Мокър пъп, пред какво сме изправени? Представяне на казус
Андреа Гонсалес Палау, Моника Риверо Фалеро, Едуардо Луис Перес-Ечепаре Фигуероа, Марио Гомес Кулебрас. Университетска болница Нуестра Сеньора де Канделария, Санта Круз де Тенерифе, Педиатрична служба. Болница Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Санта Круз де Тенерифе, Служба за детска хирургия.
Обобщение
Мокър пъп е известен като такъв, който представя отделяне след падане на пъпната връв. Можем да разделим причините за мокрия пъп на две: инфекциозни (омфалит) или малформативни, поради липса на заличаване на ембрионалните структури (персистиране на омфало-мезентериалния канал или урахус). Тази статия представя преглед на библиографията на тези аномалии след клиничен случай на урахална киста при новородено в нашата болница. Това е недоносено новородено с 31 + 4 седмици гестационна възраст, прието в интензивното отделение за новородени поради недоносеност и дихателен дистрес. По време на престоя му в болница е наблюдавана вторична влажна пъпна връв поради малформативна причина, чиято диагноза не е била напълно ясна до хирургичната му намеса. Ключови думи: пъпна връв, урахус, ексудат, маса.
Въведение
При раждането пъпната връв, отговорна за съдовия поток между плода и плацентата, се затяга и разрязва, оставяйки остатък. Обикновено през първата седмица от живота се отделя от новороденото, създавайки пъпа. Промените в този процес водят до инфекции, хернии, грануломи и вродени аномалии, които са патологии, които се наблюдават по-често в детска възраст.
Пъпът се състои от три отделни анатомични области:
- Мамелон: зона на централна депресия
- Белег: плътен белег, отбелязващ пресечната точка на интра- и екстра-ембрионалната фетална мезодерма
- Възглавница: леко повдигнато поле около гърдите и белега.
Има повече от 60 нормални анатомични варианта, записани на всяко от тези нива.
През четвъртата седмица на ембриогенезата триламинарният ембрионален диск се сгъва в цилиндричен С-образен ембрион, стеснявайки отвора на жълтъчната торбичка към ембриона. Този тесен отвор съдържа пъпните съдове, урахуса и омфаломезентериалния канал. Омфаломезентериалният канал свързва жълтъчната торбичка с развиващото се черво. В същото време алантоисът, дивертикул на опашното задно черво, се образува и се превръща в урахус. Урахусът свързва развиващия се пикочно-полов тракт (пикочния мехур) с пъпа. При нормално развитие се регресират както омфаломезентериалният канал, така и урахусът. След това е обичайно да не се запази нито един от останките отвъде фиброзна връв, която свързва пъпа с пикочния мехур в преперитонеалното пространство. Частичният или пълен провал на инволюцията на урахуса може да доведе до персистиране на остатъци от същия, с променлива анатомия в зависимост от етапа, в който се случва:
- Наличие на пълна комуникация между пикочния мехур и пъпа като фистула. Тези деца обикновено имат постоянно влажен пъп, включително дренаж на урина, а понякога и инфекция на пикочните пътища.
- Устойчивата тъкан в коремния бутон без връзка с пикочния мехур води до пъпна полип.
- Персистиращата тъкан в пикочния мехур без връзка с пъпа води до дивертикул на пикочния мехур. Дивертикулът на пикочния мехур може да причини запушване на уретера на мястото му на вкарване в пикочния мехур.
- Постоянството на този затварящ канал както в пъпа, така и в пикочния мехур води до урахална киста. Той се представя като дълбок възел в средната линия на пъпа и е податлив на инфекция с грам-положителна кожна флора или грам-отрицателни ентеробактерии и има свързани признаци или симптоми като коремна болка, еритема или подуване, обикновено разположени в перибилибилната област. Честотата му е 30% от всички урахални малформации.
Действителната честота на тези аномалии е неизвестна, въпреки че има редици случаи, които оценяват честотата на 1%, като урахалната киста е 9% от тези пациенти. Диагнозата трябва да се подозира от изтичането на течност, подобна на урината през пъпната кухина, въпреки че те могат да останат незабелязани до зряла възраст, където най-честите прояви са хематурия, болка и дизурия, като констатациите на аденокарцином се появяват в до половината от биопсиите. За разлика от това при деца изглежда няма данни за злокачествено заболяване. Поради тези причини, когато сме изправени пред пациент с клиника с мокър пъп, трябва да направим точна диференциална диагноза.
При пациенти със съмнение за аномалия на урахала, ултразвукът обикновено е използваният първоначален образен тест и в някои случаи е необходима серийна циркутерография (UCMS), за да се потвърди, че няма свързани аномалии на пикочно-половата система. При възрастни, ако има отвор в пъпа, може да се направи фистулография (инжектиране на радиоконтраст в отвора на урахуса) за диагностициране на патентен урахус или урахална киста. Тези диагностични техники обаче са трудни за изпълнение при деца и рядко добавят полезна информация към други образни методи при педиатрични пациенти.
Ако има урахална киста или пълна фистула, е показана резекция поради риск от инфекция и злокачествено заболяване в бъдеще. Лечението се състои в резекция на цялата структура до пикочния мехур. Ако не се резецира уралална аномалия, семейството и пациентът трябва да бъдат информирани за възможността за злокачествено заболяване и необходимостта от наблюдение през целия живот.
Клиничен случай
Еволюцията и диагностично-терапевтичното управление на този въпрос бяха ключови за достигане на окончателна диагноза. Промяната на аномалията, съобщена в тази статия, е наблюдавана при новороден пациент в Неонатологичната зона на педиатричната служба на болница Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
Това е 31 + 4-седмичен пациент от мъжки пол в резултат на 1-ва бременност на 32-годишна майка от кръвна група B Rh +, с анамнеза за хронична артериална хипертония, лекувана с алфа-метилдопа. Това е бременност, получена чрез ин витро оплождане, контролирана. Той представи скрининг за първи триместър с нисък риск, задоволителен селективен ултразвук, нормален тест на О'Съливан и отрицателен вагиноректален ексудат. Серологиите са отрицателни, с имунна рубеола. Бременната жена е изисквала прием на 30-та седмица поради заплаха от преждевременно раждане, без разкъсване на торбата, по това време е започнало съзряването на белия дроб. В допълнение, невропротекция с магнезиев сулфат се прилага преди раждането.
Ражда се чрез еутоцично раждане, в главна форма, с 12-часова амниорексия и бистра амниотична течност. Тест по Апгар 7/7/8 и рН 7,38.