Клинична ревматология е официалният орган за научно разпространение на Испанското общество по ревматология (SER) и Мексиканския колеж по ревматология (CMR). Клиниката по ревматология публикува оригинални научни статии, статии, рецензии, клинични случаи и изображения. Публикуваните проучвания са предимно клинични и епидемиологични, но също така и основни изследвания.

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Индекс на цитиране на възникващи източници), IBECS, IME, CINAHL

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

интермитентен

28-годишна жена със самоограничени епизоди на интермитентни артрити на коляното с продължителност от 48 до 72 часа, които се повтарят периодично на всеки 2 седмици. Имунологичното проучване е отрицателно, както и радиологичното. По-късно се извършва артроскопия на коляното, без да се стигне до окончателна диагноза. Различните причини за интермитентния ревматизъм са разгледани по-долу.

28-годишна дама се оплаква от самоограничени епизоди на рецидивиращ колен артрит с продължителност 48–72 часа на всеки 2 седмици. Имунологичният профил беше отрицателен. В същото време рентгенологичните изображения не разкриват никакви аномалии. Тя е подложена на артроскопия на коляното, но определена диагноза не е достигната. Обсъждаме диференциалната диагноза на рецидивиращ артрит.

28-годишна жена без съответна фамилна анамнеза, токсични навици или известни лекарствени алергии. История в детството на рецидивиращ отит, алергичен ринит и бронхиална астма. Хирургично опериран за тиреоглосална киста.

От 18-годишна възраст тя има периодични самоограничени обостряния на болка и подуване в дясното коляно. Не обяснява предишна травма, треска, орална или генитална млечница, анамнеза за диарийни изпражнения или наличие на кожни лезии.

През 1998 г. той отива в друг център, където му правят ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на дясното коляно, което е нормално. Три години по-късно и поради появата на нови самоограничени огнища на подуване в дясното коляно, беше направено ново ЯМР, което също беше нормално.

През юли 2004 г. тя беше посетена за първи път в нашия отдел, по това време тя представи ново огнище на подуване в дясното коляно. Изследването разкрива синовит в това коляно, с подчертан ставен излив, макар и с липса на ограничение на ставите. Артрит не се наблюдава на други места. Гръбначният преглед беше нормален и сакроилиачните маневри бяха отрицателни. Извършва се артроцентеза на коляното, като се получава светложълта течност, с 1100 ядрени клетки/mm 3 [4% полиморфноядрени клетки, 93% лимфоцити и 3% моноцити], 1 400 червени клетки/mm 3, без кристали. Глюкозата в синовиалната течност е 84 mg/dl (нормални стойности: 35–75 mg/dl). Обикновените рентгенови снимки на коленете и сакроилиачните стави бяха нормални.

Анализът показа нормален C-реактивен протеин (CRP) и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) (съответно 0,5 mg/dl и 3 mm); 4700 левкоцити (58% полиморфонуклеарни, 27% лимфоцити и 6,5% еозинофили); 12,8 mg/dl хемоглобин; 36% хематокрит; тромбоцити от 196 000 клетки/mm 3 и концентрации на пикочна киселина от 4,2 mg/dl (нормални стойности: 3,5 до 7,0 mg/dl). Както чернодробният профил, така и бъбречната функция, както и мускулните ензими, концентрациите на холестерол и триглицериди и времето на съсирване бяха нормални. Протеинограмата беше нормална, с общ брой протеини 65 g/l и серумен албумин 42 g/l. Утайката на урината и 24-часовата протеинурия бяха нормални.

Имунологичният профил показва положителни антинуклеарни антитела при ниски титри (1/40); останалата част от имунологията е отрицателна, включително анти-двойно-верижни ДНК антитела (anti-dsDNA), ревматоиден фактор, антициклични критикувани пептидни антитела (anti-CCP), anti-Ro/SS-A антитела, anti- The/SS-B, анти-Sm (Smith) и anti-RNP (рибонуклеопротеини), HLA B27, анти-ендомизий, анти-ретикулин и анти-глиадин антитела. Дозировката на имуноглобулин (IgA, IgE, IgG и IgM) и концентрациите на комплемента са нормални.

Един месец по-късно, в средата на епизод на артрит в дясното коляно, е извършена артроскопия на коляното (юли 2004 г.), която макроскопски показва синовиална хипертрофия с малки ворсинки и изкривени съдове. Патологичната анатомия разкрива синовиални вили с леко удебеляване поради обширен и дифузен лимфоплазмацитичен инфилтрат на нивото на съдовата съединителна строма, предимно CD3 положителни Т лимфоцити, с по-висока експресия на CD4 лимфоцити от CD8 (фиг. 1).

Патология на синовиалната мембрана: наблюдава се нормална синовиална лигавица без признаци на хипертрофия. Строма с изобилие от лимфоцити и периваскуларни плазмени клетки с липса на полиморфонуклеарни клетки (хематоксилин-еозин, 20 × 10) (изображението е предоставено от д-р J. D. Cañete и д-р R. Celis).

Пациентът остава асимптоматичен няколко месеца след артроскопия, въпреки че през март 2005 г. тя представя ново огнище на артрит на дясното коляно, но с по-малка интензивност.

Тези огнища, както се е случвало в предишни фази, са продължили между 48 и 72 часа; Те бяха придружени от значително подуване със ставен излив, макар и с лека болка. Те винаги засягат дясното коляно и се повтарят периодично на всеки 15–17 дни.

Дискусия на клиничния случай (Dra. García-Melchor)

Приемайки интермитентния артрит като водещ знак, можем да направим диференциална диагноза между следните субекти, които могат да се представят като интермитентни ревматизъм 1,2 (Таблица 1).

    •

Артритът, причинен от мононатриеви уратни кристали, калциев пирофосфат или хидроксиапатит, са добре познати лица, които могат да възприемат цикличен модел 1. Тъй като в нашия случай в ставната течност на пациента не се наблюдават кристали, микрокристалният артрит може да бъде изключен като диагноза.

Нашият пациент отрече диария или нарушение на чревния навик, предполагащо възпалително заболяване на червата. Въпреки че в някои случаи артритът предхожда (месеци или няколко години) появата на чревни симптоми, ние считаме такава диагноза за много малко вероятна в настоящия случай, тъй като пациентът има моноартрит на коляното с повече от 10 години еволюция, без всеки симптом на червата или други признаци, предполагащи основното възпалително заболяване на червата 3 .

Пациентите с тип II хиперлипопротеинемия могат да се проявят с моноартикуларен, олигоартикуларен или дори полиартикуларен артрит с миграционен модел. Течността на ставите може да има възпалителни характеристики. Ксантомите на сухожилията могат да бъдат объркани с ревматоидни възли или подагричен тофи. Друга характерна мускулно-скелетна проява е теносиновит на ахилесовото сухожилие. Нивата на холестерола и триглицеридите на нашия пациент са нормални, затова изключваме тази диагноза.

Лаймската болест е инфекциозно заболяване, причинено от Borrelia burgdorferi, спирохета, която се предава чрез ухапване от кърлежи от род Ixodes 6,7. В еволюцията могат да се разграничат 3 фази: локализирана, дисеминирана и персистираща инфекция. Най-важната кожна проява е мигриращата еритема, която се появява в 80% от случаите след инкубационен период от 3–32 дни. Що се отнася до мускулно-скелетните прояви, артралгия и миалгия могат да се появят от началото на инфекцията. Артритът се появява през последната фаза при 60% от пациентите, които не получават лечение. Обикновено се проявява под формата на периодични огнища на олигоартрит на големите стави, с предпочитание към коленете, отзвучаващи за седмици или месеци. Повтарящите се огнища намаляват година след година. Някои пациенти могат да имат ерозивен хроничен артрит. Нашият пациент няма анамнеза за ужилвания или поява на кожни лезии; артритът се разрешава за 48 часа и се повтаря при постоянни цикли, което не е случаят при лаймската болест, затова изключваме тази диагноза.

Саркоидозата е системно заболяване, което се анатомопатологично характеризира с наличието на неказеиращи грануломи 8,9. Клинично, въпреки че може да засегне всеки орган, са характерни двустранни хиларни аденопатии, белодробни инфилтрати и кожни и офталмологични лезии. 25% от пациентите представят ставни прояви под формата на остър или хроничен артрит или теносиновит. Острият артрит може да се появи изолирано или във връзка с двустранна хиларна аденопатия и еритема нодозум, състояние, известно като синдром на Löfgren. Ако се извърши синовиална биопсия, могат да се видят неказеозни грануломи. Пациентът не е показал системни симптоми, предполагащи саркоидоза или грануломи в синовиалната биопсия, за което изключихме тази диагноза.

Болестта на Бехчет е васкулит, който се проявява с повтарящи се орогенитални афти, свързани с други системни прояви, особено кожни, очни, ставни, неврологични и съдови 11. За установяване на диагнозата е необходимо наличие на повтаряща се орална млечница. 50% от пациентите имат артралгия или артрит. Този артрит обикновено е моно или олигоартикуларен, неерозивен и засяга големи стави: колена, ханш, карпус, зачитайки аксиалния скелет. Синовиалната биопсия, макар и неспецифична, се характеризира с улцерация и заместване на синовиалната повърхностна мембрана с гранулационна тъкан с малко плазмени клетки. Пациентът в нашия случай няма анамнеза за повтаряща се орална млечница, така че диагнозата на болестта на Бехчет не може да бъде установена.

Повтарящият се полихондрит е рядък обект, характеризиращ се с повтарящи се възпалителни епизоди, които засягат хрущялните структури на пина, носа, ларинкса и трахеобронхиалното дърво. В допълнение, той е придружен от системни офталмологични, кожни, вътрешни ушни и съдови прояви. Наличието на доказани епизоди на възпаление, включващо ушния, носния или ларинготрахеалния хрущял, е необходимо за установяване на диагнозата. Като мускулно-скелетни прояви те могат да представят артралгии, теносиновит или олигоартикуларен или полиартикуларен артрит, който се появява остро и с миграционен модел. Обикновено е асиметричен и засяга карпуса, малките стави на ръцете, коленете, глезените и парастерналните стави. Нашият пациент не представя епизоди на хондрит, така че изключваме диагнозата.

Описана през 1907 г. от Джордж Хойт Уипъл, болестта на Уипъл се причинява от Tropheryma whippelii (от гръцки trophe = хранене и eryma = бариера), грам-положителен бацил, който оцветява с PAS 13 оцветяване. Неговите кардинални клинични прояви са артралгия, загуба на тегло, диария и коремна болка. Като мускулно-скелетни прояви те обикновено представят миграционни артралгии на големите стави и по-рядко неерозивни мигриращи хронични олигоартрити или полиартрити. Диагнозата се поставя чрез биопсия на тънките черва, показваща положителен материал в ламина проприя с PAS оцветяване. В нашия случай пациентът не е проявил храносмилателни симптоми; Освен това неговият цикличен модел на артрит не е типичен за болестта на Whipple, така че тази диагноза е малко вероятна.

Палиндромният ревматизъм (RP) 1 се дефинира като повтарящи се огнища на артрит, които продължават 24–72 часа, изчезвайки спонтанно без последствия. Огнищата обикновено са моно или олигоартикуларни, като се проявяват с болка, подуване и голямо ограничение на ставите. Характерна е периартикуларна еритема. Възели, подобни на ревматоиден артрит (RA), могат да се появят, но изчезват, когато пристъпът отшуми. Течността на ставите е възпалителна по характеристики и реагентите с остра фаза (ESR и CRP) могат да бъдат повишени. Една трета от пациентите ще развият хроничен възпалителен ревматизъм (главно RA или системен лупус еритематозус) до 6 години. Половината от пациентите остават като PR, а всеки 10 пациент има спонтанна ремисия. В RP периодът между огнището и огнището не е постоянен, което се случва в нашия случай, така че ще го изключим като възможна диагноза.

Наследствените синдроми на периодична треска 14-16 съставляват група наследствени заболявания, характеризиращи се с повтарящи се и самоограничени възпалителни епизоди, които се проявяват с треска, полисерозит, синовит и кожни прояви. Те са следствие от промени в механизмите, които регулират нормалния възпалителен процес. От всички тях ще изключим индуцирания от студ фамилен автовъзпалителен синдром и хроничен инфантилен ставен, кожен и неврологичен синдром, тъй като се появява в неонаталния период или при деца под 1-годишна възраст, като се фокусираме върху останалите синдроми. Следователно, при диференциалната диагноза ще обсъдим фамилна средиземноморска треска (FMF), хипер-IgD синдром и периодичен синдром, свързан с рецептора на туморния некротичен фактор (TRAPS).

Синдромът на Hyper-IgD е автозомно-рецесивно наследствено заболяване, свързано с мутации в гена на мевалоната киназа. Представя се с фебрилни пристъпи, придружени от коремна болка, повръщане и диария, полиартралгия и неразрушителен артрит на големи стави (колене и глезени). Характерно е наличието на болезнена цервикална лимфаденопатия и липсата на серозит. Освен това нивата на IgA и IgD са повишени.

TRAPS се наследява по автозомно доминиращ начин и се дължи на мутации в гена TNFRSF1A. Представя се с продължителни фебрилни припадъци (повече от седмица), придружени от артралгии на големи стави, миалгии, конюнктивит и макули или еритематозни плаки по кожата, като артритът е рядкост. Тъй като нашият пациент не проявява системни симптоми или треска, ние ще изключим наследствените периодични синдроми на треска от диагнозата.

И накрая, интермитентната хидрартроза (IH) е същност, описана за първи път през 1845 г. от Perrin. Характеризира се с циклични огнища на ставен излив, с редовен интервал от време между всяко огнище.