Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).
Индексирано в:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
В ръководствата за управление на хроничните бъбречни заболявания (ХБН) има важна информационна празнина относно потенциалните ползи от адекватната хидратация за предотвратяване на бъбречно увреждане. Въпреки че няма убедителни доказателства, експериментални и популационни проучвания показват, че количеството погълната течност може да бъде неопределен рисков фактор за ХБН. Неблагоприятните бъбречни ефекти от недостатъчната хидратация могат да бъдат медиирани от повишен вазопресин. В този смисъл щедрия прием на вода, поне за премахване на осмотичното натоварване, може да помогне за запазване на бъбречната функция при пациенти с ХБН, които запазват способността си да генерират голям обем урина.
Следващият теоретичен анализ има за цел да даде разумен аргумент за отговор на въпроса: докторе, колко трябва да пия? Стандартната диета генерира приблизително 650 mOsm разтворени вещества, които трябва да се отделят чрез бъбреците. Ако приемем, че максималната концентрация в урината е 1200 mOsm/kg, ще са необходими поне 500 ml урина, за да се елиминира натовареното вещество. Когато има напреднало увреждане на бъбреците, способността за концентрация се губи и се получава изостенурична урина (250-300 mOsm/kg). Ако задължителният обем на урината се получи чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция на максималната осмолалност на урината, ще е необходимо отделяне на урина от поне 2 L, за да се елиминира обичайното натоварване на разтвореното вещество. Това се постига, в зависимост от извънбъбречните загуби, с прием на течност между 2,5 и 3,5 l на ден.
Въпреки че способността за генериране на високо отделяне на урина се запазва до напредналите стадии на ХБН, с тази препоръка трябва да се работи с изключително внимание и да се индивидуализира. Той не е приложим за пациенти със сърдечно-бъбречен синдром или с риск от задържане на хидросалин. Също така, принудителният прием може да надвишава способността за разреждане на бъбреците и да предизвика хипонатриемия. Поради тази причина трябва да се наблюдават серумните и пикочните параметри, за да се предотврати както хипонатриемия, така и дехидратация, като последното обстоятелство е по-често през лятото и при пациенти в напреднала възраст, които са по-голямата част от консултациите при напреднали хронични бъбречни заболявания (ACKD).
ХИДРАЦИЯ И ОБЕМ НА УРИНАТА
В обичайната ни клинична практика и двамата трябва да присъстваме на въпроси, които засягат пациентите, и да проверим степента на спазване на нашите препоръки. Насоките за управление на ACKD, нека поставим KDIGO (Бъбречна болест, подобряваща глобалните резултати) като специална справка 1, представляват важни пропуски в някои от тези въпроси. В тях изчерпателно се анализират аспекти като протеинурия ("звезден" предиктор за прогресията на бъбречното увреждане), противоречивите уравнения за изчисляване на гломерулната филтрация (GFR), значението на контрола на кръвното налягане и използването на кардио и ренопротективни мерки., сред други. За оптимално управление на тези пациенти обаче трябва да оценим други параметри като обем на урината, електролити, азот. това може да бъде изключително полезно в ежедневната ни практика.
Пациентите често питат: „Докторе, колко трябва да пия? Тъй като пикая много и ако пия повече, пикам повече. Това лошо ли е? На тези въпроси трябва да отговорим с убедителни аргументи. Поразително е, че насоките на KDIGO 1 не определят насоки относно приема на вода и желаната диуреза при пациенти с ACKD. Също така UPTODATE електронният договор не се отнася до диуреза, като само предупреждава за риска от задържане на хидрозалин в раздела за усложнения (http://www.uptodate.com/home: Преглед на лечението на хронични бъбречни заболявания при възрастни), особено ако има е анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност и систолна дисфункция. Това е логично, но ако го разширим за всички пациенти, можем да останем с идеята, че трябва да ограничим течностите, когато тази препоръка може да има нежелани последици.
Въпреки тази информационна празнина, в литературата можем да намерим данни за ползите от адекватната хидратация за предотвратяване на бъбречно увреждане 2-4, както и други противоречиви 5. Наскоро се появиха два отлични отзива 6,7 за механизмите, чрез които ниският прием на течности може да има неблагоприятни ефекти върху бъбреците и пикочните пътища при четири сценария на заболяване: уролитиаза, инфекции на пикочните пътища, рак на пикочния мехур и ХБН. Сега ще разгледаме потенциалните ефекти на хидратацията върху прогресията на ХБН.
ХИДРАТИРАНЕ И НАТОВАРВАНЕ НА РАЗТВОРИ В ЗДРАВИЯ ВЪЗРАСТЕН
Класическото послание на „поне осем чаши вода на ден“ 8 е известно, въпреки че има само ясни доказателства за ползите от принудителната хидратация при нефролитиаза 9,10 .
Бъбрекът се нуждае от вода за филтриране и отделяне на отпадъчните продукти от кръвта 9,11,12. Стандартната диета представлява приблизително генерирането на 650 mOsm * разтворени вещества, които трябва да се екскретират чрез бъбреците 13. Това натоварване с разтворени бъбреци (CRS) идва от погълнатата храна и може да бъде оценено от следното уравнение: CRS = Na + Cl + K + P + (N/28). Na, K, Cl и P се изразяват в mmol и N в mg. Предполага се, че всички протеини се превръщат в урея и всички минерали в храната се елиминират чрез бъбреците. От тази формула Osm на урината може да се изчисли, както следва: Osm на пикочния канал = CRS (mOsm/ден)/(прием на вода - извънбъбречни загуби на вода в l/ден) 13 .
Здравият бъбрек е способен да модифицира осмоларността на урината (Osm) между 40-1200 mOsm/kg вода приблизително 12,13 и обемът на урината ще варира в зависимост от количеството осмоли, които трябва да се отделят. При обичайни обстоятелства уринарният Osm е два до три пъти по-висок от плазмения Osm, тогава средната дневна диуреза при здрави индивиди е 1,2-2,0 l 7,14. По същия начин задължителният обем на урината, който се получава чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция (mOsm/ден) на максималната осмоларност на урината (mOsm/kg H 2 O), ще бъде приблизително 500 ml урина при условия на максимална концентрация.
Тази информация може да ни предостави разумни аргументи за оценка на минимално необходимата диуреза, способна да елиминира натоварването на разтвореното вещество при ACKD.
* Концепциите за осмоларност (mOsm/kg вода) или осмоларност (mOsm/l разтвор) се различават в единиците, които го изразяват. Въпреки че осмоларността е по-правилна, за практически клинични цели можем да ги използваме взаимозаменяемо. И двете изразяват концентрацията на разтворени вещества или осмоли в разтвор.
КОЛИЧЕСТВОТО ПОГЛЪЩАНА ТЕЧНОСТ МОЖЕ ДА БЪДЕ НЕУСТАНОВЕН ФАКТОР НА РИСКА ЗА ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ
Древни трудове по физиология на бъбреците твърдят, че големият прием на течности може да предотврати увреждане на бъбреците, дори препоръчва диуреза от 3 l/ден 15 Впоследствие проучвания върху животни също потвърждават ползите от високия прием на течности при ХБН 16,17, особено при поликистоза при възрастни (PQR).
Съвсем наскоро Strippoli et al. 4 направи две последователни разрези в напречно сечение на общата популация на възраст над 50 години, показвайки, че тези индивиди с най-висок прием на течности (най-висок квинтил:> 3,2 l/ден) имат по-нисък риск от развитие на ХБН. По същия начин, Clark et al. 3 анализира връзката между обема на урината и бъбречното увреждане при поредица от 2148 индивида с GFR> 60 ml/min по време на шестгодишен период на проследяване. Авторите наблюдават обратна връзка между обема на урината и увреждането на бъбреците, подчертавайки, че тези с диуреза> 3 l показват по-малко влошаване на бъбреците.
Работата на Peraza et al. Е много интересна. 18, които са изследвали популация, изложена на недостатъчна и продължителна хидратация, отбелязвайки, че тези индивиди са претърпели епизоди на остро субклинично увреждане на бъбреците и вследствие на това по-голяма податливост на страдащи от ХБН. Този ръкопис и дълъг преглед, публикуван в придружаваща редакция 19, ни предупреждават, че признатото "глобално затопляне", като последица от изменението на климата, може да бъде допълнителен риск от ХБН, особено при популации, изложени на тежки условия на труд в горещ климат.
Възможната връзка между увреждането на бъбреците и хидратацията при пациенти с ХБН е проучена от Hebert et al. 5, използвайки данните от проучването MDRD 20 за групата с GFR 25-55 ml/min/1,73 m 2. Резултатите са противоположни на предишните, т.е. колкото по-висока е диурезата и по-нисък Osm на урината, толкова по-бързо е прогресирането на ХБН при пациенти с и без PKR. Тези резултати са поставени под въпрос, тъй като проучването не е предназначено за тази цел и може да бъде по-скоро последица, отколкото причина за бързото влошаване. По същия начин е забележително, че това наблюдение е направено и при пациенти с PKD, където благоприятните ефекти от увеличения прием на вода са най-добре проверени.
АНТИДИУРЕТИЧНИЯТ ХОРМОН ИМА МНОГО ВИНА
Данните от литературата предполагат, че неблагоприятните бъбречни ефекти от недостатъчната хидратация могат да бъдат медиирани от повишаването на вазопресин или антидиуретичен хормон (ADH) 2,21. ADH индуцира еферентна вазоконстрикция на артериола, гломерулна хиперфилтрация и преразпределение на бъбречния поток; увеличава тубулната реабсорбция на Na 22 и стимулира синтеза на ренин чрез активиране на V2 рецептори 23. На гломерулно ниво е описан пряк ефект върху мезангиалната пролиферация. Всичко това поражда каскада от събития, които в крайна сметка водят до тубулоинтерстициално увреждане и нефросклероза 2,12,25. По същия начин, намаляването на ендогенните нива на ADH с висок прием на течности води до намаляване на кръвното налягане и протеинурия и потенциална полза за бъбречната функция 25,26. PQR е мястото, където неблагоприятните ефекти на ADH са най-добре документирани 2,27-29, което показва, че увеличеният прием на вода забавя растежа на кисти при животните, чрез директното потискане на ADH 2,27-29 .
ЛЕКАР, КОЛКО ДА ПИЯ? ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЗА КЛИНИЧНА ПРАКТИКА
Изхождаме от предпоставката, че предишната информация е получена от популационни и експериментални проучвания и че няма убедителни доказателства, които да препоръчват принудителна хидратация (но не и да ограничават течностите) при ХБН. Въпреки това, в очакване на повече информация, със следния теоретичен анализ възнамеряваме да предоставим разумен аргумент, за да отговорим на въпроса, който дава заглавието на редакцията: лекар, колко трябва да пия?
Казахме, че за поддържане на хомеостазата задължителното натоварване на разтворените вещества, които се екскретират през бъбреците, е около 600 mOsm дневно. Също така знаем, че когато има напреднало бъбречно увреждане, способността за концентрация се губи и се произвежда изостенурична урина, между 250 и 300 mOsm/l средно 7,14, което сме проверили при поредица пациенти в нашата практика че тези стойности се колебаят в много тесен интерквартилен диапазон (Таблица 1). Следователно при ХБН с намалена активна бъбречна маса трябва да се отдели повече вода, за да се елиминират разтворените вещества, придобити чрез диетата. Ако, както казахме по-рано, задължителният обем на урината се получава чрез разделяне на дневната осмоларна екскреция (mOsm/ден) на максималната осмоларност на урината (mOsm/kg H 2 O) 7,14, диурезата от 2 l би била минималната изискване за премахване на обичайното натоварване на разтворени вещества. Това се постига, в зависимост от извънбъбречните загуби, с прием на течност между 2,5 и 3,5 литра на ден. Като цяло можем да изчислим, че 20% от приема на течности идва от твърди вещества и 80% от вода и други течности 13 .
В този смисъл разширената концепция „пийте онова, което сте жадни“ може да е недостатъчна, особено при пациенти на 30-годишна възраст и през летните сезони. Ползите от приема на течности над нуждите на жаждата могат да бъдат ключови за забавяне на прогресията на ХБН 6,7. Всъщност е класически да се отбележи повишаване на серумния креатинин в горещо време или по време на епизоди, които водят до дехидратация (треска, диария, повръщане) и които се възстановяват след достатъчен прием на течности. Изправени пред тези възможности, ние също трябва да посъветваме пациента за временно намаляване или спиране на диуретици, блокери на оста ренин-ангиотензин или антихипертензивни средства, като мерки за предотвратяване на остро, евентуално необратимо влошаване на бъбречната функция.
От друга страна, трябва да бъдем много предпазливи, тъй като предишните понятия не са приложими за пациенти с критерии за кардиоренален синдром. Изправен пред лоша сърдечна функция (систолна дисфункция или дори тежка диастолна дисфункция), с анамнеза за застойна сърдечна недостатъчност, принудителната хидратация крие риск от задържане на хидрозалин и хипонатриемия, особено когато Na е урина в ниско ниво, което показва, че действат компенсаторни неврохормонални механизми. максимална стимулация.
Серумните стойности на Na показват нисък риск от хипонатриемия, въпреки стимулирането на приема на течности и намаляването на Na в диетата. Само 4 пациенти са показали нива на Na по-ниски от 130 mEq/l, без да показват никакви симптоми. Това обаче ни предупреждава, че някои пациенти също имат по-големи трудности при разреждането на урината, при условие на принудителен прием на течности. Като се има предвид, че в клиничната практика те са трудни за откриване априори, трябва да бъдем предупредени за тази евентуалност, която може да остане клинично незабелязана и трябва да бъде коригирана рано.
Допълнителни мерки при пациенти с лоша бъбречна функция, но които запазват способността си да генерират голям обем урина:
1. При пациенти с ACKD способността за генериране на голям обем урина се запазва до напреднали стадии на заболяването.
2. Приемът на вода, извън необходимото за елиминиране на осмотичното натоварване, може да помогне за запазване на бъбречната функция. Постигането на диуреза от 2-3 л на ден или дори по-високо е разумно и адекватно предложение. Тази мярка се прилага с повече доказателства при пациенти с PQR.
3. Тази препоръка трябва да се прилага с повишено внимание и индивидуализирана:
3.1. Той не е приложим за пациенти със сърдечно-бъбречен синдром, с риск от задържане на хидросалин и застойна сърдечна недостатъчност.
3.2. Принудителният прием може да надвиши бъбречната способност за разреждане и да предизвика хипонатриемия.
4. Допълнителни мерки за контрол (за предотвратяване на споменатите неблагоприятни ефекти):
4.1. Периодично измерване на 24-часовото отделяне на урина от пациента и контрол на теглото.
4.2. Рутинен мониторинг на осмолалитета на урината и натрия в кръвта и урината при консултации.
5. Трябва да се спазват мерки за предотвратяване на дехидратация, по-често срещано обстоятелство през летните сезони и при пациенти в напреднала възраст, които са по-голямата част от населението при консултации с ACKD.
6. Трябва да се наблегне на самоконтрол на лекарствата, временно намаляване или спиране на диуретиците и блокерите на оста ренин-ангиотензин-алдостерон, при обстоятелства на риск от дехидратация.
Конфликт на интереси
Авторът декларира следните конфликти на интереси:
Получавайте такси за статии от време на време и по теми, несвързани с настоящия ръкопис.
Таблица 1. Параметри на урината при поредица от 94 пациенти с 4 и 5 стадий на напреднало хронично бъбречно заболяване от нашата консултация