИТМ) е 25,47 kg/m2 (SD 1,28) при 7 пациенти, претърпели операция между 2005 и 2008 г. ИТМ не е бил наличен в базата данни на авторите преди 2005 г. (Таблица 1).
• МАСА 1: Обобщение на резултатите при 28 пациенти, подложени на лапароскопска реконструкция на процедура на Хартман
IQR: интерквартилен диапазон
DE: стандартно отклонение
Показанията за първоначалната процедура на Хартман включват: усложнен дивертикулит при 19 пациенти (67,9%), обструктивен сигмоиден рак при 6 пациенти (21,4%) и „други“ при останалите 3 пациенти (10,7%): 1 сигмоиден волвулус, 1 дистален Crohn's колит с перфорация и 1 неопределен колит. Всички първични процедури бяха извършени под открито небе.
Средната продължителност на операцията за RLH е 166,18 минути (SD 74,41). Размерът на отвора на мястото на стомирането варира в зависимост от това дали е оставен отворен или затворен с шев с кесия. Времето на реконструкция за всички пациенти беше повече от 3 месеца след първоначалната процедура, като повечето от тях повече от 6 месеца по-късно.
Имаше 1 интраоперативно усложнение (3,6%): мезентериален кръвоизлив, който се контролираше лапароскопски. Не е имало конверсии към отворена хирургия. Имаше 3 следоперативни усложнения (10,7%): 1 хематом на коремната стена, лекуван консервативно, 1 продължителен илеус и 1 инфектиран тазов хематом, перкутанно дрениран.
Няма смъртност на 30 дни. Средното време за възстановяване на функцията на червата е 4 дни, а средното време за изписване от болницата е 5 дни.
Дискусия
Резултатите от това проучване показват, че RLH може да се извърши след първична процедура с резултати, които се сравняват благоприятно с литературата по отворена хирургия и потвърждават литературата по лапароскопска хирургия. Възможно е възстановяване при всички пациенти, избрани за RLH в това проучване. Това изглежда показва, че случаите на нереконструкция се дължат на други причини, свързани с пациента и неговото семейство (възраст, съпътстващи заболявания, морбидно затлъстяване). Следователно на всички пациенти, които се считат за подходящи кандидати за реконструкция, е предложен лапароскопският подход.
В настоящата серия от 28 пациенти интра- и следоперативните нежелани събития (съответно 3,6% и 10,7%) се сравняват благоприятно с тези, съобщени в литературата за реконструкция на Hartmann чрез отворена хирургия (13% -50%) [1- 5] или чрез лапароскопска хирургия (9% -25%) [6-23]. Не са открити клинични течове и няма смъртност. Не са необходими преобразувания, тъй като всички операции са завършени лапароскопски. Възстановяването на функцията на червата беше добро (средно 4 дни) и времето за изписване беше рано (средно 5 дни). Въпреки че в това проучване са включени само 28 пациенти, то все още е една от най-големите серии в библиографията, все още 15 години след отчитането на първия RLH. Това свидетелства за трудността и техническото предизвикателство на тази процедура. Откритото възстановяване на приемствеността на червата може да е по-лесно, но изглежда свързано със значителна заболеваемост и смъртност.
Преглед на литературата разкрива, че са публикувани само няколко малки поредици от случаи и че няма рандомизирано контролирано проучване на LRH [6-23]. Най-голямото проучване е на Vacher et al. [13] и се състоеше от 38 пациенти. Степента на конверсия е 15,8% (6 от 38), заболеваемостта е 23,5%, а смъртността 2,7%. Rosen et al. [11], публикува поредица, обхващаща 22 пациенти с процент на конверсия 9% и усложнение 18%, без смъртност. В скорошна поредица от Carus et al. [15], 28 пациенти са имали степен на конверсия от 17,9% (5 от 28) и степен на усложнения от 17,9%, без смъртност. Macpherson et al. [10], не са имали конверсии в тяхната серия от 12 пациенти. Повечето предишни проучвания се отнасят до RLH след открита първична процедура на Хартман. Интересното е, че Chouillard et al. [17], публикува серия от 27 пациенти, претърпели LRH след първична лапароскопска процедура на Хартман. Степента на конверсия е 15%, а заболеваемостта е 15% и няма смъртност.
Лапароскопското обръщане на Hartmann е ценна алтернатива на неговия открит аналог, в опит да се постигнат предимствата, традиционно свързани с минимално инвазивна хирургия. Едно от ограниченията на това проучване е липсата на отворена кохорта за сравнение. Препращането играе важна роля. Пристрастието при подбора също е тема в това проучване; обаче почти всички пациенти, които се считат за подходящи за реконструкция, са подхождани лапароскопски от авторите, което би могло да сведе до минимум отклонението. Единствените пациенти, които биха могли да се считат за неподходящи кандидати, са пациенти с морбидно затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m2) и тези, които не могат да понасят пневмоперитонеум. Рандомизирано контролирано проучване вероятно няма да бъде проведено в тази област и серии от случаи като този (с проспективно събрани данни) са полезни за хирурзите, търсещи информация по тази тема.
Техническа точка за дискусия е местоположението на първия троакар. Авторите са използвали пъпа за първото влизане, дори и с предишни разрези по средната линия, с много внимателна дисекция в субапоневротичните равнини. Други възможни описани места са десният долен квадрант [14], левият горен квадрант [11] или мястото на стомията [11,14]. Това решение зависи от преценката на действащия хирург и нивото на комфорт. Тази поредица показва, че преминаването през пъпа е разумен вариант. Нямаше наранявания, свързани с троакари, тъй като разрезът никога не беше направен, освен ако не беше постигната директна визуализация. Задните троакари бяха поставени под пряко виждане, както е споменато в раздела за методите. Най-честата причина за промяна на това местоположение на пристанището е адхезионният лизис. Очевидно най-взискателната в техническо отношение част от операцията е свързана с обширния лизис на сраствания, който често се изисква за визуализиране на таза (и ректалния пън). Търпението и предпазливостта са необходими ценности.
Допълнителна техническа тема, свързана със степента на дисекция на пъна на ректума. Когато има достатъчно ректален пън за извършване на безопасна анастомоза, не се извършва допълнителна дисекция, за да се избегне нараняване на ректума или компрометиране на съдовия поток. Авторите смятат, че това намалява риска от изтичане поради лошо съдово снабдяване. Понякога се изисква по-обширна дисекция, ако ректумът лежи под ъгъл, който предотвратява преминаването на телбода. И накрая, ако все още има някакъв дистален сигмоид, той обикновено се резецира, за да се намали вероятността от рецидивиращ дивертикулит, за да се гарантира, че няма сегмент на дебелото черво с нарушена васкуларност, използван за анастомозата и за преминаване на телбода към края на пънчето за извършване на анастомозата.
Завършеност
Лапароскопската реконструкция на процедура на Хартман е безопасна и осъществима в опитни ръце. Свързва се с ниска заболеваемост, бързо връщане на функцията на червата и кратък престой в болница. Въпреки че често е необходимо широко освобождаване на адхезията, превръщането в отворена процедура не е често срещано. Минимално инвазивният подход трябва да се разглежда като добра алтернатива за реконструкцията на Хартман.
♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди
► За достъп до библиографските справки в PDF формат, Натисни тук