ПРЕГЛЕД СТАТИЯ....
Митове и факти за метформин
Митове и реалности на метформин
Хуан Омар Толедо Роман *
* Медицински ръководител по ендокринология и метаболизъм в Merck México
ПОЛУЧЕНО: 20 юли 2018 г.
ПРИЕТО: 11 декември 2018 г.
Ключови думи: Лактатна ацидоза, рак, диабет, стареене, метформин, загуба на тегло, витамин В12.
Ключови думи: Лактатна ацидоза, рак, диабет, стареене, метформин, загуба на тегло, витамин В12.
Разпространението на T2DM нараства драстично през последните десетилетия, както и необходимостта от лечението за лечение на такова заболяване. Терапията с метформин представлява крайъгълният камък в лечението на хипергликемия, въпреки че са разпознати няколко т. Нар. Плейотропни ефекти, някои от тях са неразбрани, породени от митовете за метформин. Изследвано е широко за ефекта върху загубата на тегло, с положителни резултати, но все още не достигаща целта на това, което се счита за здравословно тегло. Също така има връзка между метформин и краткосрочното и средносрочното намаляване на развитието на диабет и рак. Трябва да вземем предвид някои от нежеланите събития на метформин, като дефицит на витамин В12 и лактатна ацидоза. Митовете, свързани с това уникално лекарство в своя клас, най-предписваното в света за контрол на захарен диабет тип 2, започват от момента на неговия синтез. Първоначално забранен в някои страни, сега се радва на почти повсеместно присъствие, чиито известни ползи се разширяват с напредването на знанията за това лекарство
ВЪВЕДЕНИЕ
Понастоящем метформинът (химически известен като диметилбигуанид) се счита за крайъгълен камък при лечението на пациенти със захарен диабет тип 2 и често се използва като първа линия на лечение при тези пациенти, особено в контекста на наднорменото тегло или затлъстяването. Въпреки че точните му механизми на действие все още не са напълно изяснени, много от терапевтичните му ефекти върху хората са известни, които с времето се разширяват, което поражда концепцията за „плейотропните ефекти на метформин“. Идеята се приема от мнозина, но обсъждани от други (1,2). Метформин е част от семейството на бигуанидите, действайки по същество чрез намаляване на производството на чернодробна глюкоза (глюконеогенеза и гликогенолиза). В мускулите той увеличава инсулиновата чувствителност и подобрява периферното усвояване на глюкоза и вътреклетъчната употреба, както и забавя абсорбцията на глюкоза в червата. Като не стимулира секрецията на инсулин, той не причинява хипогликемия. (1,2)
Метформин е въведен като част от лечението на диабета в края на 50-те години. Понастоящем на около 120 милиона пациенти с диабет се предписва този орален антихипергликемичен агент, самостоятелно или в комбинация, като част от лечението им. (1) В момента съществуват определени митове около употребата на това лекарство, някои от които имат силна научна основа, която ги подкрепя, други са признати само като погрешни тълкувания, без основание за тяхната подкрепа. Тези митове обграждат метформин от момента на неговия синтез и последващия път от лабораторията до клиниката.
Митът започва
Друг бигуанид видя светлината на пазара през 1957 г., фенформин (фенилетилбигуанид) и въпреки че първите съобщения за случаи на тежка лактатна ацидоза се появиха от 1959 г. насам, те получиха слаб интерес, поради което фенформин се радваше на маркетингова подкрепа и широко предписание в развитите страни ( (3) От своя страна, дотогава метформин е бил предписван само в няколко страни (главно Франция и Шотландия). През 70-те години на миналия век съобщенията за лактатна ацидоза при пациенти, изложени на фенформин, са по-забележими, така че през 1977 г. фенформин започва своето изтегляне от пазара. В ущърб на метформин, някои неблагоприятни ефекти се разбират от класови ефекти, така че в някои страни той временно е изтеглен от пазара или е подложен на по-строг контрол. (4) Досега по същество са се случвали случаи на тежка лактатна ацидоза при хора с предозиране или хронично бъбречно заболяване в напреднал стадий. Въпреки че метформинът продължава да се предписва в някои европейски страни и Обединеното кралство, в останалата част на света той е „преоткрит“ до 90-те години, така че ограниченията бяха премахнати и той постепенно започна да се радва на големи предпочитания в световен мащаб.
Отслабване
Загубата на тегло се счита за "неблагоприятен ефект" от лечението с метформин. Интересът нарасна през последните години за определяне на реалната ефикасност на това лекарство при дългосрочна загуба на тегло, резултатите от Програмата за профилактика на диабета показват, че пациентите, лекувани с метформин, дозирани от 1,7 g/ден, те са загубили средно 2,9 kg, в сравнение с 0,42 kg в контролната група през първите три години от проучването. Въпреки че загубеното тегло не се счита за толкова високо, колкото би било желателно, важното е, че тези загубени килограми се запазват през осемте години от проследяването на клиничното изпитване. (5)
Сред потенциалните механизми, по които се получава загуба на тегло при прием на метформин, са: намалява приема на храна, като намалява порцията храна (вероятно чрез насърчаване на ситостта), както и намалява броя на храненията, което се регулира от централната нервна система и чрез сигнали, медиирани от червата, които предизвикват ситост. Метформинът също така увеличава метаболизма на липидите, като намалява нивата на мастни киселини, триацилглицериди и холестерол (в по-малка степен), циркулиращи в кръвта, както и намалява концентрацията на чернодробни липиди и чернодробна стеатоза. (5, 6) помислете, че въпреки че лечението с метформин помага за отслабване, то няма тенденция да бъде достатъчно за лица със затлъстяване, които желаят да постигнат здравословно тегло, така че не трябва да се разглежда като монотерапия за тази цел, а като допълнителна терапия. (5)
Намален риск от диабет
Въпреки че метформин не лекува и не предотвратява диабет, употребата му е свързана със забавяне на появата на захарен диабет тип 2 при до 31% от пациентите, както в краткосрочен, така и в средносрочен план (10 години проследяване), в сравнение с лица, на които е било предписано само плацебо. (4,7) Използването на метформин обаче е много сравнимо по своите резултати, с промяна в начина на живот, за по-здравословен, което включва редовно изпълнение на упражнения, придружено от добро диета. Загубата на тегло е един от най-силните предиктори за профилактика на диабета. (7) Следователно, може би именно чрез умерено, но продължително намаляване на теглото, както и запазване на функцията на панкреаса, основните клинични ефекти, които са отговорни за намаляването на риска от тип 2 захарен диабет.
Намаляване на атеротромботичните събития
Вече има няколко статии, които са успели да демонстрират намаляване на макросъдови усложнения при пациенти със захарен диабет тип 2. Първото проучване, което демонстрира тази връзка по убедителен начин, е Проспективното проучване на диабета в Обединеното кралство (UKPDS), контролирано клинично изпитване на 3 867 пациенти, лекувани с повече от 10 години с метформин. (3,8) По този начин емблематичният UKPDS демонстрира, че независимо от намаляването на кръвната глюкоза, метформин е свързан с намаляване на риска от миокарден инфаркт и смърт от каквато и да е причина . Поради това и други проучвания, които демонстрират, че това лекарство не само допринася за понижаване на кръвната захар, но и за намаляване на основните събития, които се случват в резултат на диабет, метформин е препоръчан от експерти и в насоките за клинична практика като лекарство от първа линия в лечение на захарен диабет тип 2 (8).
Диария и стомашно-чревни неблагоприятни ефекти
Въпреки че черният дроб е признат за най-важното място на фармакодинамика на метформин, последните данни също показват, че червата са важно място за действие. Метформин има серия от действия в стомашно-чревния тракт: увеличава усвояването на глюкоза в червата, увеличава концентрациите на GLP-1 (глюкагон-подобен пептид 1) и резерва на жлъчните киселини в червата. Освен това, метформин променя чревната микробиота до такава степен, че това е посочено като потенциален биологичен механизъм за насърчаване на загуба на тегло и намаляване на риска от диабет. (9) Пероралната бионаличност на метформин е между 50% и 60%, с възстановяване на дозата от приблизително 30% от непроменения метформин в изпражненията.
Недостиг на витамин В12
Доказано е, че метформинът предизвиква малабсорбция на витамин В12, увеличавайки риска от развитие на дефицит на витамин В12. Разпространението на дефицита на витамин В12 поради лечение с метформин се оценява между 5,8% и 52%, толкова широк диапазон може да се дължи на факта, че се вземат предвид различни точки на прекъсване за диагностициране на този дефицит на витамин, поради пристрастия на диагнозата (т.е. умишлено търсене срещу пасивно наблюдение на неблагоприятните ефекти), био-етническа изменчивост, използвани дози, наред с други фактори. (10) Дефицитът на витамин В12 може да се прояви без никакви симптоми, като периферна невропатия или при тежки случаи, макар и редки, се развива мегалобластна анемия. (7) Този възможен дефицит на витамин В12 може да бъде предотвратен и лекуван, или чрез измерване на плазмените нива, или с ежегодни инжекции на витамин В12. (10)
Забавено стареене
Въпреки тези и много други косвени констатации, все още не е възможно да се потвърди, че метформин намалява самия процес на стареене, дори когато е свързан с увеличаване на продължителността на живота чрез намаляване на фаталните усложнения, свързани със захарен диабет.
Намаляване на честотата на рака
Захарният диабет е свързан с увеличаване на риска от деменция (главно съдова и в по-малка степен тип Алцхаймер), който е по-голям от 25% и до два пъти, в сравнение с хората без диабет. Тези доклади предоставят променливи цифри, които зависят от изследваната популация, методите за диагностика на деменцията и скрининга, периодите на наблюдение и пола. (14) Последните данни от наблюдателни проучвания показват, че лечението с метформин може значително да намали риска от деменция при пациенти със захарен диабет. Това най-вероятно се дължи на намаления риск от мозъчно микро- и макро-съдово заболяване, тъй като този защитен ефект на „антидеменция” не е надеждно демонстриран при популации без диабет. Освен това някои проучвания поставят под въпрос този защитен ефект (15) или твърдят, че той зависи от пола на пациента. (16) Въпреки че все още е преждевременно да се твърди, че метформинът е антидементично лекарство, неговите ползи за намаляване на съдовите събития несъмнено са ефекти, които водят до по-малка вероятност да страдат от когнитивно увреждане при пациенти със захарен диабет.
Лактатна ацидоза
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Констатации, събрани през последните години, показват, че метформин, освен че се използва за контрол на хипергликемия при пациенти със захарен диабет тип 2, може да се използва и при други патологии, тъй като неговите плейотропни ефекти се разпознават по няколко начина, клетъчни и молекулярни, които допринасят до стареене, чрез намаляване и/или контрол на сърдечно-съдови заболявания, рак, загуба на тегло, наред с други. Въпреки това, въпреки че неблагоприятните ефекти имат по-ниска честота, той не е освободен от тях, поради което трябва да се вземе предвид проявата на лактатна ацидоза, особено при пациенти с различни рискови фактори, особено тези, които имат бъбречна недостатъчност, както и дефицит на витамин В12, главно поради неврологичните промени, които може да предизвика, и тъй като това е лесно лечима патология.
БИБЛИОГРАФИЯ: