Дра Лизет Леал Кури
Национален институт по ендокринология. Хавана Куба.
Кома на микседема е най-тежката и дълбока форма на хипотиреоидизъм. По-често се среща при жени и възрастни хора. Сред преципитиращите фактори са: сепсис, излагане на студ, сериозни остри събития, употребата на анестетици, успокоителни или наркотици, както и прекратяването на заместителната терапия с тиреоидни хормони, наред с други. Клиничната диагноза се поставя от наличието на симптоми и признаци, характерни за тежкия хипотиреоидизъм, с хипотермия и промени в съзнанието. Тази диагноза се подкрепя от лабораторни находки: хипонатриемия, хипоксемия, хиперкапния, хемохимични промени и увеличение на тиротропина поради намаляването на хормоните на щитовидната жлеза в случай на първично заболяване. Лечението трябва да се извършва в интензивно отделение, с мониторинг, мерки за подпомагане на дишането и сърдечно-съдовата система, затопляне на вътрешното тяло, хидратация, корекция на хипотония и електролитни нарушения. Освен това ще се прилагат глюкокортикоиди, широкоспектърни антибиотици и хормони на щитовидната жлеза. Курсът зависи от забавянето на започването на лечението, възрастта, съпътстващите заболявания, персистиращата хипотермия и свързаните с това усложнения.
Ключови думи: тежък хипотиреоидизъм, кома, ендокринна спешност, микседем, неконтролиран метаболизъм.
РЕЗЮМЕ
Кома на микседема е най-тежката и дълбока форма на хипотиреоидизъм. По-често се среща при жените и възрастните хора. Сред разкриващите фактори са сепсис, излагане на студ, остри тежки събития, употреба на анестетици, успокоителни или наркотици, както и прекъсването на заместващото лечение с хормони на щитовидната жлеза, наред с други. Клиничната диагноза се основава на наличието на симптоми и признаци, характерни за тежкия хипотиреоидизъм, с хипотермия и изменено съзнание. Тази диагноза се подкрепя и от лабораторните находки: хипонатриемия, хипоксемия, хиперкапния, хемохимични промени и повишаване на тиротропина поради намаляването на тиреоидните хормони в случай на първично заболяване. Пациентът трябва да бъде лекуван в интензивно отделение, като се използва мониторинг, дихателна и сърдечно-съдова подкрепа, вътрешно отопление на тялото, хидратация, корекция на хипотонията и контрол на електролитните нарушения. Освен това трябва да се прилагат гликокортикоиди, широкоспектърни антибиотици и хормони на щитовидната жлеза. Прогресията на заболяването зависи от забавянето на започване на лечението, възрастта, съпътстващите заболявания, постоянната хипотермия и свързаните с това усложнения.
Ключови думи: тежък хипотиреоидизъм, кома, ендокринна спешност, микседем, неконтролиран метаболизъм.
Кома при микседема е най-тежката и дълбока форма на хипотиреоидизъм и макар и рядко днес, смъртността й остава висока (около 20-60%), дори при възможно най-доброто лечение. 1-6 Честотата е приблизително 0,22 милиона случая годишно, 7-10 и като цяло епидемиологията има същия модел като при хипотиреоидизъм, по-често е при жени и възрастни хора. 1.2
Сепсисът е основният ускоряващ фактор, 8,9 и най-честите инфекции са инфекции на пикочните пътища, пневмония и целулит. В литературата е описано, че повечето случаи са налице през зимата; 1,2,7,11 обаче няма данни, които да демонстрират същото поведение в страни в близост до екватора. 12 Инсулти, инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, операция, травма, стомашно-чревно кървене, хипогликемия и употребата на някои успокоителни, наркотици и анестетици също могат да играят важна роля. 1,3,11,13 Различни вещества, като тиоцианати и литий, могат да инхибират поемането на йод от щитовидната жлеза. 14 Фактор, който понякога се пренебрегва, е прекратяването на лечението с хормони на щитовидната жлеза, особено при пациенти със сериозни заболявания, вероятно защото се обръща повече внимание на острото събитие, а свързаният с тях хипотиреоидизъм се игнорира. В обобщение, всяка стресова ситуация, която причинява повишени енергийни нужди, може да предизвика микседемна кома при неконтролиран пациент с хипотиреоидна жлеза. 5.6
Ранното диагностициране е жизненоважно, тъй като забавянето на лечението влошава прогнозата. 4 Започва с разпит за историята на дисфункция на щитовидната жлеза или хирургична намеса, аблация на радиоактивен йод, заместителна терапия на щитовидната жлеза, прекратяване на лечението, утаяващи фактори, основни заболявания и прилагани лекарства. 1,6,13 Централният хипотиреоидизъм представлява 5% от всички случаи на микседематозна кома. 7 Клиничното му представяне може да бъде силно вариращо, така че ще бъде важно да се поддържа висок индекс на подозрение, особено ако това е по-възрастна жена, със симптоми и признаци на хипотиреоидизъм и промени в съзнанието. Има характерна триада, която включва: хипотермия, хипонатриемия и хиперкапния. 2.6
Физикалният преглед е насочен към търсене на признаци на тежък хипотиреоидизъм: подпухнало лице, дрезгав глас, рядка коса, труден оток на Годе, макроглосия, брадикардия, значителна хипотония, намаляване или премахване на сухожилните рефлекси, както и променено състояние на съзнанието от хиперкапния, хипонатриемия и хипогликемия. Трябва да се вземе предвид, че нормалната температура може да подсказва за съпътстваща инфекция и трябва да се търси наличието на гуша или хирургичен белег на тиреоидектомия. 1-4,13 Наличието на орбитопатия предполага наличието на болест на Грейвс, лекувана с радиоактивен йод или операция. 1
Хормоналният профил при първично заболяване се характеризира с намаляване на свободните или общите Т4 и ТЗ, с подчертано повишаване на тиротропина (тиреотропния хормон, TSH). Необходимо е да се подчертае, че диагнозата се основава на клиниката и че не трябва да се чака хормонални резултати, за да започне лечение. 2,3,13 Тези пациенти също могат да имат нормохромна нормоцитна анемия, вторична поради намалените нужди от кислород и еритропоетин. 6,15 Левкограмата може да покаже левкопения и са описани промени във времето на коагулация и кървене. 1.6
Някои често срещани биохимични промени при това състояние са: повишен креатинин поради намален бъбречен клирънс, повишена глутаминова оксалооцетна трансаминаза (GOT), креатин фосфокиназа (CPK), хидрогеназа лактат (LDH) и хиперхолестеролемия (поради повишени липопротеини с ниска плътност [LDL]) . Йонограмата показва разреждаща хипонатриемия поради задържане на течности, а кръвните газове могат да показват хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза. 1,2,11,16
За да се идентифицират възможните източници на инфекция, трябва да се изследват урината и дихателната система (рентгенова снимка на гръдния кош), което може също да покаже плеврален излив и/или кардиомегалия. Електрокардиограмата може да покаже синусова брадикардия, запушвания, удължаване на QT интервала (маркер за електрическа нестабилност), 17-19 и полиморфна камерна тахикардия (torsades de pointes), обратими промени със заместване на тиреоидни хормони. 20 Други наблюдавани признаци са микроволтаж и неспецифични промени в сегмента ST, особено ако има перикарден излив. При съмнение за миокарден инфаркт трябва да се определят сърдечните ензими. 1 Таблица 1 изброява най-важните клинични и лабораторни прояви при микседематозна кома (Таблица 1).
Енцефалопатията на Хашимото е рядко усложнение на тиреоидита на Хашимото. Представя се като остра или подостра енцефалопатия с гърчове, миоклонус и тремор. 21 Тези пациенти ще имат повишени антитиреоидни антитела (анти-TPO), повишени протеини в цереброспиналната течност без плеоцитоза и отклонения в електроенцефалограмата. 22 Важно е да се отбележи, че по-голямата част от пациентите са еутиреоидни и реагират на лечение с глюкокортикоиди. 2. 3
Трябва да е рано и мултидисциплинарно, в интензивно отделение. Общите мерки включват: вентилационна подкрепа, мониторинг на сърдечно-съдовата функция с измерване на централното венозно и белодробно капилярно налягане, ако е възможно (особено при пациенти със сърдечни заболявания), Тренделенбург или хоризонтална почивка, адекватна хидратация, корекция на артериалната хипотония и нарушения на течностите и електролитите, честа мобилизация, предотвратяване на бронхиална аспирация и грижи за ембунктори. Също така е необходимо да се лекуват утаяващи фактори. 1-4.13
С хидратацията трябва да се работи внимателно, тъй като тя може да влоши хипонатриемията. При лека хипонатриемия хидратацията може да се използва, за да замести дневните загуби (приблизително 1500 ml/24 часа), отговаряйки на нуждите от глюкоза, натрий и калий. 25 Не трябва да се използват хипотонични течности. Ако дефицитът на натрий е тежък (под 120 mEq/L), се препоръчва да се прилага хипертоничен натриев хлорид, свързан с фуроземид, по такъв начин, че серумният натрий да се повиши с 3-4 mEq/L, или глюкозен серум, който подобрява хипонатриемията. дилуция и хипогликемия, които се появяват от време на време. 1,3,4,13
Хипотонията може също да изисква прилагане на вазопресори. Други причини, като миокарден инфаркт, перикарден излив или окултно кървене, трябва да бъдат изключени. 1 Хипотермията се лекува постепенно с мерки за вътрешно затопляне, като перфузия на стомаха, тъй като ако се извърши интензивно външно затопляне, получената периферна вазодилатация може да влоши хипотонията и шока. Одеялата могат да се използват за предотвратяване на топлинни загуби или повишаване на околната температура. 4.13
Терапията с глюкокортикоиди е жизненоважна, за да помогне за коригиране на хипотонията и трябва да се поддържа, докато не се изключи съпътстваща надбъбречна недостатъчност. Заместването с тиреоидни хормони може да увеличи бъбречния клирънс на кортизола, което би влошило този дефицит. Началните дози ще бъдат 50-100 mg хидрокортизон интравенозно като болус или инфузия за постепенно намаляване до 50 mg на ден. 3,6 Широкоспектърни антибиотици трябва да се използват при съмнение за свързана инфекция. 3,13 Успокоителните и други лекарства могат да влошат депресията на дишането и да забавят спирането на механичната вентилация. 26
Тиреоидната хормонална терапия е основната връзка в лечението на микседема кома. Понастоящем Т4 и ТЗ се използват интравенозно или орално. 1 T 4 има по-стабилни серумни нива и неговите стойности са по-лесни за интерпретация; 7 Въпреки това, ТЗ е активният хормон в организма и по време на тежко заболяване, превръщането на Т4 в ТЗ може да бъде намалено. 1 Парентерално Т4 се използва в начална доза от 300-800 µg болус, след което се поддържа при 50-100 µg дневно. 1,3,4,13 Прилагането на Т4 чрез назогастрална сонда се оказа ефективно, въпреки че има недостатъка, че стомашната атония намалява абсорбцията, освен че излага пациента на риск от бронхоаспирация. 1
T 3 може да се прилага в дози от 10 до 20 µg първоначално, след това 10 µg на всеки 4 часа през първите 24 часа и след това 10 µg на всеки 6 часа, за 1 до 2 дни, докато пациентът е достатъчно в съзнание, за да поддържа перорално лечение. 7 Повишаването на телесната температура и консумацията на кислород настъпва 2 до 3 часа след интравенозно приложение на ТЗ, но отнема 8 до 14 часа, когато се използва Т4. 7 Въпреки това, ниската наличност, колебанията в серумните нива на Т 3 и неблагоприятните сърдечно-съдови ефекти могат да ограничат употребата му. 1.13
Комбинираната терапия с Т 4 и Т 3 също може да бъде полезна. T4 се започва с доза от 200-300 µg, последвано от 100 µg 24 часа по-късно и след това 50 µg дневно интравенозно или орално. Т 3 е показан едновременно 25 ug интравенозно и същата доза се повтаря на всеки 24 часа, ако няма подобрение в съзнанието и/или тежка бактериална инфекция, докато пациентът може да поддържа перорално приложение на T 4. 3,4 Някои изследвания показват, че високите дози Т3 са свързани с висока смъртност, а малки количества Т3 и Т4 са свързани с благоприятна прогноза. 9 Таблица 2 обобщава основните мерки при лечението на микседематозна кома (Таблица 2).
Еволюцията на процеса е обусловена от възрастта, свързаните с нея важни заболявания и, основно, хипотермия, устойчива на лечение. 27 Фактори на лоша прогноза са хипотонията, брадикардия от самото начало, необходимостта от механична вентилация, сепсис и използването на успокоителни. 8
1. Vivek Mathew, Raiz Ahmad Misgar, Sujoy Ghosh, Pradip Mukhopadhyay, Pradip Roychowdhury, Kaushik Pandit, et al. Кома на Микседема: нов поглед към стара криза. Journal of Thyroid Research [уеб поредица]. 2011 г. (цитирано 2012 г. на 12 ноември]; (2011 г.). Достъпно на: http://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/493462/cta/
2. Myers Adler S, Wartofsky L. Myxedema Coma. В: Ван ден Берге Г. редактор. Съвременна ендокринология: остра причина за следствие. Ню Йорк: Humana Press; 2008. Стр. 29-44.
3. Консенсус в диагностиката и лечението на състояния на щитовидната жлеза. Rev Cubana Endocrinol. 2004; 15: 50-72.
4. Brent GA, Reed Karsen P, Davies TS. Хипотиреоидизъм и тиреоидит. В: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky K, Reed Larsen P, редактори. Договор за ендокринология. 11 изд. Барселона: Elsevier Испания; 2009. стр. 411.
5. Wartofsky L. Микседема кома. В: Braverman LE, Utiger RD, редактори. На Вернер & Ингбар. Щитовидната жлеза. 8-мо изд. Филаделфия: Липинкот Уилианс & Уилкинс; 2000. стр. 843-7.
6. Депутат от Kwaku, Burman KD. Микседема кома. J Intensive Care Med.2007; 22: 224-31.
7. Wartofsky L. Myxoedema coma. Ендокринологични клиники за метаболизъм в Северна Америка. 2006; 35: 687-98.
8. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, Luna R, Paramo C, García-Mayor RV. Фактори, свързани със смъртността на пациенти с микседема кома: проспективно проучване в 11 случая, лекувани в една институция. Списание за ендокринология. 2004; 180: 347-50.
9. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A. Фактори, свързани със смъртността от микседема кома: доклад за осем случая и проучване на литературата. Щитовидна жлеза. 1999; 9: 1167-74.
10. Dutta P, Bhansali A, Masoodi S, Bhadada S, Sharma N, Rajput R. Предиктори на резултата при миксоедема кома: проучване от център за третична помощ. Критична грижа. 2008; 12: R1.
11. Manrique Hurtado H. Микседематозна кома. В: Перуанска асоциация по ендокринология и метаболизъм, редактор. Ендокринно ръководство за спешни случаи. Лима: FAH; 2004. стр. 54-61.
12. Galofré JC, García-Mayor RV. Честота на честота на микседематозна кома. Ендокринология. 1997; 44: 103-4.
13. Sanz Valtierra A. Диагностичен и терапевтичен протокол за микседематозна кома. Лекарство. 2004; 9: 885-7.
14. Waldman SA, Park D. Кома на микседема, свързана с литиева токсичност. Am J Med. 1989; 87: 355.
15. Das KC, Mukherjee M, Sarkar TK. Еритропоеза и еритропоетин при хипо- и хипертиреоидизъм. Списание за клинична ендокринология и метаболизъм. 1975; 40: 211-20.
16. Adler SM, Verbalis JG. Нарушения на хомеостазата на водите в тялото при критично заболяване. Endocrinol Metab Clin North Am.2006; 35: 873-94.
17. Робъртс CG, Ladenson PW. Хипотиреоидизъм. Лансет. 2004; 363: 793-803.
18. Tang YD, Kuzman JA, Said S, Anderson BE, Wang X, Gerdes AM. Ниската функция на щитовидната жлеза води до сърдечна атрофия с дилатация на камерата, нарушен миокарден кръвен поток, загуба на артериоли и тежка систолна дисфункция. Тираж. 2005; 112: 3122-30.
19. Galetta F, Franzoni F, Fallahi P. Промени в вариабилността на сърдечната честота и QT дисперсията при пациенти с явен хипотиреоидизъм. Европейско списание за ендокринология. 2008; 158: 85-90.
20. Schenck JB, Rizvi AA, Lin T. Тежък първичен хипотиреоидизъм, проявяващ се с torsades de pointes. Am J Med Sci.2006; 33: 154-6.
21. Gardner DG, Greenspan FS. Ендокринни извънредни ситуации. В: Greenspan FS, Gardner DG, редактор. Основна и клинична ендокринология. 7-мо изд. Ню Йорк: Lange Medical Books McGraw Hill; 2004. стр. 867-92.
22. Pozo-Rosich P, Villoslada P, Canton A, Simo R, Rovira A, Montalban X. Обратими промени в бялото вещество при енцефалопатия, свързани с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Вестник по неврология. 2002; 249: 1063-5.
23. Кантон А, Де Фабрегас О, Тинторе М. Енцефалопатия, свързана с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза: по-подходящ термин за подценено състояние. Вестник на неврологичните науки. 2000; 176: 65-9.
24. Peschen-Rosin R, Schabet M, Dichgans J. Проява на енцефалопатията на Хашимото години преди началото на заболяването на щитовидната жлеза. Европейска неврология. 1999; 41: 79-84.
25. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Насоки за лечение на хипонатриемия 2007: препоръки на експертния панел. Американски вестник по медицина. 2007; 120: S1-21.
26. Ямамото Т. Забавена дихателна недостатъчност по време на лечението на микседема кома. Японска ендокринология. 1984; 31: 769-75.
27. Йордания RM. Микседема кома. Патофизиология, терапия и фактори, влияещи върху прогнозата. Med Clin North Am.1995; 79: 185-94.