Дра Карме Лорас Аластруй
Болница Universitari Mútua de Terrassa. Барселона

ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРОТЕЗИ ПРИ БОЛЕСТ НА КРОН

Стенозата при болестта на Crohn (CD) възниква като следствие от хронично трансмурално възпаление с последващо ремоделиране на тъканите, хипертрофия на мезенхимни клетки с хиперплазия и фиброза. Той се намира най-често на нивото на терминалния илеум, илеоколичната анастомоза и ректума и се счита за клинично значим, когато има постоянно стесняване на чревния лумен с престенотична дилатация и обструктивни симптоми.

Стенозите се появяват при една трета от пациентите с CD 10 години след диагностицирането на заболяването. Повече от 50% от пациентите, които са се нуждаели от резекция на илеята, ще се нуждаят от нова хирургическа интервенция през следващите 15 години, а 40% ще проявят симптоми отново през следващите 4 години, с възможност да завършат в дългосрочен план със синдром на късото черво 2 .

Стенозите са по-чести при CD, отколкото при улцерозен колит и в случаите с ограничено заболяване в тънките черва, отколкото при тези с изключително локализиране на колики (съответно 64% ​​срещу 5%). В мета-анализ, при който са анализирани 516 пациенти с CD и стриктуропластика, 36% от стриктурите са разположени на нивото на йеюнално-илеалната област, 32% на нивото на илеума и 24% на нивото на йеюнума (фиг. 1), наблюдение на рецидив на стеноза на мястото на стриктуропластиката в 2,8-5% от случаите 3.4 .


стриктури

Следователно възниква необходимостта от нехирургично консервативно лечение, което в момента е пневматична балонна дилатация избраното ендоскопско лечение. Различни неконтролирани наблюдателни проучвания показват, че балонната дилатация при избрани пациенти е безопасна и ефективна техника като алтернатива на хирургичната интервенция с общ успех, вариращ от 44% до 58% 5-7. Сред ограниченията на различните публикувани проучвания откриваме хетерогенността на техниката, различни крайни точки, кратки серии от пациенти и т.н., и без да забравяме незначителната честота на усложнения, свързани с балонна дилатация.

Поради това е задължително да се намерят по-консервативни терапевтични алтернативи, които избягват или забавят възможна хирургична резекция при тези пациенти със стеноза на CD. Технологичната еволюция на саморазширяващите се метални протези (РМА) през последните години, заедно с тяхната ясна ефективност при лечението на злокачествени стриктури на стомашно-чревния тракт, позволи използването им при доброкачествена патология от всякакъв произход и местоположение, сред които се намират ЕО. Първоначално непокритите PMA са проектирани за злокачествена патология на дебелото черво като палиативно лечение, без намерение да се оттеглят и, предвид добрата му ефективност при това показание, впоследствие е създаден напълно покрит PMA, който да бъде извлечен и следователно използван при доброкачествена чревна патология. Днес имаме голямо разнообразие от стентове (напълно или частично покрита, широка чаша и асиметрична, биоразградима, пластмасова, метална и др.), някои от които вече са специално проектирани за доброкачествени чревни стриктури и които могат да бъдат поставени през работния канал (те се наричат ​​стентове през обхват [TTS])).

Първото позоваване в литературата относно възможното използване на PMA в CD се намира в писмо до редактора на стомашно-чревната ендоскопия през 1996 г. 8. Синът на гастроентеролог с майка, засегната от CD, която правеше ротация в болница за кариерния си проект, наблюдава как се поставят протези в хранопровода и в жлъчния канал и следователно се чуди защо не може да бъде подобно лечение използва се в чревния тракт.

Информацията относно ефикасността и безопасността на PMA при лечението на стеноза при CD доскоро беше ограничена и се съобщава в съвсем скорошни публикации. Към днешна дата са публикувани само общо 12 клинични случая 9-17 и 4 кратки серии от пациенти 18-21, вариращи от 1997 до 2012 г.

Първите преживявания, които откриваме в литературата за използването на PMA в CD, са публикувани под формата на клинични случаи 9-17 (Таблица I). Това са общо 9 проучвания, които включват 12 случая, в които са поставени 20 стента. Като се има предвид широката хетерогенност на типа на включените пациенти, вида на използваната протеза и в половината от случаите като мостово лечение към хирургията, е трудно да се направят солидни заключения.



Публикуваната първа кратка серия от пациенти има съвсем скорошна дата: 2012 г. Първата от тях е ретроспективно проучване на 5 пациенти с рефрактерни стриктури на илеоколични анастомози след резекция за CD 18. Във всички случаи бяха използвани непокрити PMA, без те да бъдат извлечени впоследствие. Успех беше постигнат при 4 пациенти, 2 от които с продължително проследяване (1 от тях с време от 9 години). Акцентът в това проучване и за който вероятно се постига висока степен на ефективност, е хомогенността на типа включени пациенти, със същия тип стент, използван и в една и съща клинична ситуация (стеноза на анастомоза след хирургична резекция).

През същата година открихме по-дълга поредица от 11 пациенти с чревна стеноза (2 неоперативни и 9 илеоколонични или илеоцекални резекции), лекувани с напълно покрит ПМА 19. Процедурата се счита за напълно успешна (премахване на стента и изчезване на обструктивни симптоми) само в 1 случай (9%), но в други 3 случая пациентите са без симптоми повече от година след спонтанна миграция на протезата. Следователно в тези случаи също би могло да се счита, че процедурата е била успешна. Два случая (18%) се нуждаят от спешна операция и като цяло спонтанната миграция на стента е норма.

От същите тези предишни автори и предвид слабите резултати по отношение на миграцията на протезата, впоследствие беше публикуван първоначален опит с частично покрит ПМА; 7 пациенти с илеоколични анастомози по-малки от 5 cm са лекувани с частично покрит PMA, който е отстранен след 7 дни. 71,4% от пациентите остават безсимптомни със средно проследяване от 10 месеца, без да се наблюдават случаи на миграция или прилепване на протезата 20 .



БИОГРАДИМИ ПРОТЕЗИ И БОЛЕСТ НА КРОН

Въпреки всичко това, разработването на биоразградими протези изглежда обещаващо и в бъдеще, предвид напредъка в технологиите, със сигурност ще имаме модифицирани протези, които упражняват по-голяма радиална сила и със система за поставяне на TTS, помагаща за подобряване на резултатите.

ПРЕДИМСТВА И НЕДОСТАТЪЦИ НА ТЕКУЩИТЕ ПРОТЕЗИ

Заедно с всичко изложено по схематичен начин бихме могли да установим някои предимства и недостатъци на протезите, които в момента имаме за лечение на CD:

Предимство

В заключение и въпреки ограничената информация, която имаме към днешна дата, поставянето на PAM може да бъде ефективна и безопасна алтернатива на балонна дилатация и/или хирургическа интервенция при лечението на къси стенози на пациентите с CD. Що се отнася до неговите показания, те могат да имат еднаква или повече от балонна дилатация (като дълги или сложни стенози), така че поставянето на напълно покрит стент за средно време от 4 седмици може да бъде най-добрият терапевтичен вариант. Бъдещето включва подобряване на дизайна на стентове, специално адаптирани за възпалителни заболявания на червата, биоразградими и/или такива с освобождаване на лекарства. Въпреки всичко са необходими добре проектирани рандомизирани проспективни проучвания за използването на протези при възпалителни заболявания на червата, които сравняват различните ендоскопски техники, за да се установи правилен терапевтичен алгоритъм.

ПРАКТИЧЕСКИ АСПЕКТИ ЗА ПОСТАВЯНЕ НА ПРОТЕЗА

    I. Преди да се извърши ендоскопско поставяне на протеза при стеноза в CD, от съществено значение е да се извърши правилно проучване на активността на заболяването и стенозата (ите). Техниките за изобразяване са необходими, за да се получи добра характеристика на същите, като се изключат възможни свързани усложнения.
    Първо ще бъде извършена оценка на активността на клиничното и ендоскопско заболяване (Таблица III) и след това друга на броя и степента на стеноза (таблица IV).



II. Всичко това ще ни помогне да изберем правилно вида на протезата, която да използваме, особено по отношение на адекватна дължина и диаметър.

III. Винаги, когато е възможно, е за предпочитане да има налична флуороскопия за радиологичен и ендоскопски контрол. Ако не е налична флуороскопия, по желание може да се извърши предишно разширяване, за да се осигури правилно поставяне на протезата, въпреки че по-късно това разширение може да благоприятства ранната миграция на протезата (видео 1).

IV. Ендоскопът се поставя до стенозата и след въвеждането на дълъг, мек водач, протезата се поставя.

V. По желание в дисталния край на протезата могат да се поставят ± тъканни адхезивни скоби, за да се предотврати ранна миграция (видео 2).

ТРИОН. След като протезата е на мястото си, не се опитвайте да прокарате ендоскопа вътре в нея, тъй като можем да я преместим.

VII. Докато пациентът остава с протезата, трябва да се препоръча диета с обилен прием на течности и без неразтворими фибри, за да се избегне запушване на същата.

БИБЛИОГРАФИЯ