Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация
Индексирано в:
Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
- Ключови думи
- Ключови думи
- Въведение
- Клиничен случай
- Дискусия
- Ключови думи
- Ключови думи
- Въведение
- Клиничен случай
- Дискусия
- Библиография
Понастоящем терапевтичните възможности за компресивна гуша са ограничени до операция или приложение на радиойод. Класически операцията обикновено се разглежда като първа възможност, а радиойодът е запазен за пациенти с висок хирургичен риск. Коментираме случая на 81-годишен пациент с хиперфункционална многоузлова гуша (BMN), интраторакално разширение и компресивни симптоми, при които операцията е противопоказана поради съпътстващи заболявания. Преглеждаме доказателствата за ефикасност на алтернативите за лечение на компресивна BMN и възможните вторични усложнения.
Понастоящем възможностите за лечение на големи, компресивни гуши са ограничени до операция и приложение на радиойод. Класически вариантът от първа линия е хирургическа намеса, като терапията с радиойод е запазена като алтернативно лечение при пациенти с висок хирургичен риск. Описваме случая на 81-годишна жена с голяма, компресивна многоузлова гуша и хипертиреоидизъм, субстернално удължаване и свързана съпътстваща заболеваемост, противопоказана операция. Преглеждаме ефикасността на различните възможности за лечение на компресивна многоузлова гуша, както и потенциалните вторични усложнения.
Терапевтичното използване на радиойод 131 I при заболявания на щитовидната жлеза класически се ограничава до лечение на хипертиреоидизъм и рак на щитовидната жлеза. При пациенти, лекувани със 131 I за някое от тези 2 показания, се наблюдава тенденция към намаляване на щитовидната жлеза след приложение на радиоизотопа. През 1988 г. Hedegüs et al 1 демонстрират, че пациентите с нетоксична мултинодуларна гуша са се възползвали от лечение с 131 I поради намаляване на размера на щитовидната жлеза. Последващи проучвания 2,3 потвърждават това откритие и описват намаляване на размера на жлезата с приблизително 40-60% след 1-2 години след приложението на 131 I, заедно с операция и левотироксин, като алтернатива на лечението на нетоксична гуша.
Сега коментираме случая на 81-годишен пациент с хиперфункционална многоузлова гуша (BMN) с интраторакално удължаване и компресивни симптоми и противопоказание за операция при съпътстващи заболявания. Злокачествеността на подозрителни възли се изключва чрез аспирация с фина игла (FNA) преди приложение на 131 I.
81-годишна пациентка с дългогодишна гуша и за която преди това не се е консултирала с лекар. Той присъства на ендокринологични консултации поради прогресивно увеличаване на размера през последните месеци, придружено от случайни симптоми на кашлица, дисфагия и диспнея. Той не съобщава за дисфония. Пациентът е усетил загуба на тегло от 5 кг през последната година. Тя не се оплакваше от нервност, въпреки че се нуждаеше от анксиолитици, за да заспи в продължение на 3 години.
Физикалният преглед не показва данни за промяна на функцията на щитовидната жлеза. Гуша III степен е палпирана за сметка на десния лоб, с повишена консистенция и възел от приблизително 2,5 cm в провлака, който е въведен в яремната ямка. Левият лоб беше нормален по размер и консистенция при палпация. Обиколката на шията беше 37 cm.
Компютърна томография на щитовидната жлеза. Наблюдава се мултимодулна гуша с компресия на трахеята.
Компютърна томография на шията след 2 години лечение с радиойод. Наблюдава се значително намаляване на гушата и разделителна способност на компресия на съседни структури.
Класически терапевтичните възможности за гуша са ограничени до хирургическа намеса или, след като нейната злокачествена етиология е изключена, до консервативно лечение с прилагане на левотироксин или радиойод. От години левотироксинът в супресивни дози се използва като първата консервативна възможност за лечение при нормално функционираща BMN с цел стабилизиране на растежа или дори намаляване на размера на гушата. Той е полезен при лечението на дискретни гуши, но едва ли е ефективен в случай на гуша с големи размери и продължителна еволюция. През 2001 г. Wesche и сътр. 4 демонстрират превъзходството на радиойода над левотироксина при лечението на многоузлова гуша. Радиоактивният йод предизвиква по-висок процент отговори и по-голямо намаляване на размера на гушата.
От друга страна, намаляването на размера на щитовидната жлеза, индуцирано от левотироксин, не се поддържа след оттегляне на това супресивно лечение, което налага да се поддържа лечението за цял живот.
Следователно неефективността на левотироксин при окончателното лечение на гуша, свързана с костните и вторичните сърдечно-съдови ефекти на дългосрочния субклиничен хипертиреоидизъм, оправдава неговото отказване като лечение на BMN през последните години. Този факт оставя радиойод като единствената алтернатива за нехирургично лечение при пациенти с BMN с тенденция към растеж или компресия на трахеята, хранопровода или венозната система.
Избраното лечение при повечето пациенти е хирургично. Той е ефективен и постига контрол на симптомите бързо и ефективно. В допълнение, това позволява хистопатологично изследване на пробата и да се изключат всякакви огнища на злокачествено заболяване, по-чести при големи субстернални гуши. От друга страна, трябва да се имат предвид възможните усложнения на хирургичния акт, като нараняване на повтарящия се ларингеален нерв и паращитовидните жлези. Постоянни лезии се срещат в по-малко от 1% от случаите в ръцете на експерти, въпреки че тази честота може да се увеличи в случаите на големи гуши 7 и повторно оперирани гуши. По същия начин постоперативните респираторни усложнения са по-чести и до 5-10% от пациентите се нуждаят от интубация поради трахеомалация. Честотата на рецидиви на гуша след операция е до 15-40%, в зависимост от следоперативния остатък на щитовидната жлеза, и е минимална след пълна тиреоидектомия 5 .
Необходимостта от повторна операция при повтаряща се гуша увеличава риска от хирургични усложнения, като повтаряща се парализа и хипопаратиреоидизъм, от 3 до 10 пъти. Поради тази причина е препоръчително да се извърши тотална тиреоидектомия от самото начало, освен в случаите, когато съществува ясен риск от увреждане на повтарящия се ларингеален нерв или паращитовидните жлези с дисекция, при които ще бъдат избрани субтотални тиреоидектомии 5 .
Лечението със 131 I представлява ефективна и безопасна терапевтична възможност и, както е показано в представения клиничен случай, може да се постигне намаляване на размера на щитовидната жлеза с приблизително 40-50% една година след приложение 2 от 131 I. Ефикасността му, без обаче, тя намалява с увеличаване на размера на гушата 9, което изисква увеличаване на дозата от 131 I, с възможни дозозависими усложнения, като тиреоидит след йод, риск от рак и хипотиреоидизъм.
Тиреоидит след радиойод може да влоши компресивните симптоми поради увеличаване на обема на щитовидната жлеза, което в някои случаи, като този на нашия пациент, може да наложи използването на кортикостероиди или, дори в по-екстремни ситуации, спешна интубация. Това преходно увеличение на гушата обикновено е максимум 7 дни след лечението, въпреки че в описания случай е било по-късно (2 седмици след приложението на радиоизотопа). Досега обаче нито едно проучване не е показало, чрез ултразвуков контрол, значително увеличение на обема на щитовидната жлеза след радиойод 10 .
Що се отнася до повишения риск от рак, предизвикан от 131 I, е противоречив. Най-продължителното проучване проследява 35 593 пациенти, които са получавали радиойод за хипертиреоидизъм средно 21 години, без да се наблюдава нарастване на смъртните случаи от рак като цяло. В това проучване обаче е установено увеличение на смъртността от рак на щитовидната жлеза. Не е ясно дали увеличението е свързано със самото заболяване на щитовидната жлеза или изключително с ефекта на радиойод. Други проучвания, базирани на пациенти, които са получавали многократни дози радиойод, показват общ повишен риск от смъртност от рак от 1,09. Този риск обаче е минимален в подгрупата на пациенти над 65-годишна възраст, сред които е по-голямата част от пациентите с компресивен BMN 11 .
Появата на хипотиреоидизъм след радиойод се появява в 10-50% от случаите 5,12, главно през първите 2 години след приложението на йод. Изглежда, че няколко променливи влияят върху ефикасността на радиойод, както и върху развитието на хипотиреоидизъм. Те включват възраст, пол, размер на щитовидната жлеза, поглъщане на щитовидната жлеза и предишно приложение на антитиреоидно лекарство.
Пациентите, които получават антитиреоидни лекарства преди радиойод, както е описаният случай, изглежда имат по-нисък риск от развитие на хипотиреоидизъм по-късно, но степента на ефикасност на радиойод също намалява. Въпреки че симптомите на пациента в случаи на лека хиперфункция, какъвто е нашият случай, могат да бъдат контролирани с бета-блокери до появата на радиойодния ефект (4-8 седмици), при пациенти в напреднала възраст или със сърдечни заболявания, предишната употреба на антитиреоидна. Целта на употребата на антитиреоиди, която започва на 2–4 седмици, е да се изчерпят запасите на щитовидната жлеза, намалявайки риска от възможна тиреотоксична криза след радиойод. Последните проучвания показват, че избраните антитиреоидни лекарства в този случай са метимазол или карбимазол, тъй като те изглежда не променят ефикасността на радиойод, дори когато се прилагат до 24 часа преди това. Напротив, доказано е, че предварителната обработка с пропилтиоурацил намалява ефикасността на радиойод, което налага увеличаване на дозата на радиоизотопа или спиране на антитиреоидното лечение за поне 2 месеца преди 11 .
Друг определящ фактор за ефикасността на радиойод е поемането на йод от щитовидната тъкан. Споменатото поемане е максимално в хипотиреоидно състояние и, напротив, намалява, когато TSH е потиснат. Следователно, в ситуации на хипотиреоидизъм или повишен TSH, авидността на щитовидната тъкан за йод е максимална, което позволява да се прилагат по-ниски дози радиойод. Поради този патофизиологичен факт и с цел намаляване на дозозависимите усложнения след радиойод се предлага стимулация с рекомбинантен TSH преди 131 I. В скорошно проучване приложението на 0,3 mg рекомбинантен TSH позволи намаляване на дозата с 60% на радиойод, получавайки същата ефективност по отношение на намаляване на щитовидната жлеза в сравнение с други проучвания. Предишното приложение на рекомбинантен TSH обаче е свързано с увеличаване на тиреоидит и хипотиреоидизъм след радиойод 13 .
Според нашия опит прилагането на йод 131 при големи гуши със компресивни симптоми е ефективно и безопасно, стига пациентите да бъдат внимателно наблюдавани през седмицата непосредствено след приложението, особено при пациенти с рентгенологични данни за намаляване на дихателните пътища преди радиойод.
Окончателният избор между операция или радиоактивен йод трябва да се основава на възрастта, съпътстващите заболявания, предишна операция на щитовидната жлеза и в крайна сметка желанията на конкретния пациент.