Въведение
Здравните последици от затлъстяването са добре установени. По-специално, повишената честота на диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания и различни видове рак до голяма степен се дължи на епидемията от затлъстяване. Следователно превенцията и лечението на затлъстяването са от съществено значение за намаляване на риска от хронични заболявания
Съществуват обаче индивидуални разлики в метаболитния отговор на затлъстяването. Данните от многобройни проучвания показват, че подгрупа от затлъстели хора би била защитена от метаболитните усложнения на затлъстяването или би имала много по-нисък риск от очаквания за тяхната степен на затлъстяване. Това се нарича метаболитно здравословно затлъстяване (ObMS).
Различни проучвания показват, че коремното затлъстяване увеличава смъртността и сърдечно-съдовите заболявания, независимо от глобалното затлъстяване. Данните от няколко малки проучвания показват, че някои затлъстели не са инсулиноустойчиви, въпреки силната връзка между индекса на телесна маса (ИТМ) и инсулиновата резистентност. Смята се, че инсулиновата резистентност е един от най-важните механизми при метаболитните заболявания и някои видове рак.
Данни, подкрепящи концепцията на ObMS
Хората с ObMS са група индивиди в граничната точка на ИТМ за затлъстяване (≥ 30 kg/m2), но те се считат за метаболитно здрави, тъй като им липсват други сърдечно-съдови рискови фактори и следователно рискът от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност е много по-нисък отколкото останалите затлъстели. Терминът метаболитно здравословно затлъстяване предполага, че хората с този фенотип нямат по-висок сърдечно-съдов риск от хората със затлъстяване.
Въпреки че тази класификация изисква определяне на ИТМ и сърдечно-съдови рискови фактори, са необходими проспективни проучвания, за да се покаже, че тези, класифицирани като ObMS, всъщност са защитени срещу сърдечно-съдовите усложнения на затлъстяването.
Разпределение на телесните мазнини и смъртност при затлъстели хора
Измерването на обиколката на талията е важна антропометрична информация в допълнение към ИТМ и предоставя по-добра информация от тази за разпределението на телесните мазнини. Данните от големи проспективни проучвания обаче показват, че повишеното коремно затлъстяване е по-важен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и смърт при пациенти със затлъстяване, отколкото при пациенти със затлъстяване.
Също така беше забелязано, че въпреки че инсулиновата резистентност (определена от хомеостатичния модел на инсулинова резистентност [HOMA-IR]) е силно свързана с ИТМ, тя има по-големи вариации от коремната обиколка при всяка дадена стойност на ИТМ при затлъстели хора. Това се превръща в група лица с инсулинова резистентност под средната популация, въпреки че те са болестно затлъстели.
Въпреки че съотношението талия-ханш не е толкова силно свързано с ИТМ, колкото обиколката на талията, този индекс не е по-информативен за количествено определяне на сърдечно-съдовия риск сред хората със затлъстяване, отколкото обиколката на талията. По този начин изолираното определяне на обиколката на талията или съотношението талия/ханш не е достатъчно за определяне на фенотипа на ObMS.
Добър фитнес, активност и смъртност сред затлъстелите хора
В допълнение към компонентите на метаболитния синдром и инсулиновата резистентност, физическата годност е друг начин за определяне на ObMS. Резултатите от няколко проспективни проучвания показват, че хората със затлъстяване с лошо физическо състояние, но не със затлъстяване с добро физическо състояние, имат по-висок риск от смъртност от хората с нормално тегло и добро физическо състояние.
Физическата годност се определя чрез ергометрични тестове, но дали тя е независима от сърдечно-съдовите рискови фактори все още не е точно определена. Физическата активност е основният генетичен фактор, определящ физическата годност, а също така има благоприятни ефекти върху разпределението на телесните мазнини, чувствителността към инсулин и други характеристики на метаболитния синдром. Следователно физическата годност и метаболитните рискови фактори вероятно са свързани. Фитнесът обаче не е критерий за идентифициране на индивида с ObMS.
Метаболитен синдром и инсулинова резистентност и смъртност при затлъстели хора
За да определят метаболитното здраве, изследователите разчитат на отсъствието на метаболитен синдром, висока инсулинова чувствителност (обикновено се определя като ниска стойност на HOMA-IR) или комбинация от двете. Няколко проучвания съобщават за значителни разлики в общата смъртност между затлъстелите подгрупи при стратификация от метаболитен синдром.
Например, Hamer и сътр. Установяват по-висок риск от смъртност в здравното проучване за Англия и здравното проучване на Шотландия, сред участниците със затлъстяване, които имат два или повече сърдечно-съдови рискови фактора (включително увеличена обиколка на талията, високо кръвно налягане, диабет, повишена C- реактивен протеин и нисък HDL-C), отколкото при метаболитно здрави хора без наднормено тегло.
Участниците със затлъстяване без сърдечно-съдов рисков фактор или с един-единствен фактор не са имали повишен риск от смъртност по отношение на пациенти със затлъстяване и метаболитно здрави пациенти. Данните от други проучвания обаче показват подобен повишен риск от смъртност както при ObMS, така и при подгрупи със затлъстяване с метаболитни проблеми.
Ограничения да се дефинират ObMS и заключенията от наблюдателни проучвания
Различните резултати могат да бъдат обяснени с използването на различни дефиниции и различни компоненти на метаболитния синдром и с различните гранични точки за определяне на метаболитното здраве при използване на HOMA-IR, тъй като методите за измерване на инсулина не са универсално стандартизирани. Същото се случва и за класифициране на добро физическо състояние.
Наблюдавани са големи вариации при класифициране на ObMS според граничната точка на HOMA-IR или според липсата на метаболитен синдром (съответно 20% и 44% от участниците със затлъстяване).
Въз основа на резултатите от наблюдателни проучвания не е ясно дали отсъствието на сърдечно-съдови рискови фактори всъщност елиминира връзката между затлъстяването и излишната смъртност. OBMS вероятно е по-скоро междинно нискорисково състояние, отколкото постоянно. В подкрепа на тази хипотеза последните данни от здравното проучване в северозападната част на Аделаида предполагат, че ObMS би бил преходен фенотип при определена част от индивидите. От всички лица, класифицирани като ObMS в началото на проучването, една трета се насочи към високорисков фенотип по време на проучването, но по-ниският риск от диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания беше ограничен до подгрупата на ObMS, която поддържаше това състояние.
Следователно, ObMS по време на клиничен преглед не изключва метаболитен риск, но поддържането на статуса на ObMS може да бъде от полза за метаболитното здраве.
Възможни механизми, участващи в генезиса на ObMS
Подобно на проучванията върху животни, хората със затлъстяване също имат различни модели на разпределение на мазнините, които са свързани с различни метаболитни фенотипове. Големи разлики могат да се наблюдават в съдържанието на мазнини в скелетните мускули и предимно в черния дроб. Съдържанието на мазнини в черния дроб е силно свързано с инсулиновата чувствителност, много повече, отколкото висцералната мастна маса.
В голямо проучване от Южна Корея високото съдържание на мазнини в черния дроб е по-силно свързано с нови случаи на диабет тип 2, отколкото с наднормено тегло и затлъстяване. Данните от други проучвания също показват, че високото съдържание на мазнини в черния дроб увеличава риска от диабет тип 2, независимо от установените рискови фактори. По този начин липсата на мастен черен дроб може да бъде полезна за характеризиране на нискорисков фенотип.
Типът съхранение на мазнини и произтичащите от това възпалителни сигнали също са важни за метаболитното здраве. В тази връзка бяха идентифицирани метаболитно доброкачествен и злокачествен мастен черен дроб. Първият не е свързан с индуцирана от липиди промяна на метаболизма. Освобождаването на провъзпалителни хепатокини, включително фетуин-А, който участва в индуцирана от липиди инсулинова резистентност и субклинично възпаление при мишки и хора, е с ниско съдържание на доброкачествен мастен черен дроб.
Освен това е установено намаляване на инфилтрацията на имунни клетки в мастната тъкан и, следователно, метаболитно полезен модел на секреция на цитокини и адипокини при пациенти със затлъстяване, но чувствителни към инсулин пациенти. В съответствие с данните от проучвания върху животни, единичните нуклеотидни полиморфизми в гена на адипонектиновия рецептор 1 и хиперадипонектинемията са определящи за метаболитно здравословното затлъстяване при хората.
Фармакологичните проучвания на активирания с пероксизомен пролифератор гама-активиране на рецептора подкрепят хипотезата, че разширяването на подкожната мастна тъкан и намаленото съхранение на липидите в черния дроб, и двете регулирани от адипонектин, са основни фактори, определящи чувствителността към инсулина. Лечението с тиазолидиндион увеличава концентрациите на адипонектин, причинява разширяване на подкожната мастна тъкан, намалява съдържанието на чернодробни мазнини и повишава чувствителността към инсулин.
От този клас лекарства пиоглитазон, въпреки че има много сериозни странични ефекти, може да бъде обещаващ терапевтичен подход, особено за инсулиноустойчиви пациенти с безалкохолен мастен черен дроб или повишен сърдечно-съдов риск или и двете. Фенотипът на метаболитно здравословното затлъстяване също се свързва с по-добра кардиореспираторна годност.
Ефективност на интервенциите в ObMS
Стратификацията на затлъстелите лица в зависимост от риска от метаболитни заболявания, свързани със затлъстяването, е все по-важна за профилактика и лечение. Основният въпрос е дали ObMS наистина е концепция, която позволява да се изберат затлъстели хора, които не биха получили никаква метаболитна полза с промени в начина си на живот или клинични интервенции.
Намеса в навиците за начин на живот в ObMS
Намесата в навиците на начина на живот е първата линия на лечение при затлъстели хора с цел отслабване и намаляване на риска от метаболитни заболявания и други, свързани с затлъстяване. Досега три проучвания са изследвали неговата ефикасност.
В проучването на Karelis et al, заседналите затлъстели жени в постменопауза, класифицирани като метаболитно здрави затлъстели или метаболитно затлъстели в риск, са били подложени на 6-месечна намеса в начина си на живот, с диетична промяна и повишена физическа активност. Въпреки че е установено повишаване на инсулиновата чувствителност в рисковата група, малко намаление на инсулиновата чувствителност е установено и при жени с ObMS.
Подобно проучване на Kantartzis et al, със 103 участници доведе до намалено съдържание на висцерални мазнини при мъже и жени с ObMS (горен квартил на инсулиновата чувствителност), въпреки че инсулиновата чувствителност не се различава в тази група.
В проучването на Janiszewski et al, инсулиновата чувствителност и други метаболитни параметри се увеличават в групата с метаболитно здравословно затлъстяване (дефинирано в това проучване като отсъствие на коремно затлъстяване и не повече от един компонент на метаболитния синдром) и при лица със затлъстяване рискът е подложен на 3 - 6 месеца намеса върху навиците на начина на живот. В тези проучвания обаче при почти всички рискови хора чувствителността към инсулин не достига стойностите, наблюдавани при участници с метаболитно здравословно затлъстяване.
Ефектите върху честотата на диабет тип 2, сърдечно-съдови събития или смърт не могат да бъдат оценени, тъй като намесата върху навиците на начина на живот е била кратка. Тъй като обаче инсулиновата резистентност е прогностичен фактор за смъртността и коронарната болест на сърцето дори при нормогликемични пациенти, се предполага, че ефектите върху инсулиновата резистентност на интервенцията в начина на живот са важни за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания.
Бариатрична хирургия
Бариатричната хирургия е много ефективен метод за намаляване на телесното тегло, с предимства в качеството на живот и метаболитните параметри, но има малко информация за заболеваемостта и смъртността. Повечето информация в това отношение идват от проучването на шведските затлъстели лица (SOS).
Бариатричната хирургия е свързана с 24% намаление на общата смъртност и 53% намаляване на сърдечно-съдовите събития. Той също е свързан с намаляване на рака при 42% при жените, но не и при мъжете.
За други автори само високата концентрация на инсулин на гладно преди бариатрична хирургия е прогностичен фактор за предотвратяване на сърдечно-съдови събития след процедурата. В тези проучвания ИТМ на изходно ниво не е прогностичен фактор за ефикасността на интервенцията върху честотата на смъртност, сърдечно-съдови заболявания, диабет или рак.
Тези проучвания предполагат, че високите концентрации на инсулин на гладно могат да бъдат по-добър критерий за подбор за индикация за бариатрична хирургия, отколкото ИТМ между 35 и 40 kg/m2, препоръчани от Националните здравни институти.
Последици върху общественото здраве
Липсата на стандартна дефиниция на метаболитно здравословно затлъстяване затруднява включването на тази концепция в клиничната практика. Въпреки това, лекарите трябва да оценят метаболитния статус на затлъстелия индивид, за да разработят стратегии, които намаляват риска от сърдечно-съдови заболявания, смъртност и възможната честота на рак. Това намаляване може да бъде постигнато чрез определяне на периметъра на коремната обиколка, което предоставя информация за разпределението на телесните мазнини извън глобалното затлъстяване.
Също така е полезно да се определят други параметри на метаболитния синдром, особено кръвното налягане и липидния профил. Един метод, който може да бъде ефективен при разграничаване на хората с ObMS от затлъстели хора с метаболитен риск е определянето на инсулинова резистентност. Стойностите на инсулина на гладно във връзка с определянето на глюкозата на гладно са ефективни при изчисляването на HOMA-IR, но граничната точка все още не е стандартизирана.
Първата линия на намеса е модифицирането на начина на живот (средиземноморска диета и повишена физическа активност). Ако тази стратегия не намали телесното тегло или подобри метаболитните параметри, ще бъдат предприети по-агресивни мерки. Бариатричната хирургия ще бъде показана съгласно препоръките на медицинските дружества. ObMS и неговото клинично приложение трябва да бъдат по-добре дефинирани, за да бъде тази концепция подходяща за общественото здраве.
Заключения
Липсата на достатъчно критерии за дефиниране на ObMS и до голяма степен неизвестните биологични механизми са бариери пред прилагането на фенотипа на ObMS в клиничната практика. Тази идея обаче показва необходимостта да се вземат предвид и други метаболитни и антропометрични параметри в допълнение към ИТМ.
Тази концепция може да се използва в бъдеще за проектиране на интервенционни стратегии (напр. Интервенции в начина на живот срещу бариатрична хирургия), адаптирани към метаболитните характеристики на всеки пациент. Вероятно е недостатъчно да се съсредоточи само върху лечението на рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания при затлъстели лица в риск и превенцията на затлъстяването чрез диета и физическа активност трябва да се насърчава широко.
♦ Резюме и обективен коментар: Д-р Рикардо Ферейра