2014-Брой: 2

Общо разследване

Рамирес Мехия Хуан Карлос Фидалго Ана Мария Кортес Салазар Лора Йохана

хиперплазия атипия

Обобщение

Ендометриалната хиперплазия може да се подозира чрез удебеляване на линията на ендометриума при трансвагинален тазов ултразвук и трябва да се има предвид при пациенти в пери или постменопауза с анамнеза за абнормно маточно кървене; 1, потвърждаващата диагноза е хистологична. комплекс, със или без цитологичното присъствие на атипия.

Ендометриалната хиперплазия може да се подозира чрез удебеляване на линията на ендометриума при трансвагинален тазов ултразвук и трябва да се има предвид при пациенти в пери или постменопауза с анамнеза за абнормно маточно кървене; 1, потвърждаващата диагноза е хистологична. комплекс, със или без цитологичното присъствие на атипия. Хистологичното присъствие на атипия дава 10 пъти по-голям риск от ендометриален карцином в сравнение с проста или сложна хиперплазия без наличие на атипия, при която прогресията на рака е 1,6%.

Въведение

Класификация

Всички форми на ендометриална хиперплазия показват определени морфологични характеристики (Таблица 1). Обикновено това е дифузна аномалия, засягаща целия ендометриум, но може да бъде и фокусна.

Преди 1994 г. няма стандартизирана терминология или система за класификация на хиперплазия на ендометриума, лезиите са склонни да се описват като леки, умерени или тежки, въз основа на субективна хистологична оценка. През 1994 г. Световната здравна организация (СЗО) разработи система за класификация в опит да съпостави морфологичните характеристики с клиничния резултат.7 Тази класификация се основава на малко ретроспективно проучване, проведено през 1985 г. от Kurman et al., Където атипията е свързана с повишен риск от рак на ендометриума.8 Класификацията от 1994 г. разделя хиперплазиите на ендометриума на четири категории въз основа на сложността на жлезата и цитологичната атипия; Това са: проста хиперплазия без атипия, проста хиперплазия с атипия, сложна хиперплазия без атипия и сложна хиперплазия с атипия.

Простите или сложни форми се отличават с архитектурни промени, характеризиращи се със сложна жлеза, струпване на жлези и количеството строма, което разделя жлезите една от друга; Рискът от прогресия към ендометриален карцином е тясно свързан главно с цитологична атипия; митотичната активност и стратификацията на клетките не корелират с прогресията на заболяването.

Обикновена хиперплазия без атипия

Характеризира се с наличието на прости жлезисти структури, които могат да бъдат тръбни и/или кистозни с минимално натрупване на жлези, обилна строма между жлезите и неправилни жлезисти клони с гънки. Клетките са много подобни на тези на пролиферативния ендометриум, макар и малко по-големи, с гладки овални ядра, еднороден хроматин и малки ядра, с наличие на променлива митотична активност. Има риск от прогресия до рак между 0,7 и 1,5%, със средно време до прогресия 10 години7 (Фигура 1).

Проста хиперплазия с атипия

Той представя същите характеристики на жлезите като обикновена хиперплазия без атипия, но на ядрено ниво тези ядра са стратифицирани със загуба на полярност и с неправилни форми. Наблюдават се удебеляване на хроматин, цитоплазма с дифузна еозинофилия, видни ядра и променлива митотична активност. Всички тези промени характеризират цитологичната атипия. Има риск от прогресия до ендометриален карцином от 8%, със средно време до прогресия от четири години7 (Фигура 2).

Сложна хиперплазия без атипия

Характеризира се с наличието на важно натрупване на жлези, което води до подреждане на жлезите по модел, наречен „назад към гърба“, има малко строма между жлезите, съотношение на строма 2: 1 и сложна структура на жлезата, поради наличието на инвагинации и гънки. Има риск от прогресия до рак на ендометриума от 3% за средно време от 10 години7 (Фигура 3).

Сложна хиперплазия с атипия

Той се счита за предшественик на ендометриалния карцином, той представя както промяна на жлезистия модел, така и атипия на цитологично ниво. Има риск от прогресия до рак от 29% средно за четири години 7,9 (Фигура 4).

В литературата има много спорове относно класификацията на СЗО от 1994 г., тъй като се счита, че тя не отговаря на необходимите критерии за класификационна схема. Схемите за морфологична класификация трябва да определят критерии, които са лесни за оценка, възпроизводими и имат клинично значение. Хистологичните характеристики на класификацията от 1994 г. имат описателен характер, като са по-качествени от количествените и абсолютни с субективна интерпретация, което води до вариации между наблюдателите и между наблюдателите и лоша възпроизводимост сред патолозите, поради което се счита, че тази система за класификация има определени ограничения.

Предвид горното беше предложена алтернативна система, основана на генетични, молекулярни и морфометрични характеристики. Той класифицира лезиите в ендометриална хиперплазия, ендометриална интраепителна неоплазия (EIN) и рак; Тази класификация има предимството, че е по-възпроизводима и силно предсказваща клиничен резултат. Системата, наречена NIE класификация, е разработена чрез включване на морфометрични критерии, получени от компютърен анализ на изображения на хистологични разрези на ендометриална хиперплазия с атипия и тяхната корелация с клиничните резултати. Това означава, че първоначално условията, които имитират ендометриална хиперплазия, като нарушена пролиферация, секреторен ендометриум и доброкачествени полипи, както и инвазивен ендометриален карцином, трябва да бъдат потвърдени от патолога и потвърдени дали образецът може да бъде хиперплазия. Ендометриален или ендометриален интраепителиален неоплазия.

Патологът измерва максималния диаметър на лезията: ако тя е по-малка от 1 mm, тя се класифицира като ендометриална хиперплазия с нисък риск от прогресия до рак. Ако измерва повече от 1 mm, площта трябва да бъде обособена и да се приложи морфологичен Dscore. Морфологичният Dscore се основава на архитектурни и цитологични характеристики, които включват процента на стромалния обем, външната повърхност и стандартното отклонение на ядрената къса ос. Резултатът от Dscore по-малък от 0 е свързан с висок риск от прогресия до рак, от 19 до 38%, а лезията се определя като интраепителна ендометриална неоплазия; резултат по-голям от 1 е свързан с нискорискови лезии с прогресия до рак от 0 до 0,6% и се счита за доброкачествена лезия; и резултат между 0 и 1 е несигурен резултат и има риск от прогресия до рак от приблизително 5% 7,10 (Таблица 3).

Проучванията установяват, че тази система за класификация е по-възпроизводима сред патолозите в сравнение с класификацията на СЗО от 1994 г. Тя е силно корелирана с клиничния резултат, има по-висока специфичност, чувствителност, положителна прогнозна стойност и отрицателна прогнозна стойност в сравнение със системата за класификация от 1994 г .; обаче все още не е приложим за ежедневната клинична практика7,10 (Таблица 4).

Две други системи за класификация са документирани в литературата: европейската система за класификация и модифицираната класификация на СЗО; те обаче все още не са широко обсъждани7 (таблица 5).

В момента лечението на ендометриалната хиперплазия може да бъде разделено на две групи: медицинско и хирургично.7 За да определим кои от тези две възможности за лечение можем да предложим на нашите пациенти, трябва да вземем предвид възрастта, потенциала за злокачествено заболяване въз основа на вида на хиперплазия, медицински съпътстващи заболявания и желание за плодовитост.

Нехирургично лечение Сред възможностите за медицинско лечение откриваме хормонално лечение и аблация на ендометриума.8 Тази последна техника е използвана за ракови предмалигнени лезии на ендометриума, идеална при пациенти без желание за плодовитост, при които хормоналното лечение е неуспешно или при кой е някакъв вид противопоказание за това.8 Не се препоръчва обаче лечение на пациенти с хиперплазия с атипия; необходими са повече изследвания, за да се препоръча за рутинно управление.

Хормоналното лечение е изборът при пациенти с желание за плодовитост; както простата, така и сложната хиперплазия реагират добре на хормонално лечение. В тази група прогестините са най-изследваните лекарства.8 Основният ефект на тези лекарства е, че те противодействат на митогенния ефект на естрогените; 8, обаче, в различни клинични проучвания са докладвани и други механизми: 7 индукция на апоптоза в неопластичния ендометриални жлези, както и активиране на прогестинови рецептори, предизвикващи децидуализация в ендометриалната строма; В допълнение, той инхибира сигналните пътища, предотвратявайки трансформацията в неопластични клетки и, заедно с това, прогресия към рак.

Изборът на прогестоген варира (Таблица 6), 8, както и продължителността на лечението, тъй като терапията с прогестин оказва влияние върху ендометриалните клетки до 10 седмици след започването му. Поради това са необходими минимум 3-6 месеца лечение преди оценка на отговора.

Резултатите от различни автори показват, че при хиперплазия без атипия степента на регресия е по-голяма от 90%, като честотата на рецидиви е 10% .8 При наличие на атипия степента на регресия варира между 50 и 80%; В тази група лезиите са склонни да продължат при повече от 50% от пациентите.8 В идеалния случай хормоналното лечение на ендометриалната хиперплазия трябва да бъде проследено с ендометриална биопсия, за да се потвърди регресията или да се изключи рецидив.

Пероралните прогестини са свързани с лоша поносимост и различни неблагоприятни ефекти, които могат да ограничат тяхната ефикасност; Следователно от 1970 г. насам е разработена освобождаваща левоноргестрел вътрематочна система (LNG-IUS) .11,12 LNG-IUS е Т-образно устройство, съдържащо 52 mg левоноргестрел, което се отделя със скорост приблизително 20 mcgr/ден и прогресивно намалява до половината от тази стойност след пет години.13,14 Въпреки че LNG-IUS е разработен за използване като контрацептивно устройство, днес той се използва широко при анормални маточни кръвоизливи и като ендометриален протектор при жени с хормонална терапия., системен преглед на Cochrane показа, че LNG-IUS е безопасен и ефективен метод за лечение на ендометриална хиперплазия без атипия14 и че са необходими по-рандомизирани проучвания, за да се препоръча използването му при ендометриална хиперплазия с атипия, като по-безопасна и рентабилна алтернатива до хистеректомия.

Други възможности за лечение на ендометриална хиперплазия включват: GnRH аналози и инхибитори на ароматазата.

Хирургично управление

Целта на лечението при пациенти с ендометриална хиперплазия с атипия е да се предотврати прогресирането до рак на ендометриума11,15 при жени в постменопауза, които са удовлетворили паритета или резистентността към хормонално лечение, за което се съобщава до 30% и които са кандидати за окончателно лечение.

Стандартното лечение на хиперплазия с атипия остава хистеректомия плюс двустранна салпингооофоректомия; Последното може да увеличи заболеваемостта и смъртността при жени под 50-годишна възраст, но рисковете трябва да бъдат балансирани спрямо необходимостта от допълнителна операция, ако се диагностицира карцином.15 Лимфаденектомията по време на операцията се счита за прекомерно лечение, което увеличава хирургичния риск.

Лапароскопията е предпочитаната техника за подход, тъй като тя е свързана с по-малко престой в болница, по-добър контрол на болката и по-малко следоперативни усложнения в сравнение с коремния път.8 Корелацията на матката е противопоказана при пациенти със съмнение за злокачествено заболяване.

Що се отнася до ролята на интраоперативната замразена биопсия, 16 има много малко данни, които да я подкрепят, но тя има чувствителност от 42% и специфичност от 97% за окончателна патологична диагноза на карцинома.16 Следователно тя не е известна. препоръчва се при тази група пациенти.

Заключения

Ендометриалната хиперплазия е състояние, характеризиращо се с увеличаване на връзката строма-жлеза; 7 това обикновено се дължи на прекомерна непротивопоставяща се естрогенна стимулация, предизвикваща пролиферация на ендометриална тъкан.8 Лечението зависи от възрастта и потенциала за злокачествено заболяване и желанието на пациента. за плодовитост. 14. При хиперплазия с атипия хистеректомията остава предпочитано лечение, но в случаите, когато липсва атипия, лечението с прогестин и проследяването на всеки 3 до 6 месеца остава отлична алтернатива за управление.