1 Специалист по вътрешни болести, Национален автономен университет в Хондурас, Хондурас.

лечение

2 Доктор по медицина и хирургия, Национален автономен университет в Хондурас, Хондурас.

3 Студент по осма година по медицина и хирургия, Национален автономен университет в Хондурас, Хондурас.

* Кореспонденция: Хайме Джахазиел Кордон
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на приемане: 13 юни 2017 г., Дата на приемане: 24 юни 2017 г., Дата на публикуване: 29 юни 2017 г.

Резюме

Остеомиелитът е потенциално усложнение на всяка заразена язва на крака, влошаването на костите е прогресивно въпреки подходящата терапия. Симптомите обикновено се развиват 2 седмици след инфекцията, включително треска, болка и подуване на засегнатите кости. Хората с диабет имат 30 пъти по-голям риск от ампутация на долните крайници през целия си живот в сравнение с хората без диабет. Staphylococcus Aureus е най-честият хроничен хематогенен остеомиелит патоген при възрастни с диабет, въпреки че 45% от случаите на остеомиелит са полимикробни. При повечето язви при пациенти с диабет може да настъпи пълно излекуване без ампутация при приблизително половината от пациентите, това ще зависи от това дали пациентът получава подходящо антибиотично лечение въз основа на култури и тестове за чувствителност, за да ръководи избора на антибиотици.

Ключови думи

Остеомиелит; Диабетно стъпало; Диабет; Стафилококус ауреус

Въведение

Диабетните инфекции на стъпалата са често срещан клиничен проблем; управлявани правилно, повечето могат да бъдат излекувани, но много пациенти могат да претърпят ампутации поради неадекватна диагностика или лечебни подходи [1]. Хората с диабет имат 30 пъти по-висок риск от ампутация на долните крайници през целия живот в сравнение с хората без диабет [2]. Остеомиелитът е потенциално усложнение на всяка заразена язва на крака, в случай на пациенти с диабет язвата на крака е свързана с повишен риск от смърт [3].

При остеомиелит нехирургичното лечение е по-подходящо в случай на постоянен сепсис; Дали пациентът може да получи и понася подходяща антибиотична терапия, също ще зависи от степента на разрушаване на костите, компрометирането на механиката на краката и съпътстващите заболявания на пациента, които създават висок риск за операция. Костната резекция може да е подходяща в случаите, когато има синдром на персистиращ сепсис без друго обяснение, ако има неспособност на пациента да понася подходяща антибиотична терапия, когато има прогресивно влошаване на костите и степента на разрушаване на костите необратимо компрометира механиката на стъпалото, в случай че пациентът предпочита да избягва продължителна антибиотична терапия или е относително противопоказан и че желае да ускори зарастването на рани [1].

Диабет и остеомиелит

Между 1990 и 2010 г. броят на възрастните, диагностицирани със захарен диабет, се е утроил от 6,5 на 20,7 милиона души [4]. През 2014 г. разпространението на диабета в световен мащаб при възрастни е 9% при мъжете и 7,9% при жените [5]. Диабетът е свързан с множество усложнения при възрастни, в Съединените щати през 2010 г. кохортен анализ на 226 144 631 възрастни е получил степен на усложнения на диабета на всеки 10 000 възрастни със или без диагностициран диабет, установява, че основните усложнения са мозъчно-съдови събития (41,7%), остри миокарден инфаркт (30,3%), ампутация (16,3%), краен стадий на бъбречна недостатъчност (11,2%), смъртни случаи от хипергликемична криза (1%) [4]. Диабетът е свързан и с повишена честота на мускулно-скелетни нарушения на ръката и рамото [6]. Инфекциите на краката се срещат сравнително често при лица с диабет, почти винаги след травма, което значително увеличава риска от хоспитализация и ампутация [2].

Остеомиелитът е потенциално усложнение на всяка голяма или дълбоко инфектирана язва на крака [3]. Хората с диабет имат 10 пъти по-голям риск да бъдат хоспитализирани за костни и мекотъканни инфекции на стъпалото, отколкото лица без диабет [2].

Остеомиелитът обикновено се класифицира като остър или хроничен въз основа на хистопатологични находки, а не на продължителността на инфекцията. Острият остеомиелит е свързан с възпалителни костни промени, причинени от патогенни бактерии, симптомите се появяват две седмици след инфекцията. При хроничен остеомиелит има некротична кост, симптомите могат да се появят до шест седмици след началото на инфекцията [7].

Системите за класификация на остеомиелит на Lew и Waldvogel установяват класификация въз основа на продължителността и механизма на инфекция [8]

1. Хематогенен остеомиелит: Посяване на бактерии в увредената кост.

2. Остеомиелит, вторичен спрямо локалното разпространение От съседния фокус на инфекцията: Източниците на инфекция могат да включват следоперативни инфекции на рани.

3. Остеомиелит, свързан със съдова недостатъчност: Пациентите с диабет или периферни съдови заболявания са изложени на по-висок риск

Класификационната система на Cierny-Mader

Той е описан през 1984 г., той разделя остеомиелита според костната анатомия и физиологичните фактори на гостоприемника [9,10].

Анатомична класификация:

Етап 1: Медуларен остеомиелит

Етап 2: Повърхностен остеомиелит

Етап 3: Локализиран остеомиелит

Етап 4: Дифузен остеомиелит

Класификация по физиологични фактори на гостоприемника:

А. Нормален приемник: Пациент без съпътстващи заболявания

Бл. Местно участие: Тютюнопушене, хроничен лимфедем, венозен застой, артериит, големи белези, фиброза поради лъчева терапия

Bs. Системни компромиси: Захарен диабет, недохранване, бъбречна или чернодробна недостатъчност, хронична хипоксемия, новообразувания, крайност на възрастта

В. Лоши клинични състояния: Хирургичното лечение ще бъде по-болезнено от самия остеомиелит

Понастоящем нараняванията на краката са най-честата причина за хоспитализация, свързана с диабет, и са чест предшественик на ампутацията. Инфектираната рана на крака предшества около две трети ампутации на долните крайници, а инфекцията е на второ място след гангрена като индикация за диабетна ампутация [2].

Етиология

Най-честите патогени при остеомиелит зависят от възрастта на пациента. Staphylococcus Aureus е най-честата причина за хроничен хематогенен остеомиелит при възрастни, той е и най-честият патоген при протезни инфекции [7].

45% от случаите на остеомиелит при пациенти с диабет са полимикробни, като S. aureus е преобладаващ патоген, въз основа на проспективно кохортно проучване на 40 пациенти (средна възраст 64,2 години) с остеомиелит на диабетното стъпало, представена микробиологична култура на костите биопсия, при която 45% са имали полимикробна инфекция с общо 58 изолата сред включените патогени, S. aureus е открит при 34,5% (от които 35% са резистентни към метицилин), коагулаза отрицателни стафилококи при 29,3%, Corynebacterium видове при 7,5%, Видовете Enterococcus и Proteus в 6,9%, Streptococcus, P. aeruginosa и Е. coli, всеки в 3,4% [11]. Все по-често се изолира от пациенти с остеомиелит, устойчив на метицилин Staphylococcus aureus [7].

Диагностични и последващи изследвания

Диагностиката на остеомиелит при възрастни може да бъде трудна, изискваща висок индекс на клинично подозрение, заедно с разпознаване на симптомите и подкрепа от лабораторни и образни изследвания. Предпочитаните диагностични критерии за остеомиелит са положителна култура, биопсия на костите и хистопатология, съответстващи на некрозата. Образните изследвания за диагностика на хроничен остеомиелит включват обикновена рентгенография, ядрено-магнитен резонанс и сцинтиграфия, които показват наличие на тъканна инфекция или разрушаване на костите. Клинични признаци като открити кости, персистиращ синусов тракт, некроза на тъканите, хронична рана, преодоляваща фрактура, положителни кръвни култури, повишено ниво на С-реактивен протеин, повишена скорост на утаяване на еритроцитите [7].

Рентгенографията е предпочитаният първоначален образен тест, ако резултатите от рентгеновите лъчи не разкриват, допълнителни образни тестове са ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и компютърна томография (КТ) при пациенти с протези. Може да е необходимо допълнително изследване, което може да включва позитронно-емисионна томография [12].

Ядрено-магнитен резонанс изглежда по-точен за диагностициране на остеомиелит на стъпалото или глезена, отколкото други образни изследвания, въз основа на систематичен преглед на 16 проучвания, оценяващи ЯМР за диагностика на остеомиелит на стъпалото или глезена при 496 пациенти. Образните тестове като магнитен резонанс показват 77,3% -100% чувствителност и 40% - 100% специфичност, в сравнение с рентгеновите лъчи, които показват 22,7% -75% чувствителност и 33,3% -100% специфичност [13]. Във връзка с остеомиелита, лежащ в основата на диабетните язви на краката, ЯМР изглежда по-полезен за диагностика, отколкото други образни изследвания [14]. При остеомиелит на различни места, ЯМР е чувствителен, но неспецифичен, например за диагностика на тазов остеомиелит, лежащи в основата на язви под налягане при пациенти с увреждания на гръбначния мозък, ядрено-магнитен резонанс има 94,3% чувствителност и 22,2%% специфичност [15].

Въз основа на диагностично проучване случай-контрол на 61 пациенти (средна възраст 63,1 години) с диабетна инфекция на стъпалото, от които 27 пациенти са имали остеомиелит и 34 пациенти са имали инфекция на меките тъкани, остеомиелитът е диагностициран чрез клинична оценка и потвърден чрез образни изследвания; серумните възпалителни маркери са измерени при пациенти с остеомиелит vs. инфекция на меките тъкани, получаване: С-реактивен протеин 25,1 срещу 8,7 mg/l, скорост на утаяване на еритроцитите 76,1 срещу 65,8 mm/час, бели кръвни клетки 16,2 × 109 срещу 14, 4 × 109 клетки/l, прокалцитонин 2,4 срещу 0,7 ng/ml [16].

Антибиотично лечение

Повечето язви на диабетно стъпало се нуждаят от повече от 20 седмици, за да се излекуват; пълно излекуване без ампутация може да настъпи при приблизително половината от хоспитализираните пациенти с диабетна инфекция на стъпалото [17]. Лечението на остеомиелит зависи от употребата на подходящ антибиотик и често изисква хирургично отстраняване на некротична тъкан [7].

Тестът за култура и чувствителност трябва да ръководи избора на антибиотици. Широкоспектърните емпирични лечения може да са подходящи преди получаване на данни за култура и чувствителност или при остри пациенти. Емпиричната терапия включва Vancomycin 15-20 mg/kg IV на всеки 8-12 часа плюс допълнителни средства за грам-отрицателна бактериална инфекция цефтриаксон 1-2 g IV на всеки 12-24 часа, цефтазидим 500 mg до 2 g IV на всеки 8-12 часа, цефепим 1–2 g интравенозно на всеки 8–12 часа, ципрофлоксацин 400 mg интравенозно на всеки 8–12 часа или 250–750 mg перорално на всеки 12 часа [18].

Микробните култури са от съществено значение за диагностиката и лечението на остеомиелит.7 Когато се избира начинът на приложение на антибиотици, това трябва да се прави въз основа на антимикробната чувствителност на инфекциозния патоген, придържането на пациента, пероралната бионаличност, клиничния опит на специалист по инфекциозни заболявания, и на ортопеда хирург. Антибиотиците с добра бионаличност през устата включват: хинолони, клиндамицин, моксифлоксацин, линезолид, рифампин, триметоприм-сулфаметоксазол [19].

Начинът на приложение на антибиотици може да не повлияе на скоростта на ремисия на заболяването при пациенти с хроничен остеомиелит, въз основа на систематичния преглед на Cochrane от 8 рандомизирани или квази-рандомизирани проучвания, които оценяват антибиотичните лечения след хирургично отстраняване при 282 пациенти с хроничен остеомиелит. където са използвани перорални антибиотици, е показано, че няма значителни разлики в ремисия или нежелани събития перорално приложение vs. Интравенозно [19].

Продължителност на лечението

Смъртност

Той е нисък в пост-антибиотичната ера с приблизително 2,8% обща смъртност, което е съобщено в ретроспективно кохортно проучване при пациенти с остеомиелит, които са получавали амбулаторни парентерални антибиотици. 454 пациенти с положителен културен остеомиелит са били лекувани с амбулаторни парентерални антибиотици за ≥ 14 дни и проследявани за ≥ 6 месеца след последната доза антибиотици, с 2,8% смъртност [20].

Прогноза

В проспективно кохортно проучване на 38 болнични центъра във Франция с пациенти, хоспитализирани за инфекция на диабетно стъпало с проследяване в продължение на една година след изписването, са включени 291 пациенти (73% мъже, 85% диабет тип 2, средна възраст 64,3 ± 11,7 години) . Повечето от раните са на пръстите на краката и краката, като инфекцията често се класифицира като умерена; Остеомиелит обаче се подозира при приблизително 50% от пациентите. По време на хоспитализация е извършена ампутация на долните крайници при 35% от пациентите; при 52% раната е заздравяла или е имала благоприятен изход. Една година след изписването бяха прегледани 150 пациенти без ампутация: по това време 19% трябваше да бъдат подложени на ампутация, докато на 79% раните бяха излекувани без рецидив. Рискови фактори за ампутация са местоположението (пръстите на краката), тежестта на раната и наличието на остеомиелит; заболяване на периферните артерии е свързано с лоша прогноза [17].

Други лечения

Хидрогелната превръзка е свързана с подобрено заздравяване на диабетни язви на стъпалата в сравнение с основната превръзка за контакт с рани. По същия начин, систематичният преглед на Cochrane на 6 рандомизирани проучвания, оценяващи пяна превръзки при 157 пациенти с диабетни язви на стъпалата, показва, че превръзките с пяна за рани могат да подобрят заздравяването на диабетно стъпало в сравнение с алтернативните превръзки, тъй като пяна превръзките абсорбират ексудата на раната и поддържат влажната повърхност на раната, въпреки това не е имало значителна разлика в зарастването на язва в сравнение с превръзка от пяна с хидроколоидна превръзка (матрица) в 1 проучване с 40 пациенти [двадесет и един]. Доказано е също, че импрегнираните със сребро превръзки намаляват размера на раните, но обработките със сребро не са свързани с по-добро заздравяване на рани и язви на краката [22].

Рецидив

Честотата остава висока въпреки операцията и дългосрочната антибиотична терапия, 31% за остеомиелит като цяло и може да се появи години по-късно, ако засегнатото място е наранено или пациентът е имунокомпрометиран [20].

Има 46% неуспех на лечението при пациенти с остеомиелит, причинен от метицилин-резистентна S. aureus въпреки подходящото лечение [14]. Фактори, свързани с повишен риск от рецидив в ретроспективно кохортно проучване при културно-позитивни пациенти с остеомиелит, са периферни съдови заболявания и диабет. Във връзка с рецидивите според антибиотика, използван сред пациенти със стафилококова ауреус инфекция, лечението с ванкомицин е свързано с по-висок риск от рецидив в сравнение с антистафилококовите пеницилини (оксацилин, нафцилин или метицилин) [20].

Завършеност

Захарният диабет засяга милиони хора в света, генерирайки годишно милиони смъртни случаи от сърдечно-съдови причини, хората с диабет имат 30 пъти по-висок риск от ампутация на долни крайници през живота си в сравнение с хората без диабет. Инфектирана рана на крака предшества две трети ампутации на долните крайници. Основният патогенен агент на остеомиелит съответства на Staphylococcus Aureus; лечението на остеомиелит зависи от употребата на подходящ антибиотик въз основа на култура и тестове за чувствителност.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат никакъв вид икономически или други отношения, които може да са повлияли на подготовката на ръкописа за публикуване.