клинична

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Нефрология (Мадрид)

версия В он-лайн версия ISSN 1989-2284 версия В отпечатана версия ISSN 0211-6995

Нефрология (Madr.) В том 37 В № 4 В Кантабрия Юли/Август В 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021В

Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на хипонатриемия

Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на хипонатриемия

държавна университетска болница Скопие, Скопие, Македония

c Университетска болница Würzburg, Würzburg, Германия

e Нюкасълски болници, Нюкасълския университет, Нюкасъл, Великобритания

h Медицински център „Еразъм“, Ротердам, Холандия

i Университетска болница в Ница, Ница, Франция

j Университетска болница в Инсбрук, Инсбрук, Австрия

k KH Elisabethinen Linz, Линц, Австрия

l Медицински център Амстердам, Амстердам, Холандия

Диагностика на хипонатриемия

Класификация на хипонатриемия

Определение за хипонатриемия въз основа на биохимичната гравитация

Определяме хипонатриемията „лека“ като натриемия между 130 и 135 mmol/L, измерена чрез специфичен йонен електрод.

Определяме хипонатриемията „умерена“ като натриемия между 125 и 129 mmol/L, измерена чрез специфичен йонен електрод.

Определяме хипонатриемията „тежка“ като натремия Таблица 1 В Класификация на симптомите на хипонатриемия В

Таблица 5 от пълния документ на ред 1 .

Таблица 2В Причини за остра хипонатриемия (

Таблица 8 от пълния документ на ред 1 .

Определение на хипонатриемия въз основа на симптомите

Ние определяме „умерено симптоматична“ хипонатриемия като всяка степен на хипонатриемия, свързана с умерено тежки симптоми на хипонатриемия (Таблица 1).

Ние определяме хипонатриемията „силно симптоматична“ като хипонатриемия, свързана с тежки симптоми на хипонатриемия (Таблица 1).

Публикувано изследване предлага използването на 48-часов праг за разграничаване на "остра" и "хронична" хипонатриемия, тъй като мозъчният оток изглежда се появява по-често, когато хипонатриемията се развива за по-малко от 48 часа.

Класификацията, основана на симптомите, има за цел да отрази степента на мозъчен оток и непосредствения риск. Позволява лечението да бъде съобразено с непосредствен риск, с по-агресивно лечение за най-тежките симптоми. Класификацията, базирана само на тежестта на симптомите, има няколко недостатъка, като например, че пациентите могат да прогресират от умерени до тежки симптоми за броени часове. В допълнение, симптомите на хипонатриемия са неспецифични и трябва да се оцени възможността симптомите да имат причини, различни от хипонатриемия. Като цяло трябва да се внимава особено, когато се приписват умерено тежки или тежки симптоми на хипонатриемия, когато степента на биохимична хипонатриемия е само лека.

Хипотонична хипонатриемия. Потвърждение и изключване на нехипотонична хипонатриемия

Хипонатриемия с измерена осмолалност Таблица 3В Причини за нехипотонична хипонатриемияВ

Таблица 10 от пълния документ на ред 1 .

Коригираната натремия за степента на хипергликемия може да бъде оценена, като се използват следните уравнения:

Към измерената натремия трябва да се добавят 2,4 mmol/L за всеки 5,5 mmol/L (100 mg/dL) повишаване на кръвната захар над 5,5 mmol/L (100 mg/dL).

Фигура 1В Алгоритъм за диагностика на хипонатриемия.

Препоръчваме като първа стъпка да изследваме осмоларността на проба от урина (1D).

Ако осмоларността на урината е около 100 mOsm/kg, препоръчваме да приемете, че причината за хипотоничната хипонатриемия е относителният излишък на прием на вода (1D).

Ако осмоларността на урината е> 100 mOsm/kg, препоръчваме тестване на концентрацията на натрий в урината в изолирана проба от урина, взета едновременно с кръвната проба (1D).

Ако концентрацията на натрий в урината е около 30 mmol/L, предлагаме да приемем, че причината за хипотоничната хипонатриемия е нисък ефективен обем на циркулацията (2D).

Препоръки за клинична практика

Правилната интерпретация на лабораторните измервания изисква едновременно вземане на проби от кръв и урина.

По практически съображения осмоларността и концентрацията на натрий трябва да се измерват в една и съща проба от урина.

Тестът за водно натоварване обикновено не е полезен за диференциалната диагноза на хипотонична хипонатриемия и може да бъде опасен.

Таблица 4В Диагностични критерии за неподходящ антидиурезен синдром В

Таблица 6 от пълния документ на ред 1 .

Източник: Адаптиран от Schwartz et al. 3 и Яничич и Вербалис 4 .

Таблица 5В Причини за неподходящ антидиурезен синдромВ

Таблица 7 от пълния документ на ред 1 .

НСПВС: нестероидни противовъзпалителни лекарства; МАОИ: инхибитори на моноаминооксидазата; SSRI: селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин; MDMA: 3,4-метилендиоксиметамфетамин; СПИН: синдром на придобита имунна недостатъчност.

Източник: Адаптирано от Liamis et al. 5 .

Таблица 11 от пълния документ на ред 1 .

Източник: Адаптирано от Sherlock et al. 6 и Brimioulle et al. 7 .

Лечение на хипотонична хипонатриемия

Как да използвате препоръките за лечение

Отделни препоръки и изявления за лечение на хипонатриемия могат да бъдат тълкувани и прилагани правилно само ако се разглеждат в рамките, илюстрирани на фигура 2.

Фигура 2В Алгоритъм за управление на хипотонична хипонатриемия.

Групата за разработване на насоки счита, че при тежки или умерено тежки симптоми острият риск от мозъчен оток е по-голям от риска от синдром на осмотична демиелинизация, което налага спешно лечение при тези състояния, независимо от степента на хипонатриемия. Биохимичен или времеви модел (остър срещу хронична). За разлика от тях, групата за разработване на насоки вярва, че при липса на тежки или умерено тежки симптоми има време за оценка на диагнозата, така че най-разумният подход е лечението на конкретни причини.

Хипонатриемия с тежки симптоми

Управление на първия час, независимо дали хипонатриемията е остра или хронична

Препоръчваме бърза намеса чрез интравенозна инфузия на 150 ml хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) или еквивалент за 20 минути (1D).

Предлагаме измерване на натраемията след 20 минути, докато се повтаря инфузията на 150 ml хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) или еквивалент през следващите 20 минути (2D).

Препоръчително е да се лекуват пациенти със симптоматична тежка хипонатриемия в условия, при които може да се осигури внимателно биохимично и клинично наблюдение (не е квалифицирано).

Препоръчваме спиране на вливането на хипертоничен физиологичен разтвор (1D).

Препоръчваме да държите интравенозната линия отворена чрез вливане на възможно най-малкия обем изотоничен физиологичен разтвор (NaCl 0,9%), докато започне лечението на специфичните причини (1D).

Препоръчваме започване на специфично лечение, ако причината е установена, с цел поне стабилизиране на натриемията (1D).

Препоръчваме да ограничите нарастването на натремията до общо 10 mmol/L през първите 24 часа и до максимум 8 mmol/L повече през всеки 24-часов период след това, докато натриемията достигне 130 mmol/L (1D).

Препоръчваме да се поддържа интравенозна инфузия на хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) или еквивалент, за да се увеличи натриемията с допълнителни 1 mmol/L/h (1D).

Препоръчваме спиране на инфузията на хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) или еквивалент, когато симптомите се подобрят или натриемията нараства общо 10 mmol/L или достига 130 mmol/L, което от двете настъпи първо (1D).

Препоръчваме да се търсят допълнителни диагнози, които да оправдаят симптомите, в допълнение към хипонатриемия (1D).

Предлагаме да проверяваме натремията на всеки 4 часа, стига да се поддържа интравенозната инфузия на хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) или еквивалент (2D).

Препоръки за клинична практика

Помислете за изчисляването на обема на хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) на базата на теглото (2 ml/kg) вместо фиксираната рецепта от 150 ml физиологичен разтвор в случаи на очевидно отклонение на телесния състав.

Имайте предвид, че ако е налице хипокалиемия, корекцията на хипокалиемия ще допринесе за повишена натраемия.

[Na +] е концентрацията на натрий в mmol/L, а [K +] е концентрацията на калий в mmol/L.

Хипонатриемия с умерено тежки симптоми

Препоръчваме бързо да започнете търсенето на причината (1D).

Препоръчваме спиране на лекарства и други фактори, които могат да допринесат или да причинят хипонатриемия, ако е възможно (не е класифицирано).

Препоръчваме лечение на специфични причини (1D).

Предлагаме незабавно лечение с единична интравенозна инфузия на 150 ml хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) или еквивалент в продължение на 20 минути (2D).

Предлагаме цел за увеличаване на натриемия от 5 mmol/L/24h (2D).

Предлагаме да ограничим нарастването на натремията до 10 mmol/L през първите 24 часа и до 8 mmol/L за всеки 24 h след това, докато не се достигне натриемия от 130 mmol/L (2D).

Предлагаме проучването на допълнителни диагнози като причини за симптомите, ако те не се подобрят с нарастваща натремия (2D).

Предлагаме да разгледаме лечението на пациента така, сякаш симптомите са тежки, ако натриемията намалее още повече, въпреки лечението на основната причина (2D).

Хипонатриемия без тежки или умерено тежки симптоми

Ако е възможно, спрете течности, лекарства и други фактори, които могат да допринесат или да причинят хипонатриемия (без степенуване).

Препоръчваме бързо да започнете търсенето на причината (1D).

Препоръчваме лечение на конкретни причини (1D).

Ако острото намаляване на натремията надвишава 10 mmol/L, ние предлагаме еднократна интравенозна инфузия на 150 ml хипертоничен физиологичен разтвор (NaCl 3%) или еквивалент за 20 минути (2D).

Хронична хипонатриемия без тежки или умерено тежки симптоми

Прекратете терапията с течности, лекарствата и други несъществени фактори, които могат да допринесат или да причинят хипонатриемия (без степенуване).

Препоръчваме лечение на конкретни причини (1D).

При лека хипонатриемия предлагаме да не се прилага лечение, чиято единствена цел е да увеличи натриемията (2С).

При умерена или тежка хипонатриемия препоръчваме да се избягва нарастване на натриемията> 10 mmol/L през първите 24 часа и> 8 mmol/L за периоди от 24 часа след това (1D).

При умерена или тежка хипонатриемия предлагаме измерване на натриемия на всеки 6 часа, докато натраемията се стабилизира със стабилно лечение (2D).

При неразрешена хипонатриемия преразгледайте диагностичния алгоритъм и потърсете съвет от експерт (некласифициран).

Пациенти с разширяване на обема на извънклетъчната течност

Препоръчваме да не се лекува с единствената цел да се увеличи натриемията, ако хипонатриемията е лека или умерена (1С).

Предлагаме ограничаване на течности, за да се избегне по-голямо претоварване с течности (2D).

Препоръчваме да не използвате антагонисти на вазопресиновите рецептори (1С).

Препоръчваме да не използвате демеклоциклин (1D).

Пациенти с неподходящ антидиурезен синдром

При умерена или тежка хипонатриемия предлагаме да ограничим приема на течности като лечение от първа линия (2D).

При умерена или тежка хипонатриемия препоръчваме да не използвате литий или демеклоциклин (1D).

При умерена хипонатриемия не препоръчваме използването на антагонисти на вазопресин (1С) рецептор.

При тежка хипонатриемия препоръчваме да не използвате антагонисти на вазопресин (1С) рецептор.

Пациенти с контрактиран обем на циркулацията

Препоръчваме възстановяване на извънклетъчния обем с интравенозна инфузия на изотоничен физиологичен разтвор (NaCl 0,9%) или балансиран кристалоиден разтвор със скорост от 0,5 до 1,0 ml/kg/h (1B).

Препоръчително е да се лекуват пациенти с хемодинамична нестабилност в среда, в която може да се осигури внимателно биохимично и клинично наблюдение (некласифицирано).

В случай на хемодинамична нестабилност необходимостта от бързо попълване на течности надвишава риска от твърде бързо нарастване на натриемия (некласифициран).

Препоръки за клинична практика

Внезапното увеличаване на отделянето на урина до> 100 ml/h показва повишен риск от прекалено бързо нарастване на натриемията. Ако активността на вазопресина внезапно бъде потисната, както се случва, когато интраваскуларният обем се възстанови при хиповолемия, свободният воден клирънс може да се увеличи драстично, причинявайки увеличение на натремия по-бързо от очакваното.

Ако отделянето на урина се увеличи внезапно, препоръчваме измерване на серумния натрий на всеки 2 часа, докато той се стабилизира при стабилно лечение. Имплицитният съвет за наблюдение на отделянето на урина не означава, че ние препоръчваме пикочен катетър изключително за тази цел.

Повечето пациенти ще могат да уринират спонтанно и да събират урина, за да следят отделянето на урина.

Препоръчваме бърза намеса, за да намалим отново натриемията, ако тя се увеличи> 10 mmol/L през първите 24 часа или> 8 mmol/L, през всеки следващ 24-часов период (1D).

Препоръчваме спиране на активното лечение в ход (1D).

Препоръчваме да се консултирате с експерт, за да обсъдите дали е подходящо да започнете инфузия от 10 ml/kg телесно тегло безелектролитна вода (например разтвори на глюкоза) в продължение на един час, като стриктно следите диурезата и баланса на течностите (1D).

Препоръчваме да се консултирате с експерт, за да обсъдите дали е подходящо да се добави интравенозен дезмопресин (2 mcg), който не трябва да се повтаря по-често от всеки 8 часа (1D).

L.G.E. и А.О. принадлежат на RETIC ISCIII REDINREN RD012/0021 FEDER фондове. А.О. се подкрепя от Програмата за интензификация на изследователската дейност (ISCIII).

1. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Група за разработване на насоки за хипонатриемия. Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на хипонатриемия. Нефрол Dial трансплантация. 2014; 29 Допълнение 2: i1-39. [В Връзки]

3. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. Синдром на бъбречна загуба на натрий и хипонатриемия вероятно в резултат на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон. Am J Med. 1957; 23: 529-42. [В Връзки]

4. Яничич N, Вербалис JG. Оценка и управление на хипоосмолалността при хоспитализирани пациенти. Endocrinol Metab Clin North Am.2003; 32: 459-81. [В Връзки]

5. Liamis G, Milionis H, Elisaf M. Преглед на индуцирана от лекарства хипонатриемия. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 144-53. [В Връзки]

6. Sherlock M, O'Sullivan E, Agha A, Behan LA, Rawluk D, Brennan P, et al. Честотата и патофизиологията на хипонатриемията след субарахноидален кръвоизлив. Clin Endocrinol (Oxf). 2006; 64: 250-4. [В Връзки]

7. Brimioulle S, Orellana-Jimenez C, Aminian A, Vincent JL. Хипонатриемия при неврологични пациенти: загуба на церебрална сол срещу неподходяща секреция на антидиуретичен хормон. Интензивно лечение 2008; 34: 125-31. [В Връзки]

Група за разработка на ръководства

Съпредседатели на групата за разработване на ръководства

Гоце Спасовски, нефролог, Държавен болничен университет в Скопие, Скопие, Македония.

Работна група

Бруно Алиолио, ендокринолог, Университетска болница Würzburg, Würzburg, Германия.

Стив Бол, ендокринолог, Нюкасълските болници и Нюкасълския университет, Нюкасъл, Великобритания.

Вибке Фенске, ендокринолог, Университетска болница Дерцбург, Вюрцбург, Германия.

Карол Ихай, интензивист, Университетска болница в Ница, Ница, Франция.

Майкъл Йоанидис, лекар по реанимация, Университетска болница в Инсбрук, Инсбрук, Австрия.

Методически екип на ERBP

Мария Халер, нефролог, KH Elisabethinen Linz, Линц, Австрия.

Получава: 09 март 2015 г .; Одобрен: 21 март 2017 г.

Автора за кореспонденция. Имейл: [email protected] (А. Ортис).

Конфликт на интереси

В Това е статия, публикувана в отворен достъп под лиценз Creative Commons