като

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Вестник по гастроентерология на Перу

печатна версия В ISSN 1022-5129

Преподобен гастроентерол. PerГєВ vol.38В no.3В ЛимаВ юли/набор.В 2018

ОРИГИНАЛНИ ПРЕДМЕТИ

Лапароскопски управляван перитонит като ефективен терапевтичен метод

Перитонит, лекуван чрез лапароскопия като ефективно лечение

Luis Enrique Becerra Coral 1,2,3, a, b, Lorena Natalia Gomez Ceron 1, c, Adriana Isabel Delgado Bravo 2, d, e

1 Клиника Дева Мария от Фатима. Пасто, Нариньо, Колумбия.

2 Кооперативен университет в Колумбия. Пасто, Нариньо, Колумбия.

3 Професор по бакалавърска хирургия Universidad San Martin. Пасто, Нариньо, Колумбия.

общ хирург и лапароскопист

b Професор по бакалавърска хирургия

c Общ лекар в операционната зала

d Специалист по медицински сестри в грижи за тежко болния пациент

e Msc. в епидемиологията

РЕЗЮМЕ

Ключови думи: Перитонит; Остър корем; Лапароскопия (източник: DeCS BIREME).

РЕЗЮМЕ

Ключови думи: Перитонит; Корем, остър; Лапароскопия (източник: MeSH NLM).

ВЪВЕДЕНИЕ

Перитонитът е общ или локализиран възпалителен процес на перитонеалната мембрана, вторичен при перфорация, химично дразнене, бактериална инвазия, локална некроза, директна контузия; това е една от най-честите спешни диагнози, която води до сепсис и смърт (1). Те се класифицират като първични, вторични и третични. Първичният или спонтанен перитонит не е свързан с интраабдоминален фокус или перфорация на храносмилателния тракт. Вторичната е обикновено най-често срещаната същност сред споменатите основни причини: остър апендицит, перфорирана пептична язва, чревна обструкция с удушаване, перфориран или травматичен кух вискус, тазови инфекции и интраоперативно замърсяване, за да назовем най-често срещаните. Лечението му винаги е хирургично, прилагат се принципи на разграничаване на огнището на инфекция чрез резекция на засегнатия орган и дрениране на гнойната област (2). Третичният перитонит се появява при пациенти след операция с вторичен перитонит, който не се повлиява от лечението и представлява полиорганна недостатъчност или сепсис (3).

Диагнозата се поставя главно с клиниката; с задълбочено изследване на коремна болка и признаци и симптоми на перитонеално дразнене. Началото и ходът на перитонит могат да варират в зависимост от всеки отделен случай. Внезапно при стомашни перфорации, а при други постепенно или коварно при неперфорирани лезии (4).

Проспективните проучвания препоръчват лапароскопията като идеалната хирургична техника за лечение на острия корем, тъй като наличието на перитонит не увеличава следоперативната заболеваемост и в момента е избрано лечение при пациенти с апендицит (пациент със затлъстяване), холецистит или перфорация на кухината вискус (5).

Нашето проучване е насочено към демонстриране на ефикасността и безопасността на лапароскопията при пациенти с перитонит от различен произход от база данни на пациенти, приети в спешната помощ от май 2011 г. до юли 2016 г., които са претърпели операция с тази техника, като основно са постигнали контрол на причината на перитонит (апендикс, жлъчен мехур, перфорирана язва и тазов перитонит), което го прави единствената хирургия без необходимост от последващо измиване, което представлява това като множество хирургични повторни операции, следователно има по-малко увреждане на стената на коремната хирургия, тъй като това е минимално инвазивна хирургия, бързо възстановяване от перисталтиката, ранна амбулация и по-малко увреждане на коремната стена, като се избягват дефекти на стената, които лапаротомията води (6,7).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Ретроспективен преглед на базата данни с лапароскопски пациенти с перитонит от май 2011 г. до юли 2016 г. беше извършен в клиниката Нуестра Сеньора де Фатима в град Пасто-Нариньо-Колумбия.

Като критерии за включване: пациент с диагноза вторичен перитонит поради перфориран апендицит или гипс, перфориран жлъчен мехур, перфорирана пептична язва и тазов перитонит.

Обработката на данните се извършва с компютърната програма Статични продукти и решения за услуги, версия 23, завършва Кооперативния университет в Колумбия, като извършва едномерния анализ, определящ честотата и процента и описателната статистика със статистиката на средното и стандартното отклонение.

Протокол за управление

След като пациентът бъде приет в спешното отделение, се взема пълна медицинска история, времето на развитие на симптомите, хематична картина, частична урина, диагностични помощни средства като ултразвук на таза за изключване на гинекологични патологии и коремна томография се изискват според случая на пациента. След като патологията бъде идентифицирана, тя се отвежда в операция. С помощта на видеолапароскоп се търси произходът на перитонита, отстраняване на гноен материал от кухината, местоположение, експозиция и корекция на патологията, обилно измиване на коремната кухина с физиологичен разтвор, поставяне на смесен дренаж (Penrose дренаж и катетър Foley), контролирайте дренажа на кухината. След овладяване на инфекциозния процес той е хоспитализиран за 10 дни с широкоспектърен антибиотик и е освободен. По време на престоя в болницата се наблюдава появата на усложнения.

Хирургична техника

Легнало положение. Адуцирана лява ръка. Максимален тренделембург и латерализиран вляво, след като троакарите са поставени. Първият хирург е разположен в горния ляв ъгъл на пациента, асистент отляво. Кулата за оборудване стои пред първия хирург.

Позиция на троакар: 10 mm в пъпа, 10 mm в лявата илиачна ямка и 5 mm в дясната илиачна ямка извън епигастриалните съдове.

В случай на билиарна патология, положението на троакара е: 10 mm в пъпа, 5 mm subxiphoid, 5 mm subcostal, 5 mm десен фланг.

След като се поставят троакарите, се преглеждат четирите квадранта на корема, като в повечето случаи се откриват изключително разтегнати бримки, гнойни или чревни течности, дрениращи всички пространства, субфренични, моризонови, париетоколични течове и тупик на ректума на пикочния мехур (Фигура 1); отстраняване на причината (Фигура 2) в стерилна ръкавица (Фигура 3), чрез разреза на троакара на дясната пъпна илиачна ямка, се извършва изчерпателно измиване на цялата коремна кухина, докато тя е чиста (Фигура 4), оставяйки смесен дренаж ( Фигура 5), проверка на хемостазата, отстраняване на троакари и оборудване при пряко виждане.

РЕЗУЛТАТИ

Пробата се състои от 67 пациенти. Средната възраст на това население е 45 години, максималната възраст е 94, а минималната възраст 17, ± 20,6; женският пол преобладава в 55,2% (n = 37); е 73,1% (n = 49) от градската зона. Времето на развитие на симптомите е 4,05 ± 4,5 дни с вариация от 1 до 20 дни.

Левкоцитоза се отчита със средна стойност от 13,44 ± 4,45, минимум 4000 и максимум 23 000; неутрофили има средно 83,72% ± 8,75%, минимум: 56% и максимум: 98%. Частична урина: от 67 пациенти, 33 пациенти са имали бактериурия и само 3 пациенти са имали висока инфекция с положителни нитрити, левкоцитоза и бактериурия.

Образни изследвания: абдоминален ултразвук е поискан при 46,2% (n = 31) от пациентите, което не е убедително. Изискана е коремна томография при 88,1% (n = 59).

Основната диагноза беше: остър корем 47,7% (n = 32); остър апендицит 35,8% (n = 24); остър холецистит 7,5% (n = 5); перфорирана пептична язва 1,49% (n = 1); септицемия 7,5% (n = 5).

Хирургичните находки са: фибринопурулентен апендикс с локализиран перитонит 38,8% (n = 26); перфориран апендикс с генерализиран перитонит 35,82% (n = 24); гангренозен жлъчен мехур, локализиран перитонит 7,46% (n = 5), перфориран жлъчен мехур с генерализиран перитонит 5,97% (n = 4), перфорирана пептична язва 1,49% (n = 1), тазов перитонит: 10,44% (n = 7).

Хирургическа процедура: всички причинно-следствени патологии са извлечени от перитонеалната кухина вътре в стерилна латексова торбичка (ръкавица), за да се избегне контакт с кожата.

Перитонеалната промивка се извършва със средно 3619 ml 0,9% SSN, ± 2 790, с минимум 1000 и максимум 5000 ml.

Дренажно устройство (катетър Penrose и Foley) се оставя при 100% от пациентите със среден престой 7,4 ± 7,3 дни, с минимум 2 дни и максимум 10 дни.

Управление на антибиотици: антибиотиците, управлявани в болницата, са: Ципрофлоксацин и Метронидазол 34,3% (n = 23); Ампицилин сулбактам 26,9% (n = 18); Пиперацилин Тазобактам 22,4% (n = 15); Пиперацилин и метронидазол 16,4% (n = 11).

Средното време за интрахоспитално антибиотично лечение е 8,14 ± 7,25 дни; Важно е да се подчертае в тази популация от проучване, че 25% от пациентите са получили 5 дни интрахоспитално антибиотично лечение, 50% от пациентите са получили 7 дни и 25% от пациентите са получили 10 дни лечение.

100% (n = 67) от пациентите не са показали усложнения в хирургичния акт или в следоперативния период. Няма хирургични повторни операции и се избягва лапаростомия (отворен корем, покрит с торбички viaflex или Bogotá, за да се извършат последващи измивания). Храненето и ранната амбулация са започнати при всички пациенти на следващия ден след лапароскопска операция. Смъртността в това проучване е нулева.

ДИСКУСИЯ

Лапароскопията се превърна в рутинна процедура за лечение на остри коремни заболявания и може да се разглежда като отличен инструмент за диагностика и лечение. Необходимо е обаче високо ниво на опит в лапароскопската и спешната хирургия (8). Възможността за инфекция на рани е по-малка, тъй като патологията се отстранява през торба или троакар и раните й са по-малки; особено се препоръчва при пациенти със затлъстяване (9).

Тази статия има за цел да покаже, че лапароскопската хирургия е метод за лечение на перитонит от различен произход, тъй като позволява пълна оценка на коремната кухина в случай на диагностично съмнение, премахване на инфекциозния фокус, независимо от патологията; позволява аспирация на заразеното перитонеално съдържание от всички квадранти на корема и задълбочено измиване с няколко литра физиологичен разтвор, докато коремната кухина стане чиста, като по този начин се намалява бактериалното натоварване и рискът от задните интраабдоминални колекции. Разрешаване на вземането на проби за култура или биопсии, в случаите, които се изискват. (10).

Дренажите се оставят да контролират остатъчното или ново производство, което може да се появи в следоперативния период. Канализацията винаги е разположена на местата на упадък, като например в теченията на париетоколи и тупика, където секретите са склонни да се събират поради гравитацията при перитонит (11).

Времето за лечение с антибиотик при вътреболничен перитонит е 10 дни. Наблюдение на задоволително възстановяване, минимален риск от инфекция. Започна се ранна диета и се постигна бързо възстановяване, което им позволява да възобновят ежедневните си дейности (11).

Въпреки това, лапароскопската хирургия в експертни ръце не е без усложнения, което не означава, че не е безопасна и осъществима техника с нисък процент на конверсия (9).

Намалението на следоперативните сраствания при лапароскопска хирургия е между 10%. Въпреки че повечето мълчат, те са най-честата причина за чревна непроходимост в Западния свят (10).

Оптималното управление на пациент с перитонит, в обобщена форма, трябва да включва следното: контролирайте източника на перитонеално замърсяване, дренирайте съществуващото перитонеално съдържание, измийте изчерпателно коремната кухина, оставете дренажи за елиминиране на остатъчните секрети, допълнете терапията с антибиотици с широко приложение спектър и започнете амбулация и ранно хранене на пациента (10).

В заключение, лапароскопската техника, изчерпателното измиване на коремната кухина, поставянето на смесения дренаж и адекватното лечение на антибиотици, представляват безопасна техника за пациента, тъй като избягва хирургични повторни операции, риск от инфекции, липса на паралитичен илеус и кървене, като по този начин се избягва лапаростомията и гигантският дефект на коремната стена.

Декларация за конфликт на интереси: Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Финансиране: Самофинансиране.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Mishra SP, Tiwary SK, Mishra M, Gupta SK. Въвеждане на третичен перитонит. J Emerg травма шок. 2014; 7 (2): 121-3. [Връзки]

2. Родригес С, Арсе Аранда С, Саманиего С. Вторичен остър перитонит. Причини, лечение, прогноза и смъртност. Rev Cir Parag. 2014; 38 (1): 18-21. [Връзки]

3. Martín-López A, Castaño-Ávila S, Maynar-Molinera FJ, Urturi-Matos JA, Manzano-Ramírez A, Martín-López HP. Третичен перитонит: Толкова труден за определяне, колкото и за лечение. Cir Esp.2012; 90 (1): 11-6. [Връзки]

4. Shashi Prakash M, Satyendra Kumar T, Manjaree M, Sanjeev Kumr G. Въведение в третичен перитонит. Вестник за извънредни ситуации, травми и шок. J Emerg травма шок. 2014; 7 (2): 121-3. [Връзки]

5. Balén E, Herrera J, Miranda C, Tarifa A, Zospe C, Lera J. Ролята на лапароскопията при спешна коремна хирургия. Анали Sis San Navarra. 2005; 28 (Suppl 3): 81-92. [Връзки]

6. Малагони М.А. Оценка и управление на третичния перитонит. Am Surg. 2000; 66 (2): 157-61. [Връзки]

7. Малагони М.А. Съвременни понятия при перитонит. Curr Gastroenterol Rep.2003; 5 (4): 295-301. [Връзки]

8. Medina Diez J, Dominguez-Adame E, Franco-Osorio JD. Лапароскопска хирургия. Cir Esp.2000; 68 (4): 343-8. [Връзки]

9. Thereaux J, Veyrie N, Corigliano N, Servajean S, Czernichow S, Bouillot JL. Лапароскопията безопасен ли е подход за дифузен апендикуларен перитонит? Приложимост и определяне на рискови фактори за следоперативен интраабдоминален абсцес. Surg Endosc. 2014; 28 (6): 1908-13. [Връзки]

10. Li X, Zhang J, Sang LX, Zhang W, Chu Z, Li X, и др. Лапароскопска спрямо конвенционална апендицектомия - мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. BMC Gastroenterol. 2010; 10: 129. [Връзки]

11. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, Hardcastle T, Abu-Zidan FM, Adesunkanmi AK, и др. Управлението на интраабдоминални инфекции от глобална гледна точка: 2017 WSES насоки за управление на интраабдоминални инфекции. Свят J Emerg Surg. 2017 г .; 12:29. [Връзки]

Кореспонденция:

Луис Енрике Бесера Корал
Адрес: Клиника „Дева Мария от Фатима“.
Телефон: +573155807890
Имейл: [email protected]

Получено: 17.05.2017

Прието: 29.11.2017

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons