А.М. Ангуло Санчес, А. Лопес Алварес.

Семейни лекари - PEAC

CEDT - Daimiel (Ciudad Real).

АВТОР ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ

А.М. Ангуло Санчес

Пощенски адрес: Plaza Agustín Salido nº 3- 1 A Ciudad Real

Ключови думи: хипокалиемия, анорексия, диуретици

Въведение: Злоупотребата с диуретици като очистително средство за отслабване при млади пациенти може да доведе до електрокардиографски промени.

Представяне на случая: 26-годишна жена, дошла в Спешното отделение на Центъра

на здравето поради картина на потискаща централна гръдна болка, излъчваща се в лявата ръка, придружена от общо неразположение.

Дискусия: Това е млада пациентка с гръдна болка, която представя електрокардиографски промени, поради което тя е насочена към спешното отделение на болницата за допълнителни изследвания.

Завършеност: При наличие на електрокардиографски промени при млади пациенти, в допълнение към сърдечния произход, трябва да помислим и за други патологии, като хранителни разстройства.

Въведение: Злоупотребата с диуретици като очистителен начин за отслабване сред млади пациенти може да доведе до електрокардио нарушения.

Представяне на случая: Двадесет и шест годишна жена отива в спешното отделение в здравния център със симптом на потискаща болка в центъра на гръдния кош, с облъчена лява ръка, придружена от общ дискомфорт.

Дискусия: Става дума за млад пациент с гръдна болка, който представя електро-кардио нарушения, така че тя е изпратена в Спешна помощ в болницата за допълнителни изследвания.

Заключение: При наличие на електрокардио нарушения при млади пациенти, в допълнение към сърдечния произход, трябва да помислим и за други заболявания като хранителни разстройства.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

26-годишна жена, дошла в Спешната помощ на здравния център за потискаща централна гръдна болка, излъчваща се в лявата ръка, която се появява в покой, продължава 30 минути, придружена от усещане за диспнея, гадене и общо неразположение. Без температура или промяна с кашлица или движения.

В предишните дни стомашно-чревни симптоми с повръщане и диария без температура.

През последния месец той представи 3 епизода с подобни характеристики.

В нейния личен опит си струва да се отбележи, бивша пушачка от 3 години. Без алкохол или токсична консумация. Операция на носната преграда.

Текущо лечение: гестиондено/етинилестрадиол и спорадично приемане на фуроземид преди 2 години.

При проучване: RT 107/60 HR 74 bpm Температура 36 ºC Сат O2 98%

AC: Ритмични тонове без шумове AP: MVC без добавен шум

блога

Изображение 1: ЕКГ: SR при 70 удара в минута, нормална ос. ST спускане в II, III, aVF, V4-V6. Промоция в aVR.

Ацетилсалициловата киселина се прилага 300 пъти и тя се насочва към болницата със съмнение за остър коронарен синдром, където се предписват клопидогрел 600 перо и Clexane 40 sc.

Консултация с интензивно отделение поради електрокардиографски промени, клиничен коронарен профил и ЕКГ, съвместими с NSTEACS).

Той остава под наблюдение в очакване на аналитично проучване, където сърдечни и токсични ензими се наблюдават в нормалната урина.

Намиране на калий 1,8mEq/l. Бъбречна функция и нормални йони. Резултатите се потвърждават в нови анализи. Венозни кръвни газове и нормална рентгенова снимка на гръдния кош.

При повторен разпит пациентът съобщава, че е приемал непрекъснато фуроземид преди около две години, за да отслабне. В момента той се позовава на това да го приема спорадично. През последните две години той е отслабнал с около 20 кг. Пийте 4 литра вода на ден.

Останете под наблюдение в продължение на 3 дни с интравенозно заместване на калий с аналитичен контрол, докато достигнете нива от 3,1 mEq/l.

Оценен от психиатрията, е решено да влезе в отдел „Хранителни разстройства“.

По време на приемането си пациентът съобщава, че тя е приемала диуретици в продължение на 4-5 години, първоначално контролирано "поради задържане на течности", след като е напълняла, а от 2010 г. злоупотребата се увеличава, отнемайки до 12 -14 фуроземид таблетки на ден. По това време той също започна да ограничава приема си, тъй като според него той беше наддал много поради лоши хранителни навици, след като завърши следването си и не работи.

В резултат на болестта на баща му приемът на храна намалява. Той тежеше 96 кг. През последните два месеца тя отново ограничава приема си, защото започва да работи и е все по-уморена и не се храни, когато се прибере вкъщи. Той също така представи четири епизода на потискаща болка в гърдите, излъчваща се в лявата ръка, която три пъти е била в покой.

Няколко дни преди постъпването си той започва с гастроентерит, поради което умората му се увеличава и той решава да отиде в спешната служба на своето населено място.

Това е пациент, който злоупотребява с приема на диуретици като средство за отслабване, което е причинило тежка хипокалиемия, която се е проявила с електрокардиографски промени.

При хранителни разстройства възникват неподходящи компенсаторни поведения за предотвратяване на наддаване на тегло, включително прекомерна употреба на диуретици и лаксативи.

Диагностични критерии за булимия нерва

Тези нарушения обикновено се появяват в края на тийнейджърските години. По-късното начало не е често, но не е и изключително, и в много случаи клиничният преглед установява, че това са "частични" случаи, които са останали субклинични, докато не се влошат при редки стресови обстоятелства. Тези пациенти често имат депресивни симптоми, както и разстройства на настроението, както и симптоми на тревожност. Злоупотребата с вещества и зависимостта са наблюдавани при една трета от пациентите. Използването на стимуланти обикновено започва в опит да се контролира апетита и теглото. Предварителните данни показват, че в случаите на пургативен тип има по-депресивни симптоми и по-голяма загриженост относно теглото и формата на тялото, отколкото в случаите на нечистителния тип. И лаксативите, и диуретиците причиняват дехидратация с последващо усещане за загуба на тегло, но когато употребата им е прекъсната, има рефлекторно задържане на течности и следователно употребата им се продължава.

Прочистването често води до нарушения в баланса на течности и електролити (хипокалиемия, хипонатриемия, хипохлоремия)

Под хипокалиемия се разбира намаление на плазмените концентрации на калий под 3,5 mEq/l. Това е едно от най-често срещаните електролитни нарушения в клиничната практика. Хипокалиемията предизвиква бъбречни, сърдечни и нервно-мускулни симптоми, както и ендокринни и метаболитни промени.

Етиология на хипокалиемия

В бъбреците намаляването на калия води до умерено и обратимо намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и бъбречния плазмен поток. Той също така инхибира действието на антидиуретичния хормон в бъбречните тубули, което води до състояние на нефрогенен безвкусен диабет, с полиурия и полидипсия.

Хипокалиемията увеличава проксималната биарбонатна реабсорбция и благоприятства екскрецията на водородни йони през дисталния канал, като по този начин допринася за развитието на метаболитна алкалоза. Когато хипокалиемията е тежка (по-малко от 2mEq/L), тя инхибира реабсорбцията на хлор във възходящата част на веригата на Henle и предизвиква прекомерни загуби на хлор в урината с хипохлоремична метаболитна алкалоза. Той също така увеличава производството на бъбречни простагландини.

Сърдечните и нервно-мускулните прояви на хипокалиемия се дължат главно на хиперполяризация на клетъчната мембрана.

В сърцето хипокалиемията индуцира електрокардиографски аномалии, като сплескване и инверсия на Т-вълни, видна U-вълна, ST понижаване, удължаване на QT-интервала и PR. Всичко това предразполага към атриовентрикуларни ектопични удари и се увеличава токсичността на дигиталис, което може да доведе до фатални аритмии.

По отношение на лечението на хипокалиемия откриваме:

-Лека хипокалиемия (калий между 3-3,5mEq/l): допълнете диетата с храни, богати на калий, като портокал, банан и домат.

-Умерена хипокалиемия (калий между 2,5-3 mEq/l): перорален прием на калий, като приложението му се препоръчва с храна поради риск от гастродуоденална язва.

-Тежка хипокалиемия (калий под 2,5 mEq/l): интравенозно приложение на калиев хлорид:

* За всеки mEq/l, който падне под “3”, има общ дефицит от 200-400 mEq

* Калиев заместител не трябва да надвишава 100-150 mEq/ден.

* Концентрацията на калий в серума не трябва да надвишава 30 mEq за всеки 500 cc серум

* Скоростта на инфузия не трябва да надвишава 20 mEq7 часа.

* Когато се използват периферни линии, много чест нежелан ефект е болката на мястото на пункцията и флебитът.

По време на приема на пациента нивата на калий се нормализират (също се наблюдават желязодефицитна анемия, дефицит на витамин В и хипотиреоидизъм, които също се лекуват). Той също така представя емоционална лабилност, без изкривяване на телесния образ и не изпитва. Няма други очистителни поведения. Няма себе си или хетероагресивна идея.

След проверка на възстановяването на диуреза без диуретици и нормален калий, беше взето решение за освобождаване от отговорност с диагноза тежка хипокалиемия и електрокардиографски промени, вторични при злоупотребата с фуроземид, както и неуточнено хранително разстройство. Проследяване при амбулаторни психиатрични и ендокринологични консултации.

Изображение 2: ЕКГ: SR при 70 удара в минута, нормална ос. Няма електрокардиографски аномалии.

БИБЛИОГРАФИЯ

-КЛИНИЧНА НЕФРОЛОГИЯ. Ед. Панамерикана. Л. Ернандо Авенаньо

Нарушения на метаболизма. Pgs 58 до 61

-РЪКОВОДСТВО ЗА ПРОТОКОЛИ ЗА АВАРИЙНО ДЕЙСТВИЕ. БОЛНИЦА VIRGEN DE LA SALUD. Координатор: А. Жулиан Хименес. Pgs 779-781

-ВЪВЕДЕНИЕ В ПСИХОПАТОЛОГИЯТА И ПСИХИАТРИЯТА. 5-то издание

Редакционен Masson. J. Vallejo Ruiloba. Pgs 323-333

-DSM IV. TR. ДИАГНОСТИЧНО И СТАТИСТИЧЕСКО РЪКОВОДСТВО ЗА ПСИХИЧНИ НАРУШЕНИЯ. Ред. Масън.

-ПСИХИАТРИЧНИ АВАРИЙНИ РЕАЛИЗАЦИИ В ДЕТЕТО И АДЕЛЕСЦЕНТА. Ред. Масън