Достъп до MediSur:

клинична

Индексиране на метаданни

Как да цитирам елемент

Отпечатайте тази статия

Политика за преглед

Насоки за добра клинична практика

Научно списание за медицински науки в Cienfuegos

Ръководство за клинична практика за лечение на перитонит.

Насоки за клинична практика за лечение на перитонит.

Франк Карлос Алварес Ли, 1 Карлос Хайме Герой Гомес, 2 Диосдания Алфонсо Фалкон, 3 Алексис Диас Меса, 4

РЕЗЮМЕ

Ръководство за клинична практика за лечение на перитонит. Общ или локализиран възпалителен процес на перитонеалната мембрана, вторичен при химично дразнене, бактериална инвазия (интраабдоминална инфекция), локална некроза или директна контузия. Включва концепция, класификация, диагностика и лечение, както медицинско, така и хирургично. Той завършва с ръководството си за оценка, фокусирано върху най-важните аспекти, които трябва да се изпълнят.

Ключови думи: перитонит; ръководство за клинична практика; спешна медицинска помощ; критични грижи; спешно лечение.

РЕЗЮМЕ

Насоки за клинична практика за лечение на перитонит. Това е общ или локален възпалителен процес на перитонеалната мембрана след химично дразнене, бактериална инвазия (интраабдоминална инфекция), локална некроза или директна контузия. Той включва концепция, класификация, диагностика и медицинско и хирургично лечение. Той включва насоки за оценка, фокусирани върху най-важните аспекти, които трябва да бъдат постигнати.

Ключови думи: перитонит; насоки за практика; спешни случаи; критични грижи; спешно лечение

Перитонит: Общ или локализиран възпалителен процес на перитонеалната мембрана, вторичен след химично дразнене, бактериална инвазия (интраабдоминална инфекция), локална некроза или директна контузия. Перитонитът означава възпаление на перитонеума по каквато и да е причина.

Интраабдоминална инфекция (IIA): Възпаление на перитонеума или част от него, като локален възпалителен отговор на колонизацията на патогени вътре в коремната кухина. IIA означава перитонит, причинен от бактерии и техните токсини.

Терминът "интраабдоминален сепсис" не е правилен в светлината на настоящите познания от инфекция, която се развива в нормално стерилната перитонеална кухина, синдром на системен възпалителен отговор (ИЙНС), което може да доведе до сепсис с интраабдоминален произход.

КЛАСИФИКАЦИЯ

I. Поради разширението си: локално или дифузно.

II. По своя причинител: септичен или асептичен.

III. По своята еволюция: остра и хронична.

IV. Класификация на Хамбург.

Първичният перитонит е рядък, обикновено се среща при пациенти с асцит и е мономикробен. Вторичният перитонит обикновено се причинява от сривове в стомашно-чревния тракт и обикновено е полимикробен. Терциерният перитонит се отнася до персистираща перитонеална инфекция, която обикновено се среща при тежко болни, имуносупресирани пациенти с вторичен перитонит.

ЛЕЧЕНИЕ

Оптималното управление на пациент с перитонит трябва да включва следното:

1. "Разрешете" или контролирайте източника на перитонеално замърсяване и източете всички съществуващи колекции.

2. Елиминирайте остатъчното замърсяване на перитонеума основно чрез антибиотична терапия.

3. Хранене на пациента.

4. Избягвайте органна дисфункция.

Ранно хранене: При сепсис се увеличават неогликогенезата, липолизата и белтъчният катаболизъм. Освен това при тежък IIA съществува паралел между клиничната и метаболитната еволюция: повишени нива на лактат, глюкагон, триглицериди и ароматни аминокиселини в кръвта при пациенти, които умират, което изисква да се обърне специално внимание на хранителната подкрепа.

Изискванията за енергия могат да бъдат изчислени с помощта на формулата на Харис-Бенедикт или непряка калориметрия.

Трябва да се използва пълно парентерално хранене (TPN), ако пациентът не може да бъде хранен орално или ентерално. Характеристиките на TPN трябва да бъдат следните: 1) непротеинови калории/g N съотношение 100-130: 1; 2) прием на глюкоза, който не надвишава 5 g/kg/d и е еквивалентен на 60% -70% от непротеиновия калориен прием; 3) липидите трябва да се прилагат със скорост 1 g/kg/d, или под формата на продължително верижни триглицериди или смесени със средноверижни триглицериди, еквивалентни на 30-40% от протеиновите калории; 4) прием на протеин между 1,5-2 gr/kg/d.

Протеинови разтвори с висок дял на аминокиселини с разклонена верига (45%) трябва да се осигурят при септично болни, тъй като те подобряват азотния баланс, намаляват белтъчния катаболизъм и възстановяват висцералните протеини по-рано.

Ентералното хранене трябва да се използва възможно най-скоро, за да се избегне атрофия на чревната лигавица, бактериална транслокация и усложнения на TPN. Трябва да се използва диета с високо съдържание на протеини от 2000 калории и когато е възможно, сред аминокиселините, които трябва да се предоставят на тежко болния пациент, се приема използването на глутамин по чревния път, тъй като той е най-добрият енергиен източник за ентероцита, подложен на дълъг период от време.бързо.

  • Имуномодулатори: Intacglobin: 200 mg/kg за 24 часа 5-7 дни.
  • Вазоактивна подкрепа при настъпване на шок (вижте насоките за клинична практика за лечение на септичен шок).
  • Ежедневно проследяване на случая със специалисти по обща хирургия.
  • Използване на антимикробни средства.
  • Употреба на стероиди, ако пациентът има септичен шок: Хидрокортизон 300 mg на ден EV
  • Хипербарна оксигенация: Това е опция, която се оценява според вида на микробите.
  • Откриване на усложнения и лечение на тях.

Антимикробно лечение.

Правилната му употреба трябва да се оцени, дозата да се съобрази с бъбречната функция и да се вземе предвид възрастта, възможността за микроби преди микробиологична подкрепа и след това да се вземат предвид антибиограмата и клиничното състояние.

Препоръчва се използването на антибиотична комбинация с три антибиотика, включително:

Защитен пеницилин

  • Трифамокс: 750 mg. на всеки 8 часа интравенозно.

Цефалоспорини от трето поколение:

  • Роцефин (цефтриаксон) (1 g bb). Прилагайте 1-2 g. интравенозно на интервали от 12 часа или,
  • Клафоран (цефотаксим) (1 g bb). Прилагайте 1-2 g. интравенозно на интервали от 6-8 часа.
  • Цефтазидим (1 грам bbo): 1-2 грама интравенозно на всеки 8 часа.

Аминогликозиди:

  • Амикацин (500 mg bbo). Прилагайте 15 mg/kg. тегло в единична дневна доза, разтворена в 200 ml интравенозен физиологичен разтвор и в зависимост от бъбречната функция. Титрирана доза при пациенти в напреднала възраст.
  • Гентамицин (усилвател от 10, 40, 80 mg). Прилагайте 3-5 mg/kg. от телесно тегло в единична дневна доза, разтворена в 200 ml физиологичен разтвор интравенозно и в съответствие с бъбречната функция.

Антианаероби:

  • Метронидазол (бутилка от 500 mg). Прилагайте 500 mg. интравенозно на интервали от 6-8 часа.
  • Клиндамицин: 20 до 30 mg/kg/ден в три дози интравенозно.

При много сериозни пациенти, при които предишната терапия е била неуспешна и като се вземе предвид микробиологичната подкрепа, използването на:

  • Флуорхинолони като ципрофлоксацин: 400 mg. на всеки 12 часа интравенозно или тровафлоксацин 200 mg/ден интравенозно.
  • Карбапенеми: Меропенем 1-2 грама на всеки 8 часа интравенозно.
  • Цефалоспорини от четвърто поколение: Цефепим (1 грам Bbos): 1 грам интравенозно на всеки 8 часа.

Хирургично лечение.

Подходящото хирургично лечение се състои от: лапаротомия с пълно изследване на коремната кухина, изрязване на септичния фокус, изчистване на колекции, почистване на утайки, перитонеална промивка с физиологичен разтвор, дрениране на абсцесната кухина и безопасно затваряне на коремната стена (с изключение на ще обсъдим по-долу), с поставяне на стратегически дренажи.

Показанието за хирургично лечение е ясно в следните случаи:

а) Култура на асцитна течност, показваща аеробна и анаеробна флора.

б) контрастно изтичане или изтичане от чревния лумен.

в) ако има свободен въздух в обикновена коремна рентгенова снимка.

г) ако пациентът не се подобри с медицинско лечение и продължава да съществува съмнение, че то е вторично.

Три основни принципа трябва да се вземат предвид при хирургичното лечение на вторичен перитонит:

  • Елиминирайте източника на бактериално замърсяване, като въздействате върху причинно-следствения патологичен процес.
  • Намалете степента на бактериално замърсяване на перитонеалната кухина.
  • Предотвратяване на повтаряща се инфекция.

Трябва да се отбележи значението, което има в момента лапароскопия, както за диагностично, така и за терапевтично лечение на острия корем, особено когато пациентът е в лоша клинична и хемодинамична ситуация, с висок хирургичен риск, ситуация, при която лапароскопията може да избегне и/или да насочи терапевтичната лапаротомия със сигурност.

Що се отнася до намаляването на степента на бактериално замърсяване, е доказано, че интраоперационните перитонеални измивания с големи количества физиологичен разтвор намаляват честотата на интракавитарните абсцеси, но добавянето на антибиотици към измиванията изглежда не помага. От друга страна, трябва да се направи широка лапаротомия, за да се извърши значително изчистване на цялата перитонеална кухина и по този начин да се избегнат абсцеси в наклонени области.

По отношение на избягването на рецидивираща инфекция, дренажът, следоперативният перитонеален лаваж и лапаротомията са най-често използваните техники. Поставянето на дренажи винаги трябва да се извършва, като се вземат предвид техните функции: а) поставяне в абсцесната кухина, б) за контрол на отделянето и дренирането на фистула, в) да се използва при последващи следоперативни измивания.

Когато замърсяването е много широко, като мезентериална тромбоза, дехисценция на конци, остър панкреатит, обширна коремна травма и др., Възможността за по-големи следоперативни последици, включително синдром на мултиорганна дисфункция, налага по-нататъшно хирургично лечение. перитонеална промивка следоперативни и лапаротомия ако се види възможността за персистираща инфекция след затваряне на лапаротомията.

Предимствата на перитонеалната промивка, улесняваща евакуацията на заразения материал, до голяма степен се компенсират от риска от претоварване с течности и от усложненията, присъщи на дренажа, освен че е техника, която изисква изчерпателен контрол и трябва да се практикува в интензивното отделение. От друга страна, съществува възможност за поява на ентерични фистули поради ерозия на дренажните канюли. В момента тази техника е малко препоръчителна

Лапаротомията има предимство че: улеснява коремната циркулация, намалява дихателните усложнения, позволява спонтанно оттичане на гной и опростява евентуалните повторни операции. Техен недостатъците са: изкормване на чревните бримки, спонтанни фистули, масивна загуба на течности, замърсяване на хирургичната рана и последващи проблеми при лечението на остатъчни хернии. Мрежите Marlex или Dexon се използват за защита на чревните бримки заедно с цип, който служи като затваряне и чрез който можете да правите толкова измивания, колкото сметнете за подходящи.

The планирана лапаротомия Понастоящем това е най-добре препоръчваната терапия в зависимост от степента на сепсиса и навременната му употреба, избягва задействането на полиорганна дисфункция. Трябва да се направи преди 48 часа и след това на всеки 24 часа, докато септичният фокус се счита за активен.

Други мерки

  • Имунизация с липополизахаридни ваксини Псевдомонада.
  • Капсулни антигенни ваксини
  • Специфични антитела към Е. coli J-5
  • Моноклонални антитела antiTNF и HA-1A (моноклонално IgM антитяло, което се свързва с липидната А област на ядрото на ендотоксина)

Всички тези опции все още се разглеждат в експерименталната фаза.

РЪКОВОДСТВО ЗА ОЦЕНКА

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Betancourt Cervantes J, Estenoz Esquivel JC, Márquez Romero H, Sierra Enríquez E, López de la Cruz F. Релапаротомии в интензивно лечение. Rev Cubana Med Int и Emerg. 2003; 2 (1): 24-30.

2. Чавес Перес JP. Коремен сепсис Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2002; 16 (4): 124-135.

3. Christakis NA, Sachs GA. Ролята на прогнозата при вземането на клинични решения. JGIM. деветнадесет и деветдесет и шест; 11: 422-5.

4. Demmel N, Muth G, Maag K, Osterholzer G. Прогностичен резултат при перитонит: индексът на Mannhein Peritonits или APACHE II. Лангенбекс Арх Чир. 1994; 379: 347-52.

5. Filgueiras Ramos B, Bembibre Taboada R, Corona Martínez LA, Soler Morejón C. Мониторинг на интраабдоминално налягане (IAP) при тежко хирургични пациенти. Rev Cubana Cir. 2001; 40 (1): 18-23.

6. Fuentes Valdés E, Jiménez Paneque R. Хирургичен риск при хора над 60-годишна възраст. Rev Cubana Cir. 2000; 39 (2): 131-5.

7. Giessling U, Petersen S, Freitag M, Kleine-Kraneburg H, Ludwig K. Хирургично лечение на тежък перитонит. Zentralbl Chir. 2002; 127 (7): 594-7.

8. Jardines Abdo A. Еволюция на лечението на интраабдоминален сепсис. МЕДИСАН. 2001; 5 (4): 54-59.

9. Komatsu S, Shimomatsuya T, Nakajima M, Amaya H, Kobuchi T, Shiraishi S, Konishi S, Ono S, Maruhashi K. Прогностични фактори и система за оценка за оцеляване при перфорация на дебелото черво. Хепатогастроентерология. 2005; 52 (63): 761-4.

10. Maqbool Qureshi A, Azafar A, Saeed K, Quddus A. Прогнозна сила на индекса за перитонит на Mannheim. JCPSP. 2005; 15 (11): 693-696.

11. Марик PE, Залога GP. Мета-анализ на парентерално хранене срещу ентерално хранене при пациенти с остър панкреатит. BMJ. 2004; 328 (7453): 1407.

12. Мартин С, френската изследователска група по антимикробна профилактика в хирургията, Френското дружество по анестезия и интензивно лечение. Антимикробна профилактика в хирургията: общи понятия и клинични насоки. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15: 463-71.

13. Morales Díaz I, Pérez Migueles L, Pérez Jomarrón F. Дифузен бактериален перитонит. 4-годишен анализ. Rev Cubana Cir. 2000; 39 (2): 139-42.

14. Morales González R, Ordinales Núñez J, Salcedo Frómeta L, Lahaba Liquí N, Fenández Torres S. Заболеваемост и смъртност от остър апендицит при гериатрични пациенти 1990-99. Rev Cubana Cir. 2002; 41 (1): 28-32.

15. Notash AY, Salimi J, Rahimian H, Fesharaki MH, Abbasi A. Оценка на индекса за перитонит на Mannheim и оценка на множествена органна недостатъчност при пациенти с перитонит. Индийски J Gastroenterol. 2005; 24: 197-200.

16. Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. B Лактамова монотерапия срещу B лактам-аминогликозидна комбинирана терапия за сепсис при имунокомпетентни пациенти: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани проучвания. BMJ. 2004; 1136: 56.

17. Pérez Assef A, Oliva Pérez M, Calixto Augier D, Díaz Mayo J. Болнична смъртност на пациенти, приети в отделение за интензивно лечение. Rev Cub Med Int и Emerg. 2003; 2 (1): 2-7.

18. Родригес Рамирес R, Peña Arañado MJ, Blanco Milá A, González Rondón PL, Puertas Alvarez JF, Goderich Lalán JM. Спешна релапаротомия за вторичен перитонит. Rev Cubana Cir. 1999; 38 (1): 79-83.

19. Roque González R, Ramírez Hernández E, Leal Mursulí A, Taché Jalak M, Adefina Pérez R. Остър дифузен перитонит. Актуализация и лечение. Rev Cubana Cir. 2000; 39 (2): 131-5.

20. Rutledge FS, Sibbald WJ. Множествена органна недостатъчност: спектър от риск и заболявания. В: Sivak DE, Higgins TL, Seiver A, редактори. Пациентът с висок риск: управление на тежко болните. Балтимор: Уилямс и Уилкинс; 1995. Стр. 1291-1312.

21. Soares - Weiser K, Paul M, Brezis M, Leibovici L. Доклад, базиран на доказателства: антибиотично лечение за спонтанен бактериален перитонит. BMJ. 2002; 324: 100-02.