През последните 20 години безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се превърна в най-често срещаното чернодробно заболяване, надминавайки вирусните и алкохолните чернодробни заболявания.

затлъстяването
Спектърът на NAFLD варира от простото наличие на мастни натрупвания при безсимптомни пациенти (с наличие на мастни киселини или „мастни киселини“, изместващи нормалната чернодробна тъкан) до развитие на хронична възпалителна активност под формата на хепатит с потенциално развитие на фиброза и цироза („безалкохолен стеато-хепатит“ или NASH).

NAFLD присъства при до 80% от пациентите със затлъстяване с тип II СД, обикновено е асимптоматичен и се проявява без лабораторни отклонения в чернодробната функция в по-голямата част от случаите. Само малък процент от пациентите с NAFLD имат повишен аналитичен чернодробен профил и това е подгрупата, която изисква специално наблюдение, тъй като тя е с по-висок риск от развитие на възпалителна каскада, която може да доведе до NASH и развитие на хепатит, фиброза и цироза . В обобщение, по-голямата част от пациентите с NAFLD ще имат стабилна чернодробна стеатоза през целия живот и няма да преминат към по-агресивните форми на заболяването, но 15-20% може да имат тежко чернодробно заболяване, което може да стане терминално. Както NAFLD, така и NASH са обратими състояния, а не установена фиброза.

Първата стъпка при съмнение за NAFLD с повишени чернодробни ензими е да се извърши аналитично скринингово проучване за други причини за чернодробни заболявания: вирусни, алкохолни навици и вътрешни чернодробни заболявания. След като тези причини бъдат изключени, единственият начин за поставяне на определена диагноза е извършването на чернодробна биопсия, или перкутанно (ръководено от ултразвук или КТ), или лапароскопска хирургия, която систематично се извършва от много бариатрични хирурзи по едно и също време затлъстяване се извършва.

Има ли медицинско лечение за безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD/NASH)?

Първата стъпка е да започнете промяна на начина на живот (по същество включва започване на диета и упражнения) с цел отслабване; Доказано е, че след постигане на загуба от над 10% от наднорменото тегло вече има хистологично подобрение. Освен това е необходимо да се избягва възможно най-много употребата на лекарства, особено тези, които са хепатотоксични.

Някои лекарства, които са показани в наблюдателни проучвания за подобряване както на NAFLD, така и на NASH, са витамин Е, пентоксифилин и пиоглитазон, в допълнение към други, за които е известно, че подобряват увреждането на черния дроб, причинено от затлъстяването, и които са l-карнитин, урсодезоксихолева киселина, фибрати, орлистат, симвастатин, метформин, омега-3 мастни киселини, антиоксидантни агенти като N-ацетил-цистеин и ангиотензинови рецепторни блокери. Няма обаче мащабни рандомизирани проспективни проучвания, които да позволят да се оцени ефикасността и безопасността на тези лечения при пациенти със затлъстяване с мастна стеатоза и следователно тяхното рутинно използване в клиничната практика.

Какво може да допринесе операцията за лечение на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD/NASH)?

Тъй като основната цел на лечението е загуба на тегло, бариатричната хирургия е най-ефективното лечение в краткосрочен, средносрочен и дългосрочен план за мастни чернодробни заболявания, свързани със затлъстяване и наднормено тегло. По същия начин бариатричната хирургия директно атакува два от механизмите за развитие на NAFLD, като периферна инсулинова резистентност (за която е известно, че се подобрява веднага след гастректомия на ръкава и байпас “) и провъзпалителното състояние, което пациентите със затлъстяване имат (незабавно намаляване на кръвни нива на интерферон-алфа, интерлевкин-6 и С-реактивен протеин, както и средно и дългосрочно повишаване на нивата на адипонектин, за което е известно, че има противовъзпалителен ефект върху регулирането на глюкозата).

Тази полза от операцията над NAFLD/NASH все още не е доказана в нито едно клинично изпитване, но е станала много очевидна в наблюдателни проучвания. Мета-анис от публикуван през Клинична гастроентерология и хепатология 2008 (6); 1396-1402 от Mummadi et al. прегледаха ефектите от бариатричната хирургия при биопсиите на пациенти със затлъстяване с мастна чернодробна болест в различните й етапи и демонстрираха подобрение или пълно разрешаване при 91,6% от пациентите със стеатоза (NAFLD), 81,3%. % от случаите на стеатохепатит (NASH) и 65,5% от случаите с вече установена фиброза. В този смисъл е създаден неотдавнашен спор, тъй като някои автори смятат, че NASH (цироза не е съмнителна, ако е) абсолютно противопоказание за бариатрична хирургия поради по-голямата й заболеваемост и те смятат, че хирургичните процедури трябва да бъдат ограничени само до пациенти с NAFLD. И накрая, тази дискусия подчертава значението на провеждането на чернодробна биопсия при всички пациенти със затлъстяване, при които трябва да се обмисли хирургична намеса и има промяна в чернодробния профил, предполагаща НАСХ или фиброза.

За пациенти с краен стадий на чернодробно заболяване (фиброза или цироза), свързано със затлъстяването, трансплантацията е единствената възможност за лечение и тук се провежда една от най-активните дискусионни точки в хепатологията днес, бариатрична хирургия и чернодробна трансплантация. От една страна, знаем, че болестното затлъстяване е класическо относително противопоказание за чернодробна трансплантация поради по-голямата му техническа сложност и заболеваемост и смъртност при сценарий, при който недостигът на органи се увеличава; от друга страна, предвид спада на хроничните вирусни и алкохолни чернодробни заболявания, напредналият NASH се превърна във втората причина за индикация за чернодробна трансплантация в Съединените щати. Решаването на ролята, която бариатричната хирургия играе тук, е от ключово значение и този преглед от Suraweera et al наскоро публикуван Клиники по чернодробна болест 2017; 21 (2): 215-230 ни позволява да зърнем обещаващи резултати от бариатрични процедури преди и дори едновременно с трансплантацията на черен дроб, изключвайки бариатричната хирургия след трансплантация поради по-високата заболеваемост и смъртност, които съпътстват.