Въведение

чернодробни

Непаразитни чернодробни кисти присъстват в приблизително 4% до 7% от общата популация [1]. До 24% от тези кисти могат да станат симптоматични [2]. Симптоматичните кисти най-често причиняват болка, жълтеница или гадене. Големите асимптоматични кисти рядко могат да се спукат, причинявайки кръвоизлив; обикновено те не се резецират, а по-скоро се наблюдават [3,4]. Предложени са много лечения за симптоматични чернодробни кисти, включително аспирация, последвана от инжектиране на склерозиращи агенти, енуклеация, чернодробна резекция и чернодробна трансплантация [5-8]. Техниката за разкриване на чернодробната киста първоначално е описана от Lin и колеги през 1968 г. [9]. Минимално инвазивната хирургия, разработена през последните години, направи възможен лапароскопски подход към тези симптоматични кисти, както се съобщава в множество малки серии от случаи [5,10-16]. Авторите съобщават за най-големия опит в институцията до момента с лапароскопска резекция на симптоматични непаразитни чернодробни кисти.

Методи

Между август 2001 г. и февруари 2008 г. 51 пациенти са подложени на резекция за симптоматични чернодробни кисти. Данните бяха събрани в потенциална база данни с одобрението на Институционалния съвет за преглед. Размерът на кистата се определя чрез предоперативна компютърна томография (CT) или ядрено-магнитен резонанс (MRI) и рецидивът се оценява чрез CT проследяване (Фигура 1).

· ФИГУРА 1: CT изображение на гигантска самотна чернодробна киста. (A) 19-сантиметрова чернодробна киста заема левия страничен сегмент на черния дроб. (Б) Три години след лапароскопска резекция няма рецидив.


Хирургична техника

ФИГУРА 2: Разположение на пристанищата за лапароскопска резекция на кисти в централното място и от дясната страна. За кисти с лява страна средно-ключичната позиция на 5 мм и 12 мм порта е обърната.

Обикновено се използва 10 mm 30 ° лапароскоп за максимална визуализация. Първоначалната стъпка включваше фенестрация на кистата в центъра с помощта на ендосрези и аспирация на цялото съдържание на кистата. След това стената на кистата беше резецирана в кръстовището си с паренхима с помощта на ендоваскуларен телбод Endo-GIA или Ligasure (Valleylab) или и двете, като се смени телбодът и камерата между двата 12-милиметрови порта, за да се получи най-добрият ъгъл за резекция на киста стена. Задната стена на кистата беше внимателно изследвана за изтичане на жлъчка и, ако беше идентифицирана, тя беше зашита с помощта на абсорбиращ се монофиламент. Вътрешната стена на кистата е останала непокътната, без допълнително лечение, ако не е установено изтичане на жлъчка. Резецираната стена на кистата беше отстранена чрез поставяне в Endobag (Autosuture) и рутинно изпратена за отложено патологично изследване. Дренаж № 10 на Jackson-Pratt (JP) беше оставен в кухината на кистата, екстериоризирайки го през 5-милиметровия отвор. Мястото на порта от 12 мм беше затворено с устройство за затваряне на лицето. JP канализацията обикновено се отстранява в деня на разреждането.

Резултати

Средната възраст на пациентите е 60 години (от 31 до 86 години). Единадесет пациенти са мъже и 40 жени. Средният диаметър на кистата е 13 cm (диапазон от 2 до 21 cm), като индикациите за хирургично лечение са болка при 92% и жълтеница, повишени нива в изследванията на чернодробната функция и ранно насищане при останалите 8%. Средният диаметър на лезията е 13 cm (диапазон от 4 до 21 cm).

Лапароскопска резекция е извършена успешно при всички пациенти, без преминаване към отворени резекции; всички пациенти са били подхождани лапароскопски по време на периода на изследване. 58% от пациентите са резецирани с чист лапароскопски подход (3 троакара) и при 42% от пациентите е използван порт за ръка поради размера и местоположението на кистата. Средното оперативно време е 178 минути (диапазон от 54 до 380 минути). Оперативното време има тенденция да намалява с увеличаване на хирургичния опит със средно 214 минути за първите 25 пациенти в серията, в сравнение със средно 137 минути за следващите 26 пациенти. Използването на портове за ръка също намалява с времето.

Дискусия

Патогенезата на единичните доброкачествени чернодробни кисти най-вероятно е резултат от отклонен интрахепатален жлъчен канал, който се увеличава с времето. Кистозните новообразувания са придобити и тяхната причина е неизвестна [14,17,18].

Прости кисти се откриват при приблизително 1% от големите аутопсични серии и честотата е съобщена между 4,5% и 7% при прегледи на образни изследвания, включително ултразвук и КТ [1,16]. Малко от тези кисти някога се увеличават и още по-малко причиняват симптоми, като останалите 80% до 95% остават безсимптомни [2]. Пациентите с асимптоматични доброкачествени чернодробни кисти не се нуждаят от лечение, освен ако диагнозата не е сигурна. По отношение на изображенията, които биха могли да оправдаят възможна намеса, включват септации и вътрешно ехогенно съдържание [17]. Масовият ефект на уголемените кисти обикновено причинява наличието на симптоми. При повечето пациенти резултатите от тестовете за чернодробна функция са в нормалните граници [19]. Симптоматичните кисти се срещат по-често при жените и често се срещат през 4-то десетилетие от живота или по-късно, както се вижда от тази поредица [17,18]. Коремна маса или болка са най-честите симптоми. Гадене, повръщане, ранно засищане, умора и жълтеница се появяват по-рядко [17].

Ако симптомите са налице и се приписват на кистата, е показана намеса. Перкутанната аспирация, ръководена от ултразвук, е свързана с честота на рецидиви, приближаваща се до 100% [21]. Инстилацията на склерозиращи агенти (напр. Алкохол) в кухината на кистата се оказа по-ефективна, но честотата на рецидиви все още е 17% [18,22]. До 24% от пациентите със симптоматични единични кисти в крайна сметка се нуждаят от хирургическа интервенция. Тъй като Lin et al. [9], въведена техниката за разкриване на кистата и вътрешен дренаж в перитонеалната кухина, тя се превърна в стандартното лечение за симптоматични единични и множествени чернодробни кисти. Съвременните технологии позволяват минимално инвазивен подход за разкриване на кистата. Vogl et al. [19], препоръчват интервенционните радиологични методи да се използват само при пациенти със съпътстващи заболявания, считани за висок риск за хирургическа интервенция.

Кистите на хидатидите не са включени в тази серия и, както е в повечето институции в САЩ, те рядко се откриват. Управлението на тези кисти може да бъде сложно и хирургичното лечение на открито може да бъде предизвикателство. В поредица от 6 пациенти Katkhouda et al. [15], 4 са имали усложнения с лапароскопска резекция. Понастоящем, въз основа на този опит и липсата на доклади за лапароскопско управление, авторите препоръчват отворена хирургия, ако се изисква някакъв вид операция.

Други лапароскопски процедури могат безопасно да се извършват едновременно с лапароскопската резекция на кистата. 22% от пациентите от тази серия са претърпели съпътстваща холецистектомия. Други серии също съобщават за едновременни процедури, като най-честата е холецистектомия [33,34]. Включването на втора процедура не добави никаква заболеваемост или удължаване на хоспитализацията.

За тези пациенти, при които лапароскопската резекция/фенестрация не изглежда осъществима поради локализацията на кистата или поради противопоказания за лапароскопия, резекцията на черния дроб е разумен вариант [6].

В заключение, лапароскопската резекция на симптоматични чернодробни кисти е прост и ефективен метод за облекчаване на симптомите с минимална хирургична травма. Правилният предоперативен подбор на пациентите и щателната техника са задължителни. Авторите препоръчват да се отстрани по-голямата част от кистата, но не се преследва резекция на задната стена, съседна на портални структури или надхепатални вени. Според неговия опит, който представлява най-голямата докладвана серия, този подход към чернодробните кисти е довел до минимална следоперативна болка, кратък престой в болница, позволяващ бързо връщане към нормалната активност, разрешаване на симптомите и ниска честота на рецидиви. Съществува все по-голям брой литература, която подкрепя еквивалентността на много лапароскопски и отворени процедури във връзка с резултатите и предимствата при избягване на лапаротомията, особено при доброкачествени заболявания. Авторите предлагат минимално инвазивна резекция като стандарт на грижа за лечението на тези доброкачествени чернодробни кисти.


♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Рикардо Алтруди


Библиография

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук