Обобщение:
Чувствителността към целиакия към глутен (NCGS) е синдром, характеризиращ се с чревни и екстраинтестинални симптоми, свързани с поглъщането на храни, съдържащи глутен, при лица, които не страдат от цьолиакия или пшенична алергия. Предвид липсата на маркери на NCGS е необходимо да се стандартизира процедурата за потвърждаване на диагнозата. В тази работа авторите докладват за препоръките на специалистите за изпълнение на диагностичния протокол, който потвърждава NCGS.
Въведение
Чувствителността към целиакия към глутен (NCGS) се характеризира с чревни и извън чревни симптоми, свързани с поглъщането на храни, съдържащи глутен, при хора, които не страдат от целиакия (CD) или алергия към пшеница. Все още няма съгласие по терминологията „SGNC“. Въпреки че NCGS се задейства от зърнени храни, съдържащи глутен, отговорният хранителен протеин все още не е идентифициран и може да съдържа компоненти, различни от глутен, например инхибитори на зърнения протеин амилаатрипсин (IAT).
В този случай терминологията трябва да бъде променена. Честотата на SGNC все още е неизвестна. Непреки доказателства сочат, че тя е по-голяма от тази на CD. Последното засяга около 1% от общото население. Лечението на NCGS се основава на безглутенова диета (SGD), въпреки че не е известно дали е необходимо стриктно и продължително избягване на всички глутенови продукти. Тъй като заболяването може да е преходно, е необходимо да се направи преоценка на толерантността към глутен при пациенти с NCGS.
Латентният период между консумирането на глутен и появата на симптоми обикновено е кратко, часове или дни. Общите характеристики на NCGS обикновено са синдром на раздразнените черва (IBS), т.е. подуване на корема, болка и нередовно движение на червата. Съвременната медицинска литература предполага, че много от пациентите с диагноза IBS всъщност са непоносимост до някаква храна.
Най-честите реакции са към глутен, лактоза, млечни протеини, ферментируеми олиго, ди и монозахариди и полиоли (FODMAPs). Пациентите с NCGS обаче често съобщават за симптоми извън храносмилателната система, като главоболие и/или умствено объркване, които не се обясняват с непоносимост към лактоза или FODMAP.
През последните години няколко проучвания изследват връзката между консумирането на храни, съдържащи глутен, и развитието на нарушения/симптоми неврологични и психиатрични, като атаксия, невропатия, шизофрения, аутизъм, депресия, тревожност и халюцинации. Една от постулираните връзки между червата и мозъка (оста мозък-черва) предполага съществуването на повишена чревна пропускливост. Това от своя страна би позволило на глутеновите пептиди (или други протеини, получени от пшеница) да преминат през чревната бариера, да влязат в кръвоносната система и да преминат през кръвно-мозъчната бариера, причинявайки невровъзпаление или засягащи ендогенната опиоидна система и невротрансмисия в нервната система. Тази възможна връзка между NCGS и някои невропсихиатрични разстройства обаче все още не е ясна.
NCGS не трябва да бъде само диагноза за изключване. Все по-необходимо е да се стандартизира процедурата, която потвърждава предполагаемата NCMS. Диагнозата трябва да е ясна преди започване на лечението, но тази сигурност не винаги е възможна. Този въпрос може да бъде разрешен с помощта на доброто отговор към лечението като доказателство, че потвърдете диагнозата.
През октомври 2014 г. в Салерно, Италия, се проведе 3-тата международна среща за свързаните с глутена заболявания, за да се постигне консенсус относно това как да се потвърди диагнозата NCGS. Беше признато, че при липса на чувствителни и специфични биомаркери, най-специфичният диагностичен подход е внимателно и стандартизирано наблюдение на пациента по време на елиминиране и повторно въвеждане на глутен.
Този документ информира за споразумението и препоръките на специалистите за това как трябва да се изпълнява протоколът за потвърждаване на SGNC.
SGNC диагностичен протокол
Диагнозата NCGS трябва да се има предвид при пациенти с персистиращи чревни и/или екстраинтестинални симптоми, с нормални резултати от серологичните маркери за CD и TA на диета, съдържаща глутен и които обикновено съобщават за влошаване на симптомите след консумация на храни, богати на глутен.
Целта да се потвърди диагноза SGNC трябва да бъде двоен:
(1) оценка на отговор клинична безглутенова диета (DSG)
(2) определят ефекта от повторно въвеждане глутен след период на лечение с DSG.
Следователно диагностичната оценка може да започне само при пациент, който се храни нормално с глутен. За съжаление, много от тези пациенти вече получават DSG, когато се консултират за първи път. При тях може да се приеме по-кратък диагностичен процес, само със стъпка 2.
В стъпка 1 и стъпка 2 клиничната оценка се извършва със самостоятелно прилаган инструмент, който включва модифицирана версия на скалата за оценка на стомашно-чревния симптом (GSRS). GSRS се използва широко за оценка на често срещаните симптоми на стомашно-чревни разстройства. Инструментът, представен тук, включва също елементи, които оценяват извънчревните прояви на NCGS. Пациентът идентифицира между един и три основни симптома, които ще бъдат оценени количествено с цифрова скала, чийто резултат е от 1 (лек) до 10 (тежък).
Етап 1: Определение на пациента, който реагира на GDD (пациент, който се храни с глутен)
Пациентите със съмнение, свързано с глутен, трябва да преминат пълна клинична и лабораторна оценка, за да се изключи CD и пшенична алергия (ТА), докато все още са на глутенова диета.
Следните стъпки определят отговора на DSG:
1. В началото пациентът трябва да приема нормална диета, съдържаща глутен, за поне шест седмици. Пациентът се оценява с диагностичен въпросник за състоянието на седмица -2, -1 и 0, за да се определят симптомите в началото.
2. В точка 0 DSG се стартира след подробно обяснение (за предпочитане от диетолог).
3. Хронология: поне шест седмици проверен DSG. Въпреки че симптомите се подобряват скоро след започване на GDM, е необходимо продължително наблюдение, за да се изследва адекватно причинно-следствената връзка.
4. Записване на данни: пациентът попълва въпросника за масата седмично от седмица 0 до 6. Пациентът трябва да се идентифицира между едно и три основни симптоми. Параметрите за отговор на диетата са тези с първоначален резултат от поне 3 по числовата скала.
Въпросник, използван за стъпка 1 от оценката (същите точки се оценяват по време на стъпка 2)
Отговорът се оценява за всеки параметър поотделно. Симптоматичният отговор е намаляване с поне 30% от изходния резултат.
Пациенти, които те отговарят са тези, които отговарят на критериите за отговор (> 30% намаляване на един до три основни симптома или поне един симптом без влошаване на останалите) за поне 50% от времето за наблюдение (например, поне три от шест седмични оценки).
При пациенти те не отговарят трябва да се изследват други възможни причини за SCI-подобни симптоми, например непоносимост към FODMAP или бактериален свръхрастеж в тънките черва.
The Стъпка 2 необходимо за потвърждаване на диагнозата NCGS при пациенти, които се повлияват от лечение с DSG.
Двойно-сляпо, плацебо контролирано предизвикателство за кръстосване представя добро ниво на доказателства за диагностициране на NCGS. Преди да започнете предизвикателството с глутен, диетата трябва да бъде строго без глутен, като че ли е диета с целиакия поне четири седмици. Пациентът се нуждае от насочване към диетолог, за да оцени степента на DSG. Могат да се направят два различни типа предизвикателства:
(а) в клиниката сляпа процедура може да е достатъчна.
(б) за изследователски цели двойно-сляпото предизвикателство е първият избор.
Що се отнася до дневната доза глутен, която да се използва, авторите предполагат 8 грама, доза, близка до средния дневен прием на глутен в западните страни (10–15 g). По отношение на "носителя" на глутен, желатиновите капсули не се препоръчват. Все още не е създадено най-подходящото превозно средство. Това може да бъде гранула, хляб или кифла, може би различна за деца или възрастни. Превозното средство трябва да съдържа варен глутен, хомогенно разпределени и трябва да бъдат анализирани, за да се знае точно съдържанието на провъзпалителния фактор IAT.
Глутеновите препарати трябва да бъдат подготвени/тествани за биоактивност на TIA, за да съдържат най-малко 0,3 g TAT/8 g глутен или трябва да се използва глутен с определено съдържание на TAT. Превозното средство Недей трябва да съдържа FODMAP.
Плацебо превозното средство трябва да е напълно без глутен. Препаратите от глутен и плацебо трябва да имат еднакъв външен вид, текстура и вкус.
Предизвикателството на глутена включва предизвикателство на една седмица последвано от едноседмичен елиминационен период с DSG и от преминаване на групите към второ едноседмично предизвикателство.
Пациентът отговаря на самоуправляващ се въпросник с точки на диаграмата в началото и всеки ден за първото седемдневно предизвикателство (или по-малко, ако симптомите възпрепятстват завършването на седемте дни), периода на изчистване и второто предизвикателство седем дни (или по-малко, ако симптомите не позволяват да бъдат завършени седем дни). По време на предизвикателството пациентът ще идентифицира и докладва един до три основни симптома. За да се направи разлика между положителен и отрицателен резултат, се изисква поне 30% вариация между предизвикателството с глутен и плацебото.
При пациенти с предизвикателство за глутен отрицателен Трябва да се проучат и други възможни причини за SCI-подобни симптоми, например непоносимост към FODMAP или бактериално свръхрастеж на тънките черва.
В идеалния случай клиничната оценка, извършена по време на отстраняване/повторно въвеждане на глутен, трябва да включва серийно повтарящи се специфични тестове.
Въпреки че най-специфичните серологични маркери за CD, като трансглутаминаза и антиендомизиеви антитела, са отрицателен По дефиниция, при пациенти с NCGS, IgG антиглиадиновите антитела (AGA) се откриват по-често в тези случаи (около 50%), отколкото в общата популация, когато се ядат храни с глутен. Следователно, намирането на изолирана позитивност за IgG-AAG може да бъде ключът към диагнозата NCGS, особено при пациенти с екстраинтестинални прояви. Все още обаче не е ясно дали проследяването на нивата на IgG-AAG може да бъде полезно за диагностика по време на периода на елиминиране/реинтродукция на глутен.
В момента се правят активни изследвания на биологични маркери SGNC. Предварителните данни, наблюдавани при чревни биопсии на пациенти с NCGS, показват увеличение на лимфоцити интраепителни (Марш I), както и наличието на маркери, свързани с вродения имунитет, а не адаптивни.
Наскоро в проучване, основано на чревни биопсии, пациентите с NCGS показаха увеличение интерферон-пратеник РНК на лигавицата след тридневно предизвикателство с глутен. Взети заедно, тези резултати предполагат наличието на имунна активация на лигавицата при пациенти с NCGS. Поради това е важно да се определят точните механизми, лежащи в основата на индукцията на имунния отговор, както и да се идентифицират надеждни биомаркери за диагностика на NCGS.
Заключения и бъдещи перспективи
NCMS е наскоро клинична единица „Преоткрито“, различно от CD и за което малко се знае. Той е описан за първи път в началото на 80-те години, но през това последно десетилетие се наблюдава голямо увеличение на броя на пациентите с диагноза NCGS, както и в публикации по темата. Все пак има Съмнения за неговата диагностика и лечение, както и за патофизиологичните механизми. Тъй като все още няма валидирани биомаркери за диагностициране на NCGS, диагностичният протокол остава тромав и неподходящ за големи епидемиологични проучвания.
Препоръките, предоставени в този документ, ще помогнат на клинициста да диагностицира със сигурност NCGS и ще улесни сравненията между различни изследвания, ако бъдат приети в международен план. По-практичен подход ще бъде възможен само с разработването на биомаркери или други клинични прогностични фактори.
Идентифицирането и валидирането на биомаркери ще допринесе за знанията за патогенезата на NCGS, за определяне на причинителите на това заболяване и накрая за определяне на степента на същата.
*Превод и резюме на обектите Д-р Рикардо Ферейра