Степента на заболеваемост от цезарово сечение при пациенти със затлъстяване е неизвестна, въпреки нарастващото значение на тези пациенти в съвременното акушерство. Процентът на жените с индекс на телесна маса (ИТМ) ≥50 kg/m2 се е увеличил 5 пъти през последните 20 години. Преди това авторите съобщават, че 1 на 35 жени, родили в тяхната институция, са имали ИТМ ≥50 kg/m2 и че процентът на цезарово сечение при тази популация е бил приблизително 60%.

сечение

Затлъстяването е добре известен рисков фактор за развитие на усложнения на рани или инфекция след раждане със секцио. В мета-анализ на контролирани и рандомизирани проучвания е доказано, че антибиотичната профилактика при родилки или не и затварянето на шев на подкожното пространство са техники, които са позволили да се намали честотата на дехисценция на рани. Обикновено вертикалните коремни разрези и подкожното всмукване със затворен дренаж се използват за намаляване на усложненията на постоперативната рана при пациенти със затлъстяване, претърпели цезарово сечение. Доказателствата обаче показват, че тези две практики имат незначително или дори отрицателно въздействие върху честотата на усложненията на раната.

Досега точната оценка на усложненията на раните беше ограничена от предишни публикации, базирани на данни за изписване от болницата, телефонно проучване или въпросник, изпратен по пощата. Следователно целта на настоящото проучване е да се определи степента на оперативните усложнения при жени със затлъстяване с ИТМ ≥50 kg/m2, подложени на раждане със секцио. От друга страна, авторите се опитват да определят дали някои хирургически практики са свързани с увеличаване на заболеваемостта поради цезарово сечение при тези пациенти.

Уча дизайн

Направен е проспективен институционален преглед на жени с болестно затлъстяване (ИТМ ≥50 kg/m2), които ще бъдат подложени на цезарово сечение. Би и многовариантният анализ беше използван за оценка на важността на връзката между усложнението на раната и различни предиктори.

Петдесет и осем от 194 пациенти (30%) са имали усложнения на раната. Повечето (90%) са страдали от дехисценция на рани и 86% са диагностицирани след изписване от болницата (среден следоперативен ден: 8,5; интерквартилен диапазон e, 6–12). След контролиране на фактори на грешки, подкожният дренаж и тютюнопушенето са свързани независимо с усложнения на раната, но не и раждане или скъсване на мембрани. Вертикалните коремни разрези са свързани с увеличено хирургично време, загуба на кръв и вертикална хистеротомия.

Това проучване показва, че почти 1 на 3 пациенти със затлъстяване със затлъстяване ще имат значителни усложнения на раната след раждане със секцио. Нито доставката, нито спуканите мембрани са свързани с усложнения на раната в изследваната популация. Това предполага, че други фактори са по-важни при тези пациенти. Нашите резултати, казват авторите, подкрепят важността на спирането на тютюнопушенето и избягването на подкожен дренаж като възможни стратегии за намаляване на риска от усложнения на раната. Други препоръчват стремеж за затворен дренаж, за да се намали образуването на локулирана течност дълбоко в подкожното пространство. Неотдавнашен мета-анализ стигна до заключението, че няма полза за пациенти със затлъстяване или която и да е друга група променливи, подложени на цезарово сечение.

Резултатите от проучванията на Loong и сътр. и Cruse и Foord са подобни на констатациите за потенциални щети, свързани с подкожни дренажи при раждане с цезарово сечение. Има няколко възможности за тези наблюдения. Първо, правилното подкожно поставяне на дренажите включва допълнителен разрез в коремната стена, което причинява допълнително увреждане на тъканите. Второ, дренажната тръба предлага път, по който бактериите могат да получат достъп до подкожното пространство. Трето, повечето доставки с цезарово сечение са чисто замърсени операции, което води до изтичане, което действа като резервоар за бактерии. Въпреки това етиологията на усложнението на цезарово сечение вероятно е многофакторна и не е напълно описана от списъка с променливи, включени в настоящото проучване. Други възможни предиктори за усложнения на рани от цезарово сечение включват метицилин-резистентен статус на носител на Staphylococcus aureus, използване на кожен хлорхексидин за предоперативно прочистване и гликемичен контрол при пациенти с диабет.

Авторите заявяват, че техните резултати също подкрепят използването на разреза на Pfannenstiel при пациенти със затлъстяване с голям панникулус и противоречат на класическото учение на ветераните хирурзи и акушерските текстове. Писано е, че напречните коремни разрези, направени в гънката на панникулуса, понякога срещат „гореща, влажна и анаеробна среда, свързана с промяна на бактериостазата“ ... [която] насърчава разпространението на множество микроорганизми, произвеждайки истинска бактериологична помийна яма. Не са намерени обаче доказателства в подкрепа на това популярно заключение.

През 1978 г. Ahern и Goodlin са първите, които съобщават за поредица от случаи на масово затлъстели жени, подложени на цезарово сечение, при които е направен разрез на Pfannenstiel с усложнения на раната. Wall и сътр. установи по-висока честота на усложнения от цезарово сечение при жените със силно затлъстяване при тези, които имаха вертикални разрези на корема в сравнение с тези, които имаха напречни разрези. Това проучване обаче беше ограничено от малкия размер на извадката (26 жени с вертикални коремни разрези) и по-малка популация от жени със затлъстяване. Напречните коремни разрези са по-малко болезнени и позволяват ранна мобилизация с по-малко белодробни усложнения. Освен това в това проучване вертикалните коремни разрези са свързани с вертикална хистеротомия, обикновено в резултат на липса на достъп до долния маточен сегмент.

Когато разрезът се простира до съкратителната част на матката, вертикалната хистеротомия оказва голямо влияние върху бъдещата бременност. Ето защо е важно да се включат практики като напречни коремни разрези, които улесняват долните маточни разрези. Въпреки че разрезът на Pfannenstiel може да бъде труден при пациенти със затлъстяване с висящ панникулус, обикновено е възможно при всички жени, с изключение на най-затлъстяването.

Авторите заявяват, че обикновено използват ленти на Монтгомъри, които прилагат върху горната част на корема и ги връзват за парапета на хирургическата маса, за да приберат подкожната тъкан cephalad. Авторите заявяват, че не са имали затруднения с проветряването на такива пациенти. „Нашите данни показват, че точното управление на усложненията от рани с цезарово сечение изисква внимателно проследяване след изписване от болница. Предишни публикации, които са разчитали на данни за изписване от болница или въпросници, подценяват честотата на усложнения от рани. Проследяването на проучването включва документация за физически преглед, диагностика и лечение от лекар, като по този начин се гарантира точността на резултатите. Други проучвания затвърждават концепцията, че повечето усложнения на рани от цезарово сечение се диагностицират след изписване от болницата. Резултатите от това проучване са навременни, като се има предвид липсата на информация за бременни жени с ИТМ ≥50 kg/m2 и нарастващото значение на тази демографска група в съвременното акушерство.

Цената на грижите за рани е сложна, като се имат предвид разликите между оценките на диагнозите на хоспитализираните пациенти vs. амбулаторно, лечение vs. реадмисията в болницата и медицинските грижи у дома. Perencevich et al. наскоро показа, че средните общи разходи на човек за грижи за усложнения от рани, диагностицирани след изписване от болницата, са допълнителни $ 3,382 в сравнение с жените без усложнения на раната. Усложненията на раната също са резултат от повишена болка, емоционален стрес и намалена производителност.

Силните страни на това проучване включват висок процент на проследяваща документация, консервативно определение на усложненията на раната и относително голям размер на извадката при жени с ИТМ ≥50 kg/m2. Авторите заявяват, че са избягвали да включват повърхностни нарушения на раната, които не изискват активно управление или случаи на неусложнен еритем или уплътняване на раната. Ето защо, казват те, „нашите резултати вероятно отразяват истинската тежест на раните от цезарово сечение при болестно затлъстели жени“.

Слабите страни на проучването включват: (1) ретроспективния дизайн, (2) липсата на проследяване след изписване от болница при ограничен брой пациенти и (3) липсата на информация за подкожната дълбочина. Ретроспективните проучвания могат само да установят връзки между експозицията и резултатите. Необходими са рандомизирани контролирани проучвания за установяване на причинно-следствената връзка.

Заключения

В обобщение, употребата на напречни коремни разрези трябва да се насърчава при пациенти със затлъстяване и прилагането на подкожни дренажи трябва да бъде обезсърчено. Бъдещите разследвания трябва да включват документация за интервютата и физически преглед и да се избягва използването на кодове за изписване от болница или въпросници за усложнения от рани.

♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети. Особено Вътрешни болести.

Препратки

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук