Мастоцитозата е необичайно разпространение на мастоцити, което може да засегне 1 или повече органи. Тази клетка съхранява важни фармакологично активни вещества. Най-честите му прояви са кожни, но други могат да се появят поради засягане на органи като костен мозък, черен дроб, далак, кости, лимфни възли и храносмилателния тракт. Има няколко метода за диагностика, но хистологията е от съществено значение. Лечението включва общи и специфични мерки; в момента употребата на интерферон придоби интерес.
DeCS: МАСТОЦИТОЗА/диагностика; МАСТОЦИТОЗА/химиотерапия; ХИСТОЛОГИЧНИ ТЕХНИКИ; МАСТОЦИТИ/аномалии; ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА; МАЛКО МОМЧЕ.
През 1878 година Пол Ерлих описва мастоцити на съединителната тъкан и постулира с голям успех, че тези клетки могат да бъдат свързани с възпаление на тъканите, кръвоносни съдове, нерви и неопластични огнища. Този немски лекар идентифицира мастоцита като клетка, присъстваща в различни пропорции в съединителната тъкан и в лигавицата на различни органи: белия дроб, храносмилателния тракт, периденталната и подкожната тъкан, лимфните възли и тимусната капсула. Това откритие представлява голям принос за познаването на болестта, описана през 1869 г. от Копривство и Тей като: ". Хронична уртикария, която оставя кафяви петна и продължава повече от 2 години." През 1949г Елис демонстрира мултиорганно участие в системна мастоцитоза. 1.2
Мастоцитът е хематопоетична клетка, получена от плурипотенциалната миелоидна прогениторна клетка. 3 Предшествениците на мастоцитните клетки мигрират от костния мозък към кръвта, от тук към тъканите, където се диференцират и придобиват морфологичните, имунофенотипните и функционалните характеристики на тъканта, в която се намират, като същевременно запазват пролиферативния си капацитет. Мастоцитните клетки са ефекторни клетки на незабавни алергични реакции чрез високоафинитетни рецептори за IgE, 4 присъстващи в тяхната мембрана, въпреки че активирането на мастоцитите може да бъде предизвикано от други стимули като системата на комплемента, някои цитокини, опиати, топлина и др. Налягане и вибрации; също мастоцитът може да се активира от фактор на стволови клетки, механизъм, независим от IgE. 5
Мастоцитът или мастоцитът съхраняват важни фармакологично активни вещества, наречени медиатори, някои от които се образуват предварително в гранулите, докато други се синтезират и освобождават след подходящ стимул. 6 Приложения 1 до 4 подробно описват различните медиатори и техните най-важни функции.
Днес мастоцитозите се считат за група редки заболявания, характеризиращи се с необичайно разпространение на мастоцити, които могат да засегнат 1 или повече органи. две
Симптомите и признаците на заболяването могат да бъдат свързани с освобождаването на медиатори на мастоцити или с органична инфилтрация от тези клетки. Има голяма хетерогенност по отношение на клиничните прояви, дори в рамките на една и съща форма на заболяването, която може да варира от бездействаща до системна, която е най-сериозната.
Целта на тази работа е да направи преглед на най-важните аспекти на това рядко състояние.
Клинични прояви на мастоцитоза
Двете типични клинични прояви на мастоцитоза при юноши и възрастни са кожен сърбеж и зачервяване, последният се характеризира с зачервяване на лицето и горната част на багажника с усещане за топлина без изпотяване и може да бъде придружено от сърцебиене, задух, болка в гърдите, главоболие, понякога краткосрочна загуба на съзнание, хипотония, хипертония, тахикардия. Тази картина може да се появи спонтанно или да бъде предизвикана от топлина, стрес, физически упражнения, менструация и някои лекарства като аспирин, нестероидни противовъзпалителни лекарства и морфици. При тези пациенти преобладава коремна болка, придружена от диария, гадене, повръщане, понякога треска и астения. 1
Не са редки случаите, в които ленивите форми са без симптоми или са налице само от време на време сърбеж и зачервяване, обикновено предизвикани от различни агенти. При агресивни форми могат да се появят умора, диспнея, нощно изпотяване, загуба на тегло или дори невропсихиатрични симптоми като гърчове, променено съзнание или депресивни симптоми. 7.8
При малкото дете еволюцията протича в 2 фази, огнище на розови или червени сърбящи уртикариални папули, които еволюират до кафяви и броят им се увеличава постепенно за няколко месеца. По-късно лезиите се стабилизират под формата на трайни пигментирани петна, леко изпъкнали или не и могат да възникнат конгестивни огнища, но без появата на нови елементи; при по-голямото дете може да присъстват и симптомите, описани при възрастния. 2 Приложение 3 показва настоящата класификация на мастоцитозата.
Диагностика на мастоцитоза
Най-често засегнатите органи са кожата, костния мозък, костите, лимфните възли, храносмилателния тракт, черния дроб и далака. 1
Диагностика на засягане на кожата
Описани са четири форми на кожни лезии: мастоцитом, пигментна уртикария, дифузна кожна мастоцитоза и персистираща еруптивна макуларна телеангиектазия. 9
Най-честата е пигментната уртикария, характеризираща се с кафяви или червеникави макули, папули и плаки, които могат да бъдат разположени по цялата телесна повърхност и лигавиците. Най-поразителните клинични признаци и симптоми са сърбеж, дермографизъм и положителният знак на Дарие или изкуствената уртикария, която се появява, когато лезията се разтрие или притисне с тъп предмет и се превърне в сърбяща уртикарна пъпка поради освобождаването на хистамин. две
Другата често срещана форма е персистираща еруптивна макуларна телеангиектазия, форма на мастоцитоза, ограничена до кожата, характеризираща се с генерализирани червеникави макулоподобни лезии с диаметър 2–6 mm, непроменени, с лошо дефинирани граници и оток. Обикновено не се придружава от сърбеж и засяга жените на средна възраст. За диагностициране на кожни форми биопсията на кожата е методът на избор. 10
Диагностика на засягане на костния мозък
След кожата най-засегнатият орган е костният мозък. В цитологичното проучване лесно се оценяват мастоцитите с по-голям размер и по-малко гранули, с периферно разпределение. Понякога могат да се наблюдават неутрофилна гранулоцитна хиперплазия, еозинофилия и миелодисплазия. единадесет
Хистология на костния мозък при мастоцитоза
Трябва да се имат предвид два аспекта: първо, увеличаване на броя на мастоцитите и второ, така наречените "лезии на мастоцити".
Изследването на тъканите се различава според въпросната форма.
Индолентна системна мастоцитоза: При тази форма броят на мастоцитите е нисък, а лезиите на мастоцитите са фокални, паратрабекуларни или периваскуларни. Лезиите на мастните клетки могат да бъдат от различен тип. 7
а) Мастоцити, включени в зона на ретикулинова фиброза и по-рядко колаген.
б) Мастоцити, заобиколени от пръстен от малки мастоцити.
в) Лезии, при които съжителстват мастоцити, еозинофили и лимфоцити (MEL лезии).
- Агресивна мастоцитоза: В тази форма преобладават дифузните лезии поради интензивна фиброза, която заема голяма част от медуларното пространство и може да има остеосклероза. единадесет
- Мастноклетъчна левкемия: Масивна инфилтрация на мастоцити с изместване на останалите хематопоетични серии. 7
За диагностициране на засягането на гръбначния мозък при мастоцитози могат да се използват други методи, като например: 1
- Техника на поточна цитометрия, която може да се преброи и идентифицира мастните клетки на костния мозък, дори когато честотата им е по-малка от 1 на 10 ядрени клетки.
- Имунофенотипно проучване.
Диагностика на засягане на костите при мастоцитоза
Като се има предвид честото засягане на костите при тези пациенти, проучването трябва да включва:
- Рентгенология на костите, особено дълги кости и таз.
- Денситометрия.
- Магнитен резонанс.
Най-честата костна лезия е остеосклерозата, въпреки че могат да бъдат открити остеопения и дори тежка остеопороза. 12
- Количествено определяне на медиаторите на мастоцити при диагностицирането на мастоцитоза.
Хистаминът е предварително формиран медиатор в мастоцита и ефектът му се проявява между 5 и 10 минути след активирането на мастоцитите; повишаването му в серума не е специфично. Триптазата е неутрална протеаза, присъстваща в мастоцитите, тя може да бъде измерена до няколко часа по-късно и се намира само в мастоцитите, което я прави по-специфична. 1 0
Други проучвания за диагностика на мастоцитоза
- Изследване на периферната кръв, където те могат да бъдат открити: анемия, тромбопения, левкопения, левкоцитоза, еозинофилия и базофилия. В някои случаи могат да се появят циркулиращи мастоцити.
- Ехография на корема, търси органомегалия.
- Стомашно-чревна ендоскопия.
- Биопсия на черния дроб или лимфните възли.
Диференциална диагноза
От клинична гледна точка тя трябва да бъде разграничена от следните единици: 13
- Синдром на хиперимуноглобулинемия Е.
- Хронична идиопатична уртикария.
- Ангионевротичен оток.
- Феохромоцитом.
- Карциноиден тумор.
По отношение на хистопатологията на костния мозък, диагностични проблеми могат да възникнат при:
- Миелофиброза.
- Еозинофилен фиброхистоцитом.
- Ангиоимунобластна лимфаденопатия.
Лечение
Към лечението на мастоцитозата трябва да се подхожда от различни гледни точки. 1,2,7,9
Информация за пациентите
Пациентите трябва да знаят точно онези агенти, способни да предизвикат масово освобождаване на медиатори като:
- Физически агенти (топлина и студ).
- Лекарства (НСПВС, опиати).
- Ужилвания от пчели и оси.
- Храна (сирене, вино, морски дарове, шоколад, домат, сребро).
- Проучвания за радиологичен контраст.
- Обща анестезия, мускулни релаксанти, индуктори и болкоуспокояващи.
Предотвратяване на фактори, които могат да предизвикат дегранулация на мастоцитите
- Ако ще получавате обща анестезия, трябва да бъдете предварително подготвени с преднизон заедно с антагонисти срещу хистаминовите Н1 и Н2 рецептори; Етомидат и векуроний могат да се използват съответно като индуктори и мускулни релаксанти.
- Извършване на интрадермални тестове.
- В случаите на рентгенографски изследвания трябва да се използва премедикация, подобна на анестетиците.
- Що се отнася до ужилванията, пациентите трябва да носят със себе си адреналин и трябва да бъдат обучени в самоуправлението му.
- Пациентите трябва да носят със себе си протокол за лечение, който трябва да съществува във всички специализирани звена. 1.2
Симптоматично лечение на мастоцитоза
- При асимптоматичната кожна или индолентна форма са достатъчни общите мерки, описани в предишния раздел.
- Леките симптоматични случаи могат да бъдат лекувани с натриев кромогликат през устата; Ако отговорът не е адекватен, Н1 антихистамин (дексхлорфенирамин, хидроксизин, цетиризин) трябва да бъде свързан с Н2 антихистамин (циметидин или ранитидин) или не. 1,2,9,7
- Ако симптомите продължават въпреки горните мерки, лечението с аспирин трябва да започне и да започне с ниски дози, които ще се увеличават до достигане на дози, необходими за спиране на синтеза на простагландини, поради мастоцитите, които обикновено достигат 6 g на ден; това лечение трябва да бъде хоспитализирано под строго наблюдение. Алтернатива на аспирина е употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства или кетотифен. 1
- PUVA терапията е била успешна при някои пациенти. 14.
- Необходима е профилактика на остри системни атаки и когато се появят, трябва да се прилагат течности, за да се осигури адекватна перфузия, епинефрин и лекарства, които спират масивна дегранулация на мастоцитите, като преднизон, антиН1 и антиН2. 9
Лечение на форми агресивен
- Заедно с горните терапевтични мерки трябва да се обмисли лечение, насочено към предотвратяване на тъканна инфилтрация от мастоцити. Спленектомията е показана в случаи, които прогресират до спленомегалия, особено ако са придружени от цитопении. петнадесет
Интерферон алфа е способен да намали инфилтрацията на мастоцити и да забави освобождаването на медиатори, поне в определен брой случаи. 16 Приложение 4 посочва показанията за лечение с интерферон.
По отношение на интерферона трябва да се вземат предвид 3 аспекта: 16
- Риск от анафилактичен шок, така че първите дози трябва да се прилагат в интензивно отделение.
- Възможността за развитие на дългосрочни анти-интерферонови антитела.
- Правилно изберете пациенти, които могат да се възползват от лечението.
Предполага се възможността за терапия с растежен фактор, някои цитокини и/или имуносупресори като циклоспорин, заедно с интерферон. 12.17
Педиатричните форми са самоограничени и в повечето случаи се връщат спонтанно. При възрастни индолентните и локализирани кожни форми имат по-добра прогноза. Възрастта над 50 години се счита за лош прогнозен фактор. Женският пол има по-лоша прогноза, както и агресивна мастоцитоза, форми, свързани с хемопатия и левкемия на мастоцитите. 1,2,8,17
Приложение 1: Медиатори на човешката мастоцитна клетка и нейните основни биологични ефекти
PGD2: простагландини; LT: левкотриени PAF: фактор за активиране на тромбоцитите.
Данните са извлечени от справка No1
Приложение 2. Цитокини, произведени от цитокини на човешки мастоцити
Данните са извлечени от справка № 6.
TNF: Тумор некрозис фактор; MHC: Основен комплекс за хистосъвместимост.
CD: Клъстер на диференциация.
Приложение 3. Текуща класификация на мастоцитозата
Еруптивна телеангиектазия макуларис перстанс
- Системна мастоцитоза (със или без пигментна уртикария):
Със или без гастроинтестинално засягане.
Със или без гастроинтестинално засягане.
Извлечено от справка No 8
Приложение 4. Текущи показания за лечение с интерферон
- Индолентна мастоцитоза, която не реагира на конвенционалното лечение (това трябва да включва анти-Н1 анти-Н2, кромогликат и инхибитор на протеинов синтез).
Извлечено от справка № 16 и 17.
Обобщение
Мастоцитозата е необичайно разпространение на мастоцити, което може да засегне един или различни органи. Тази клетка съхранява важни фармакологично активни вещества. Най-честите му прояви са кожните, но други прояви могат да се появят в резултат на афектирането на някои органи като костната мозък, черния дроб, далака, костите, лимфните ганглии и храносмилателната тръба. Има различни диагностични методи, но хистологията е от съществено значение. Лечението включва общи и специфични мерки. В наши дни интересът към използването на интерферон се е увеличил.
Тематични заглавия: МАСТОЦИТОЗА/диагностика; МАСТОЦИТОЗА/лекарствена терапия; ХИСТОЛОГИЧНИ ТЕХНИКИ; МАСТОЦИТИ/аномалии; ДИАГНОСТИКА, ДИФЕРЕНЦИАЛНА; ДЕТЕ.
Библиографски справки
Получено: 12 януари 2001 г. Одобрено: 9 март 2001 г.
Д-р. Карлос Коронел Карбахал. Болница за общо обучение "Armando Enrique Cardoso", Гуаймаро, Камагуей, Куба
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons