кожа

Затлъстяването (индекс на телесна маса над 30) е проблем, чието разпространение се увеличава. Може да се появи на всяка възраст от ранна детска възраст, но е по-често в средна възраст.

Една от най-честите последици от затлъстяването е инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2 (Таблица 1). Наличието на диабет усилва ефектите от затлъстяването и други често срещани кожни проблеми, като забавено зарастване на рани, язви, кожни инфекции, псориазис и ефектите от андрогенизацията.

маса 1 Кожни заболявания, свързани със захарен диабет.

- Acanthosis nigricans
- Инфекции
- Диабетични мехури
- Орална левкоплакия
- Невропатични язви
- Пигментация при хемохроматоза
- Витилиго
- Порфирия кожна късно
- Склередема
- Granuloma annulare
- Necrobiosis lipoidica diabeticorum
- Атеросклероза, артериални язви и гангрена
- Диабетна дермопатия (пигментирани претибиални петна)
- Генитален сърбеж
- Келоидно акне на врата
- Увеличена дебелина на кожата
- Контрактура на Дюпюитрен
- Орален лишей планус
- Придобита перфорираща дерматоза
- Реакции на перорални хипогликемични средства и инсулин

Физиологична функция на мастната тъкан:
При възрастни подкожната мастна тъкан се състои от бяла мастна тъкан (WAT, адипозити), която осигурява изолация и действа като източник на енергия. Когато погълнатата енергия надвиши разхода, тази излишна енергия се съхранява в мастните тъкани, причинявайки затлъстяване. WAT също произвежда различни хормони, цитокини и паракринни предаватели.

Те включват лептин, фактор на туморна некроза алфа (TNF) -алфа, трансформиращ растежен фактор В, интерлевкини IL-1 и -6, адипонектин, резистин, висфатин, инхибитор на плазминогенов активатор, андрогени и нестерифицирани мастни киселини.

WAT също действа като функционален източник на предшественици на мастоцити. Хиперинсулинемията, свързана със затлъстяването, увеличава производството на андрогени от WAT и намалява нивата на циркулиращите полови хормони, свързани с глобулин (SHBG), което увеличава предлагането на свободни и налични андрогени.

За разлика от това, кафявата мазнина е най-забележима при новороденото и ролята е физиологично различна от тази на бялата.

Кожна патофизиология при затлъстяване:
Затлъстяването променя епидермалната бариера на кожата, така че хората със затлъстяване имат увеличаване на трансепидермалната загуба на вода и суха кожа. Еритемата е по-изразена в сравнение с контролите и има намалена реактивност на микроваскулатурата.

Затлъстелите хора имат дълбоки кожни гънки и са склонни да се изпотяват по-обилно от хората с наднормено тегло. Затлъстяването инхибира лимфния поток и влошава образуването на колаген. Забавената свръхчувствителност се увеличава при затлъстяване и се намалява със загуба на тегло, което може да е свързано с промяна в баланса на производството на мастни цитокини.

Формата на краката се променя със затлъстяването. Например при затлъстели деца ъгълът на стъпалото е по-малък и затлъстелите индивиди имат по-голяма ширина на предния крак и плантарно налягане е по-голямо при ходене и изправяне.

Тези ефекти на натиск в крайна сметка могат да причинят плантарна хиперкератоза, кожен признак на тежко затлъстяване. Не са наблюдавани разлики между активността на мастните, апокринните или еккринните жлези при затлъстели в сравнение с тези, които не са със затлъстяване, въпреки доказателствата за промени в ендокринната хомеостаза с повишено наддаване на тегло.

Затлъстяване и заздравяване на рани:
Затлъстяването предразполага към лошо зарастване на рани. Инцизионните хернии са едно от най-честите усложнения.

Няколко клинични фактора са замесени, включително честотата на инфекция на хирургична рана, техническа неизправност и кървене. Лептинът и адипонектинът насърчават зарастването на рани. Резистентността към лептин, свързана със затлъстяването, може да допринесе за патофизиологията на засягането на раната.

Затлъстяване и псориазис:
Връзката между псориазис и затлъстяване е обект на скорошни прегледи. Един от въпросите е дали затлъстяването е причина или последица от псориазис. Може да се твърди, че липсата на физическа активност, било поради козметичното въздействие на псориазис или локомоторния ефект на артропатията, може да предразположи към затлъстяване. Детското затлъстяване може особено да предразположи към псориазис и псориатична артропатия, което предполага генетична връзка.

Връзката между псориазис и затлъстяване е част от широка връзка между псориазис и сърдечно-съдови рискови фактори, наречени атеросклероза, захарен диабет и хипертония. Има все повече доказателства, че прогресивната загуба на тегло може да доведе до значително подобрение в тежестта на псориазиса.

Може би най-прякото доказателство, че затлъстяването може да бъде причинено при псориазис, е ефектът, че бариатричната хирургия може да доведе до бърза ремисия при псориазис. Объркваща променлива е ефектът, че средното качество на живот на пациент, подложен на бариатрична хирургия, се подобрява значително, което би намалило психологическия стрес и потенциално псориазис.

Адипоцитокини, затлъстяване и псориазис:

Макрофагите в мастната тъкан произвеждат TNF-алфа, както и други цитокини, участващи в псориазис, като IL-1, 6, 17 и интерферон гама.

Тези адипоцитокини, както и лептин, са ограничени и стимулирани при затлъстяване и могат да имат автокринен и паракринен ефект върху близката кожа. Лептинът, произведен от адипозити, намалява саморегулацията на Т-клетките и участва във възпалителни процеси, които стимулират освобождаването на цитокини, както и в ролята на потискане на апетита и метаболитен контрол.

Нивата на лептин са свързани с корелация с тежестта на псориазис. Резистинът също се произвежда в мастната тъкан и причинява инсулинова резистентност и регулиране на възпалителните процеси, включително секрецията на TNF алфа фактор.

Нивата на резистин се повишават при пациенти с псориазис, като корелират затлъстяването с повишената тежест на псориазиса. По подобен начин нивата на адипонектин (противовъзпалителен медиатор, произведен от адипозити, който намалява оксидативния стрес) са по-ниски при пациенти със затлъстяване псориазис в сравнение с пациенти със затлъстяване псориазис.

Следователно има косвени доказателства, че имунологичните и метаболитни промени, свързани със затлъстяването, могат да бъдат свързани с патофизиологията на псориазиса.

Затлъстяване, захарен диабет и кожата:

Затлъстяването е свързано с инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2. Следователно има вторична асоциация на затлъстяването с всички кожни асоциации на захарен диабет. Специфични дерматологични асоциации с диабет и затлъстяване включват мека миома, acanthosis nigricans и келоидно акне на шията, въпреки че acanthosis nigricans може да бъде фамилна или свързана със злокачествени заболявания, а някои смятат, че меките миоми могат да бъдат свързани само с диабет, при липса на затлъстяване.

Затлъстяване и нарушения, свързани с хиперандрогения:

Хиперинсулинемията, дори при липса на диабет, увеличава производството на андроген и намалява циркулиращия SHBG при пациенти със затлъстяване. Това може да е допринасящ фактор за асоциирането на нарушения с повишен индекс на телесна маса (ИТМ): акне, хирзутизъм, андрогенетична алопеция (и при двата пола) и синдром на поликистозните яйчници. Анатомията на мастните жлези не се променя от затлъстяването.

Затлъстяване, съдови нарушения и язви:

Излишното тегло поставя допълнителен стрес върху съдовата система. Съществува връзка между разширените вени, вероятно отчасти причинена от неуспех, причинен от интраабдоминален натиск. Венозната недостатъчност води до варикозна екзема и улцерация. Затлъстелите хора имат по-висок праг за болка, отколкото хората с наднормено тегло. Тази намалена чувствителност към болка може отчасти да е причина за развитието на дистални венозни и язви под налягане при пациенти със затлъстяване.

Понякога тежкото затлъстяване се свързва с развитието на масивна некроза на подкожната мастна тъкан и покриващата кожата. Това може да доведе до вторична инфекция и образуване на язва. Лимфните пътища са крехки и причиняват заболеваемост, ако не успеят, с оток и повишена инфекция поради събиране на богати на протеини течности в тъканите.

Лимфедемът се представя като лек оток, най-често в пищяла. Често се свързва със затлъстяване, особено локализирана форма на лимфедем.

Кожни инфекции при затлъстяване:

Кожните инфекции, включително устойчиви на метицилин Staphylococcus aureus, са чести при пациенти с повишен ИТМ. Това може да е свързано с ефектите на дълбоките гънки, но може да е свързано и с имунологичните промени, наблюдавани в кожата на пациенти със затлъстяване.

Триенето и повишената влага върху кожата водят до мацерация и възпаление, поради което интертригото е често срещана асоциация със затлъстяването. Лошата подвижност и невъзможността да се поддържат адекватни нива на хигиена могат да изострят този проблем. Например, уринарна инконтиненция може да бъде по-често при жени със затлъстяване, отколкото при жени, които не са със затлъстяване, влошавайки склонността към инфекции и язви в слабините и гениталната област.

Целулитът се появява особено при крака с добавен лимфедем. Този целулит е труден за разрешаване, тъй като изисква по-високи първоначални дози антибиотици от тези, които обикновено се използват (поради високия ИТМ) и може също да изисква антибиотична профилактика за предотвратяване на рецидив.

Повтарящите се бактериални инфекции на меките тъкани при увредени лимфни пътища водят до състояние, наречено elephantiasis verrucosa, което е особено често при затлъстелите. Често се наблюдават фоликулит, фурункулоза и паронихия и увеличаване на Candida albicans, свързани със затлъстяването.

Еритразма (инфекция, причинена от Corinebacterium minutisimun) се среща при пациенти със затлъстяване и повърхностните гъбични инфекции, включително онихомикоза, са проблем, особено при пациенти с диабет. По-рядко срещаните инфекции включват некротизиращ фасциит и гангрена.

Затлъстяване и атопична екзема:

Затлъстяването променя възпалителния статус на индивида, което води до ниско ниво на хроничен възпалителен отговор и секреция на IL-6. Съществува връзка между затлъстяването, астмата и атопичната екзема. Мастните клетки могат да бъдат синтезирани от WAT, повишените нива на лептин корелират със сенсибилизация на алергени, а затлъстяването корелира с кожни инфекции. Всички тези наблюдения може би биха могли да осигурят част от патогенната връзка между повишения ИТМ и атопичната екзема.

Затлъстяване и рак:
Затлъстяването е свързано с редица не-кожни ракови заболявания. Канадско проучване установи връзка с немеланомен рак на кожата (NMSC), докато друг австралиец не установи връзка с базално-клетъчен карцином.

Няколко епидемиологични проучвания са установили връзка между излишното затлъстяване и меланома (М). Други обаче не откриват значителна връзка с М. Може да се окаже, че затлъстяването е по-подходящ рисков фактор за рак на кожата в зони с по-ниска експозиция на ултравиолетово лъчение (UVR), но това се нуждае от бъдещи оценки за потвърждаването му.

Има някои генетични клинични доказателства между затлъстяването и фототип I с червена коса, които са характерни за рядък синдром, свързан с мутация в гена на проопиомеланокортин (POMC). Връзката между POMC и други черти предполага, че те са част от обща генетична предразположеност към затлъстяване.

Други доказателства от експерименти с животни сочат, че промяната в лептиновия път причинява затлъстяване и би корелирала с отклонен отговор на цитокините към UVR. Напълно възможно е промяната в експресията на адипокини, свързана със затлъстяването, влошена от ефектите на UVR, да допринесе за кожната канцерогенеза. Този модел би могъл да бъде по-добре оборудван с наблюдението, свързано със затлъстяването и раковите заболявания като цяло.

Затлъстяване и други често срещани кожни заболявания:

Затлъстяването може да причини различни дихателни усложнения, които дори могат да наложат трахеостомия. Кожните усложнения на тази процедура включват ерозии, язви и инфекции.

Други състояния, които могат да бъдат свързани или влошени от затлъстяването, включват hidradenitis suppurativa, псориазис, keratosis pilaris, стрии, себореен дерматит, склередем, livedo reticularis, cutis verticis gyrata, лишей myxoedematous, липосклероза, лихен склерозус и пилонидален синус.

Други фактори обаче могат да бъдат от значение. Например, за да се прояви себореен дерматит, е необходима инфекция с Malassezia furfur.

Затлъстяване и по-редки кожни заболявания:

Затлъстяването е свързано с редица редки състояния. Сквамозната фоликуларна кератоза е състояние, което се състои от симетрични люспести петна, разпределени по багажника, бедрата и задните части. Хистопатологичното изследване показва разширени космени фоликули с фоликуларно запушване, заобиколени от ламеларна ортокератоза. Може да има асоциация със затлъстяването.

Гранулираната паракератоза е наскоро признато разстройство на кератинизация, ограничено до интертригинозни места, което може да обясни връзката със затлъстяването. Хистологичните характеристики са: паракератотичен рогов слой с наличие на кератохиалинови гранули. Тези гранули обикновено присъстват в гранулозата на слоя. Основният патофизиологичен дефект е неуспех в разграждането на профилагрин и отговаря на локални кортикостероиди.

Отлагането на претибиален муцин в пищяла, заедно с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, е известно като претибиален микседем. Подобно състояние (клинично и хистологично) при липса на заболяване на щитовидната жлеза се наблюдава при 2 серии случаи на заболеваемост при пациенти със затлъстяване. Тези проучвания предлагат нов субект, хронична лимфедематозна муциноза на затлъстяването, като подтип на претибиален микседем.

Полиморфното изригване на бременността е самоограничено, сърбежно уртикарно заболяване на бременността, което започва през последния триместър или веднага след раждането. Рисковите фактори включват първородни жени с прекомерно наддаване на тегло на майката, както и многоплодна бременност.

Болестта на Деркум (adiposis dolorosa) е рядко заболяване, характеризиращо се с множество болезнени подкожни липоми, което обикновено се среща при жени със затлъстяване в постменопауза. Те могат да имат семейна база.

Климактеричната кератодермия обикновено се среща при жени в менопауза, без лична или фамилна анамнеза за кожни заболявания. Съществува силна връзка със затлъстяването. Хиперкератозата се развива първо в точките на плантарно налягане, а след това хиперкератозата се разпространява до стъпалата на краката, с еритема и фисури, което затруднява амбулацията. Пероралният ацитретин може да намали симптомите.

Кожни усложнения при лечение на затлъстяване:

Лечението на затлъстяването може да причини кожни усложнения. Някои търговски продукти се използват за намаляване на появата на целулит с помощта на топлина, а еритемът при възпламеняване е добре известно усложнение, причинено от прилагането на топлина.

Някои лекарствени терапии за затлъстяване също показват неблагоприятни ефекти. Например, дексфенфлурамин (прекратен в момента поради връзката му с коронарна болест на сърдечната клапа и белодробна хипертония) са свързани с уртикария васкулит и орлистат с развитието на лихеноидно изригване на лекарството.

Хирургическият байпас на йеюноиума вече не се извършва редовно за отслабване, тъй като съществуват нови по-малко инвазивни техники (например стомашна лента), а също така значителен брой пациенти изпитват неблагоприятни ефекти като полиартрит, теносиновит, миалгия, треска, анемия и бъбречна недостатъчност. Това състояние, известно като синдром на артрит-чревен дерматит, обикновено отговаря на антибиотична терапия.

Кожни находки се откриват при пост-еюноеиална байпас хирургия, включително пустулозна еритематозна макуларна ерупция с неутрофилен инфилтрат, подобен на синдрома на Sweet, не-сърбежна папуларна ерупция с IgG и C3 отлагания и еритема нодозум.

Тъй като честотата на затлъстяването продължава да нараства, всички области на медицината ще лекуват усложненията на пациентите със затлъстяване. Дерматолозите се занимават с лечение на язви на краката и инфекции, причинени от лимфедем, диабет и венозни заболявания. Интертриго и гъбични инфекции ще се появяват по-често при клиницистите, а случаите на псориазис ще се увеличават по-често и по-трудно в лечението.

Меланомът може да е по-често срещан, но дерматолозите също трябва да идентифицират редки заболявания, свързани със затлъстяването. Посланието за общественото здраве е да насърчава загубата на тегло и в това дерматологът ще има по-важна роля от настоящата.

Какво е известно по темата?

Затлъстяването е сериозен здравословен проблем. Излишното тегло може да бъде фактор за канцерогенезата като цяло и да допринесе за метаболитни, сърдечно-съдови и мускулно-скелетни заболявания.

Затлъстяването е свързано с редица кожни заболявания, включително псориазис, кожни инфекции, съдови заболявания и евентуално рак на кожата. Този преглед предоставя рамка за класифициране на кожните проблеми, свързани със затлъстяването.

♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Джералдина Родригес Ривело

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук