лапароскопски

Въведение

Патогенезата на язвената болест и последващата перфорация включва дисбаланс между защитните механизми и агресивните фактори. Двата основни виновника за този дисбаланс, нестероидните противовъзпалителни лекарства и Helicobacter pylori, са били важни цели за лечение.

С нарастващото използване на Н2 блокери, инхибитори на протонната помпа и директното лечение на H. pylori, операциите за намаляване на елективната киселина намаляват. Въпреки тези промени в медицинското ръководство, процентите за спешно хирургично възстановяване на перфорация и/или кръвоизлив леко са намалели [1]. Приблизително 2% до 10% от пациентите с язвена болест ще имат перфорация на стомаха или дванадесетопръстника през целия си живот, с несъразмерно висок риск от смъртност при възрастните хора [2,3].

Хирургията остава основата на лечението на перфорация. Целта на хирургията, в ерата на медицинското лечение на язвена болест, вероятно се е променила до възстановяване на перфорация, с използване на процедури за намаляване на киселината, само в сценария на стабилност и когато медицинското управление е неуспешно или не е осъществимо. Класически включва оментопексия със или без първичен ремонт на самата перфорация, използвайки отворен подход (AA).

Тъй като общите хирурзи са натрупали опит с лапароскопия, различни операции - като холецистектомия и апендектомия - се извършват рутинно лапароскопски и са доказани като безопасни, ефективни и дори превъзхождащи АА по отношение на следоперативни усложнения, възстановяване и използване на ресурсите [ 4-6].

От 1989 г., когато Mouret извършва първия лапароскопски ремонт на перфорирана пептична язва с фибриново лепило и пластир от оментум, и първият лапароскопски шев, извършен от Nathanson през 1990 г., лапароскопският ремонт е общоприет [7]. Няколко проучвания от Европа и Азия показват, че лапароскопското възстановяване на перфорираните пептични язви е безопасно и надеждно и че е свързано с използването на по-малко следоперативни аналгетици и по-кратък престой в болница [8-10].

Целта на това проучване е да се сравнят резултатите при пациенти, които са претърпели открит и лапароскопски ремонт на перфорирани пептични язви, като се използват данните от Националната програма за подобряване на хирургичното качество (NSQIP).

Методи

Американският колеж по хирурзи NSQIP е утвърден процес за получаване на данни с цел подобряване на качеството на грижите [11]. Данните са получени от систематично вземане на проби от операции, извършвани от общи и съдови хирурзи. В началото на 2005 г. имаше 121 болници (общински и академични), които записваха пациенти, които се увеличиха до 211 болници в края на 2008 г.

The рискови фактори предоперативни променливи, интраоперативни променливи и следоперативна заболеваемост и смъртност в рамките на 30 дни, бяха събрани, валидирани и докладвани на участващите болници. Резултатите за всяка болница бяха сравнени с тези на други, за да се идентифицират ключовите области за подобрение. Освен това цялата или части от базата данни могат да бъдат предоставени на сляп начин след прилагането на процес за отговор на конкретни изследователски въпроси от всички участващи болници.

След получаване на одобрение от институционалната комисия за преглед на Университета в Юта и разрешение от Американския колеж на хирурзите за използване на данните за изследователски цели, от 2005 до 2009 г. беше извършена консултация с набора от данни на NSQIP за идентифициране на всички случаи на перфорирани язви на стомаха или дванадесетопръстника от 2005 г. до 2009 г. Това разкри общо 1241 пациенти.

Бяха оценени случаи с процедурни кодове 44238 (други лапароскопски процедури на червата), 43659 (лапароскопски процедури на стомаха не са изброени), 43840 (открит ремонт на язва на дванадесетопръстника), 44602 (открит ремонт с шев на тънките черва) и 49000. (проучвателна лапаротомия) и тези пациенти със съответни диагнози перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника са идентифицирани и стратифицирани чрез АА или лапароскопски подход (LA) (Таблица 1).

Използван е дизайн, съобразен със случая 1: 1, който съответства на 50 идентифицирани лапароскопски случая с открити случаи, въз основа на възраст (в рамките на 10 години), клас ASA (Американско общество на анестезиолозите) (в рамките на 1 точка), пол, присъствие или отсъствие на сърдечни заболявания (хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, предшестващ инфаркт на миокарда, предшестваща перкутанна интервенция или операция на открито сърце) и местоположението на перфорацията (стомашна или дуоденална) (Таблица 2).

Хи-квадрат или точните тестове на Фишър бяха използвани за сравнение на категориалните променливи въз основа на размера на кохортата. Тестът на Student е използван за сравняване на непрекъснати променливи. Нивото  беше 0,05.

• МАСА 1: Демографски данни за пациенти с открит и лапароскопски ремонт на перфорирана пептична язва преди чифтосване.


• ТАБЛИЦА 2: Демографски данни за пациенти с открит и лапароскопски ремонт на перфорирана пептична язва след чифтосване.


Резултати

Установени са общо 1 241 пациенти с NSQIP. По време на внимателния им преглед бяха изключени тези, които са били подложени на ваготомия, антректомия, гастректомия и други окончателни или редуциращи киселината операции, както от лапароскопската, така и от отворената група. Установена е и известна липса на конгруентност по отношение на диагнозите и процедурните кодове. В окончателния преглед бяха включени само случаите, в които е присъствал кодът за язвена болест и процедурен код, показващ открит или лапароскопски ремонт на перфорирана язва, чрез модифицирана операция на Греъм или с просто затваряне (Таблица 1).

Това стесни набора от данни до 50 пациенти, подложени на LA за остро перфорирана гастродуоденална язва и 477 пациенти, подложени на AA (Таблица 1). Имаше значителни разлики по отношение на възрастта, пола, предоперативните лабораторни данни, независимия функционален статус, предоперативния сепсис и класификацията на ASA (Таблица 1).

Лапароскопските пациенти обикновено са по-млади, функционално са по-независими, имат по-ниски класове ASA и имат по-ниска честота на предоперативен сепсис. Това вероятно означава, че операторът е имал пристрастия при избора на пациенти, които биха могли да бъдат подходящи кандидати за LA. За да се отчете това отклонение и тези променливи на пациента, беше извършен процес на съвпадение на случаите.

След същото пациентите с AL и AA са сходни по отношение на повечето ковариати. По-важното е, че наличието на предоперативен сепсис и класификацията на ASA са по-сходни в съответната група (Таблица 2). Това позволи по-добро сравнение и елиминиране на потенциалното пристрастие от страна на оператора, което се вижда в първоначалния набор от данни за пациента. Запазват се значителни разлики по отношение на предоперативния брой на червените кръвни клетки (12,0 с АА срещу 8,7 с ЛА), INR (1,2 с АА срещу 1,1 с ЛА) и независим функционален статус (88% с АА срещу 98% с АЛ).

След преглед на сдвоения набор от данни за случаи, резултатите разкриха, че смъртността, усложненията от рани, инфекциите на органи/пространство, продължителната вентилация (> 48 часа), сепсисът и завръщането в операционната са с тенденция да бъдат по-ниски с LA, но не достигат статистически значимост (Таблица 3). Продължителността на болничния престой беше значително по-ниска с LA (11,6 дни с AA срещу 6,3 дни с LA; P преди 2 десетилетия приемането на лапароскопско възстановяване на перфорирана пептична язва е бавно. Частично се дължи на опасенията за по-голямата продължителност на операцията, двусмислени следоперативни ползи и съмнителна рентабилност [27]. Основната причина за бавното му приемане се крие в липсата на категорични доказателства, които да му позволят да замести АА като лечение, въпреки че предимството на литературата показва, че LA е безопасен и осъществимо, в действителност не е последователно показано, че основните клинични резултати са по-добри.

Проведени са три рандомизирани клинични проучвания, сравняващи лапароскопски и открит ремонт на перфорирана пептична язва. Първият, от Lau et al. [28], през 1996 г., включва 103 пациенти. Установени са значителни разлики, включително по-голямата продължителност на оперативното време за лапароскопско възстановяване (94 срещу 40 минути: P ♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди