Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XIV научна среща на Междуамериканското общество за хипертония, 25-29 март 2001 г., Сантяго.
Научен редактор: д-р Глория Валдес.

прееклампсия

Въведение
Трудно е да се говори за профилактика на прееклампсията, тъй като има много теории за нейната етиология, което означава, че не е известно как точно възниква. Най-простото и кратко ще бъде да се каже, че единственият начин да се предотврати това е чрез контрацепция, но това наистина не е духът на тази конференция.

За да разработите стратегии за превенция на прееклампсия, първо трябва да разберете какво означава „превенция“ и да знаете, че това може да се направи на три нива:

  1. Първична профилактика: прави се при нискорискова бременност, тоест при жена, която никога преди не е имала прееклампсия.
  2. Вторична профилактика: извършва се при жена, която е имала тежка прееклампсия при предишна бременност.
  3. Третична профилактика: съответства на превантивните мерки за влошаване на състоянието на майката и плода при бременна жена, което се проявява с хипертония, оток и протеинурия. То се отнася до антихипертензивно лечение и решението на подходящия момент за прекъсване на бременността.

За да се извърши някоя от тези форми на профилактика, е необходимо да се знаят съответните патофизиологични механизми и да се разработят методи за ранно откриване и, очевидно, средства за намеса.

В литературата има огромно количество данни, които показват, че прееклампсията е синдром и вече е известно колко трудно е да се предотврати това, което се разпознава като синдром, тъй като обикновено има различни етиологии, които изискват различни интервенции. От друга страна, ефикасността не означава непременно намаляване или предотвратяване на повишаване на кръвното налягане, а по-скоро постигане на значителна промяна в разпространението или в майчиния и перинаталния клиничен резултат.

Патофизиология на синдрома на прееклампсия
Основните патофизиологични събития в прееклампсията са инвазия на спиралните артерии от цитотрофобластни клетки и вторична ендотелна дисфункция. (Фигури 1 и 2).

Фигури 1 и 2.

От клинична гледна точка има различни ситуации, свързани с появата на хипертония, свързана с бременност. Известно е имунно разстройство при прееклампсия, което може да се прояви като заболявания на съединителната тъкан. Съществува и нова група от нарушения, свързани с прееклампсия, свързани с хиперкоагулация или тромбофилия.

Понастоящем клиничните прояви на неинвазивен трофобласт или нерецептивна децидуа са слабо разпознати; От друга страна, в клиничната практика започват да се появяват доказателства за симптоми, свързани с вазодилататорен дефицит или повишени вазоконстриктори, чиято физиопатологична основа е представянето в ранна бременност на ниска екскреция на каликренин-кининовата система и мутацията на ген ангиотензиноген, съответно. И накрая, има първична/вторична ендотелна дисфункция, като основен момент в развитието на заболяването.

Въпреки това, клиницистите се нуждаят от ясни изявления или доказателства и за да предложат вторична профилактика на прееклампсия, трябва да се предложи оценка на предубеждението. При пациент, който е имал прееклампсия през предходната бременност, трябва да се оценят както майчината, така и бащината роля.

Клинична оценка преди зачеването
История на майката:

  • Оценете за съществуващи медицински състояния, които са свързани с повишен риск от прееклампсия, като хипертония, дислипидемия и инсулинова резистентност.
  • Акушерската история трябва да се изследва за повтарящи се спонтанни аборти, тежко забавяне на растежа, ранна или тежка прееклампсия, вътреутробна фетална смърт и преждевременно раждане с исхемичен произход, всички от които са добре известни рискови фактори за рецидив на прееклампсията.
  • Важно е да се вземе предвид фамилната анамнеза за прееклампсия при превенцията на това заболяване, както е отбелязано в наскоро публикувана статия (N Engl J Med 2001 22; 344: 867-72), в която се наблюдава, че потомството на майка с прееклампсия, независимо дали са синове или дъщери, ще има повишен риск от прееклампсия, когато станат родители на нова бременност.

  • Необходимо е да се определи дали той е нов партньор, дали е баща на предишна бременност с прееклампсия или е потомък на майка с прееклампсия, както и от майчина страна.

Тези рискови фактори предполагат, че прееклампсията е задължително синдром и че само чрез определяне и разбиране на правилния генотип/фенотип може да се определи как да се предотврати. Човекът с този проблем не може да чака пет години; предлагат интервенции, които са доказано ефективни.

Лабораторна оценка преди зачеването

  • Антифосфолипидни антитела
  • Профил на коагулацията
  • Липиден профил за дислипидемия, особено нисък HDL
  • Нива на инсулин и глюкоза за инсулинова резистентност
  • Оценка на съдовото съпротивление на маточната артерия по време на менструалния цикъл?
  • е Оценка на ендотелната функция?

Ендотелната дисфункция е ключова за прееклампсията, но изследователите в тази област най-вече я наричат ​​промяна, която настъпва след установяване на аномалии на плацентата и която генерира, като следствие, исхемия на плацентата. Ако това беше ефективно, нямаше да има ендотелна дисфункция в небременно състояние.

Преди десет години беше публикуван в New Engl J Med две изображения (фигури 3 и 4); Те показват коронарната артерия и парадоксалната вазоконстрикция, която се появява, когато ацетилхолинът се влива директно, и се демонстрира, че някои пациенти с остър миокарден инфаркт са имали така наречената дисфункция на ендотелната релаксация (Фигури 3а и 3б).

Фигури 3а и 3б. Парадоксална вазоконстрикция.

През 1992 г. Celermajer и колегите му публикуват метод за оценка на ендотелната функция при хората, неинвазивно. В обобщение, съдовият ултразвук с висока разделителна способност на брахиалната артерия се използва за ясно разглеждане на двете стени на брахиалната артерия. Измерва се изходното състояние и след това се предизвиква стимул, за който се поставя маншет около ръката и налягането се увеличава до 240 mmHg за пет минути. След пет минути маншетът се освобождава и започва напрежение на тангенциално триене (напрежение на срязване) срещу ендотелния клетъчен слой на брахиалната артерия. Срязващият стрес е мощен стимул за освобождаването на азотен оксид (NO) от ендотелния клетъчен слой, така че една минута по-късно диаметърът на брахиалната артерия се увеличава и това се счита за нормална ендотелна функция (Lancet 1992 7; 340: 1111-5) (Фигура 4).

Фигура 4. Неинвазивна оценка на ендотелната функция.

Фигури 5 и 6 показват разположението на преобразувателя, компресионната втулка и ултразвуковата система. Този неинвазивен метод може да се използва както при бременни, така и при небременни пациенти (Фигура 7).

На екрана при нормални условия може да се види, че след 60 секунди се наблюдава увеличение с най-малко 4,5% в диаметъра на брахиалната артерия (Фигури 8 и 9)), което съответства на точката на срязване за прогресията на коронарна артериална болест в брахиалната артерия. При ендотелна дисфункция не е възможно да се наблюдава някакво разширение или се наблюдава разширение по-малко от 4,5% (Фигури 10 и 11).

Фигури 8. Нормална ендотелна функция.

Фигура 10. Ендотелна дисфункция. Няма промяна в диаметъра на брахиалната артерия.

Интересното е, че при сравняване на дилатацията в коронарната артерия, първоначалното място за наблюдение и дилатацията в брахиалната артерия, може да се установи, че има ясна корелация между двете (Фигура 12), поради което това метод е предложен като добър неинвазивен начин да се знае обезщетението или компромисът на вазодилататорната функция на ендотела.

Фигура 12. Корелация между промяна в диаметъра на коронарната артерия и брахиалната артерия.

Миналата година Шахингер публикува изследване на връзката между ендотелната дисфункция и сърдечните събития при група хора, които са проследени средно 7,7 години. Всички са били подложени на нулева оценка и е било наблюдавано, че 40% от тези с висока ендотелна дисфункция са имали някакво сърдечно-съдово събитие (ангина, инфаркт, сърдечно-съдова смърт, исхемична атака PTCA) по време на проследяването (Тираж 2000; 101: 1899-1906) (Фигура 13).

Сега ендотелната дисфункция се разбира като нов синдром. Има много механизми в аномалията на ендотелния клетъчен слой, включително високо производство на ендотелин-1, повишено освобождаване на ендопероксидази, обилно производство на свободни радикали и намаляване на освобождаването на азотен оксид и простациклини и др. (J Mol Cell Cardiol 1999 г.; 31: 61-74).

Когато предложената оценка се извършва при пациенти с тежка прееклампсия (РЕ) или повтарящи се спонтанни аборти при предходни бременности, две групи, представящи с намалена трансформация на спиралните артерии, може да се наблюдава намаляване на медиираната от потока дилатация и при двете групи пациенти, в сравнение с контролната група. Кръвното налягане, макар и в рамките на нормалните нива, е по-високо в групата с тежка прееклампсия. Перфузията на маточната артерия е намалена в групата с повтарящи се загуби. Вижда се, че тежка ендотелна дисфункция, дефинирана от същото 4,5% прекъсване, използвано при коронарна артериална болест, е налице при 44% от жените с тежка прееклампсия и при 38% от пациентите с повтарящи се загуби в състояние на бременност, поне 10 месеца след бременността, въпреки че кръвното Ви налягане е нормално.

Това откритие е много важно, тъй като плацентарният процес включва взаимодействие на клетки от майчин и фетален произход, представени от трофобластни клетки, които взаимодействат с ендотела в лумена на спиралните артерии. Със сигурност са необходими функционални трофобластни клетки, които да нахлуят в артериалния сектор, но е необходим и рецептивен ендотел от майчина страна, за да позволи това взаимодействие. По този начин може да има дефицитна или повърхностна инвазия, дължаща се на аномалии, които засягат феталните и майчините типове клетки.

  • Прееклампсията може да бъде клинична и патофизиологична асоциация на различни заболявания, така че трябва да се счита за синдром;
  • ендотелната дисфункция е често срещано основно заболяване в небременно състояние и може да се разглежда като асоцииран фактор или маркер;
  • Прееклампсията и повтарящите се загуби имат общи рискови фактори и трябва да се разглеждат като два различни етапа в текущ процес на свързани с исхемия плацентарни промени.

Изправена пред бременна пациентка с лоша минала бременност, трябва да се направи клинична оценка на риска. Това трябва да се има предвид при всички жени, които получават дарение на яйцеклетка/сперматозоиди или които имат многоплодна бременност, бременност със структурни или хромозомни аномалии или моларна бременност, тъй като във всички тези случаи съществува висок риск от прееклампсия.

От лабораторна гледна точка, анормални нива на бета човешки хорионгонадотропин (bHCG) или серумен алфа-фетопротеин на майката (MSAFP) могат да се използват за прогнозиране на появата на заболяването.

Последователната оценка на съдовото съпротивление на маточната артерия и ендотелната функция може да бъде от голяма помощ при определянето на специфични рискове при тези хора.

Следващото изображение показва доплерова оценка на маточната артерия при нормална бременност на 8, 12-16, 18-22 и 26 гестационна седмица. Можете да видите сърдечния цикъл, snstole и диастолата. Вижда се, че след края на плацентацията, на 16-20 седмици, скоростта на диастола изглежда по-голяма и няма протодиастолен прорез в маточната циркулация, въпреки че е налице по времето, когато плацентата започва да се развива (Фигура 14). Мнозина смятат, че наличието на този тип вълни много късно в бременността е показателен признак, че аномалиите в плацентацията са започнали и че спиралната артерия не е напълно трансформирана.

Фигура 14. Доплерова оценка на маточната артерия при нормална бременност.

В неотдавнашен преглед на литературата на Chien, която обхваща почти 13 000 пациенти, се стигна до заключението, че при нискорискова бременност скоростта на потока на маточната артерия, измерена чрез Доплер, има ограничена диагностична точност като предиктор за прееклампсия, забавяне на вътрематочния растеж и перинатална смърт (BJOG 2000; 107: 196-208).

Текущи стратегии
Плацентарното разстройство започва много рано по време на бременността, когато плацентата започва своето развитие. Настоящите стратегии, определени за десет години и оценени, могат да бъдат обобщени в следния ред:

  1. Агрегация на тромбоцитите: Аспирин® в ниски дози. Има добре известно проучване, което показва неговите ефекти.
  2. PGI2/TXA2 дисбаланс: Предложена е добавка с рибено масло.
  3. Дефицит на калций: Важна мярка в развиващите се страни е изправена пред добавки с калций.
  4. Оксидативен стрес: Теорията за оксидативния стрес е формулирана наскоро и се предлага да се справим с нея чрез прилагането на антиоксиданти като витамини С и Е.

Ефективността на тези интервенции е оценена в малки и големи проучвания и в мета-анализи. С течение на времето аспиринът се е променил от лош на добър и от добър на лош; накрая, в Британски медицински вестник, преди около 1 месец и половина са обобщени данни от над 30 000 души и е направено заключението, че има скромен, но значителен ефект от ниските дози Аспирин® за предотвратяване на прееклампсия (BMJ 2001; 322: 329-333). Трудно е обаче да се реши колко добър е 15% намаление на заболеваемостта. Настоящата препоръка е да не се допълват рутинно всички бременности с Aspirin®.

По отношение на рибеното масло има само едно проучване, малко, със значителни резултати. По отношение на калция има повече изобилие от данни, но голямото проучване не успя да покаже значителен ефект.

За антиоксидантите резултатът също изглежда обещаващ. Преди десет седмици започна голямо проучване във Великобритания и Европа, което има за цел да покаже, че добавките с витамини С и Е биха намалили честотата на прееклампсията.

Ако обаче се анализира патофизиологията на заболяването, всички интервенции, при които се използват антиоксиданти и Аспирин®, започват да действат след 20 седмици, тъй като витамините С и Е са свързани с възможността да се получат определени аномалии в развиващия се ембрион и следователно използването му е започна късно в процеса на плацентация. Това означава, че подобни мерки биха засегнали последицата повече от самия ненормален процес, така че е вероятно, когато резултатите от голямо проучване излязат, намесата да не се окаже ефективна.

  • Бъдещите планове за интервенция вероятно ще включват специфично лечение на рискови състояния преди бременността, за да се развие добра вторична профилактика.
  • Със сигурност ще бъде намерен начин за подобряване на инвазивното действие на трофобласта до ограничена степен, за да се оптимизира трансформацията на спиралните артерии.
  • Вазодилататорите, прилагани в ранните етапи на бременността, също ще бъдат подобрени като начин за въздействие върху ендотелния клетъчен слой.

Научно издание от д-р Глория Валдес, болница Клинико, Университет Понтифика Катулика де Чили.

Издаването и публикуването на тази конференция стана възможно благодарение на неограниченото спонсорство на Bayer.

Medwave, издание септември 2001 г., Всички права запазени.