Cibas ES, Ali SZ. 2017 Bethesda система за докладване на тиреоидна цитопатология. Щитовидна жлеза. 2017 ноември; 27 (11): 1341-1346. doi: 10.1089/ти.2017.0500. PubMed PMID: 29091573.

жлеза

Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. Насоки на Европейската асоциация на щитовидната жлеза за стратификация на риска от злокачествени злокачествени заболявания на щитовидната жлеза при възрастни: EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 септември; 6 (5): 225-237. doi: 10.1159/000478927. Epub 2017 8 август. PubMed PMID: 29167761; PubMed Central PMCID: PMC5652895.

Paschke R, Cantara S, Crescenzi A, Jarzab B, Musholt TJ, Sobrinho Simoes M. Насоки на Европейската асоциация на щитовидната жлеза по отношение на диагностиката на молекулярната фина игла за аспирация на щитовидната жлеза. Eur Thyroid J. 2017 юли; 6 (3): 115-129. doi: 10.1159/000468519. Epub 2017 май 19. PubMed PMID: 28785538; PubMed Central PMCID: PMC5527175.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Нагоре

Гуша: увеличаване на обема на щитовидната жлеза (при ултразвук> 20 ml при жените и> 25 ml при мъжете). Най-честата причина за гуша е автоимунният тиреоидит.

Еутиреоидизъм: нормална функция на щитовидната жлеза при анамнеза и физически преглед, потвърдена от нормални резултати от хормонален тест.

Обикновена гуша: увеличаване на обема на щитовидната жлеза без промени в ехоструктурата, което в повечето случаи се развива в резултат на йоден дефицит при деца и младежи. Това е рисков фактор за развитието на многовъзлична гуша при възрастни.

Нетоксична гуша: гуша при еутиреоиден пациент.

Нетоксична многоузлова гуша: Заболяване на щитовидната жлеза, при което преобладават фокални морфологични нарушения поради хиперплазия, дегенерация или фиброза, без нарушения на функцията на щитовидната жлеза. Най-често се развива в резултат на йоден дефицит (първоначално като обикновена гуша), генетично предразположение, ефект на гоитрогенни вещества, излагане на йонизиращо лъчение и тиреоидит.

Ретростернална гуша: увеличаване на обема на щитовидната жлеза, при което> 1/3 е под прореза на гръдната кост. Тя може да остане незабелязана до появата на компресивни симптоми.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

Нетоксичната многоузлова гуша се развива бавно и много често неволно в продължение на години. Не е придружено от симптоми на дисфункция на щитовидната жлеза. Щитовидната жлеза е увеличена и може да бъде видима като увеличаване на обиколката на маточната шийка или асиметрия. По-рядко първоначалните симптоми са компресивни под формата на диспнея, кашлица или дисфагия, поради увеличаване на размера на гушата и компресия на съседните тъкани или на ретростерналното местоположение.

1. Лабораторни изследвания: TSH в серума. Нормалният резултат практически изключва промени във функцията на щитовидната жлеза и обикновено не е необходимо да се определя свободен HT.

две. Образни тестове.

Сканиране на щитовидната жлеза: показан в случаи на съмнение за ретростернална гуша или със серумни нива на TSH близо до долната граница на референтния диапазон или по-ниски (особено с едновременно повишаване на нивата на FT4, което предполага токсична многоузлова гуша; в тези В тези случаи идентификацията автономни възли придава много нисък риск от злокачествено заболяване). Полезността на сцинтиграфията е много ограничена в случаите на нетоксична многоузлова гуша, така че не е посочена в тези случаи.

3. Аспирационна пункция с фина игла (FNA) на щитовидния възел: цитологично изследване и индикации за FNA. За да се разграничат доброкачествените от злокачествените или високорисковите лезии за злокачествено заболяване (критерии за избор на възел за FNAB → по-долу). Важно е при вземането на решение за посочване на хирургично лечение → Лечение или наблюдение на развитието на възлите.

Патологът трябва да класифицира резултата от цитологичното изследване в една от 6-те диагностични категории → Таблица 4-1. FNA (в идеалния случай се ръководи от ултразвук) позволява диагностиката на папиларен карцином на щитовидната жлеза с висока точност. Напротив, не е полезно при диференциране на фоликуларен карцином от други доброкачествени лезии като хиперпластични възли, тиреоидит или фоликуларен аденом. Следоперативният хистологичен преглед е определящ за това. Поради тази причина е въведена цитологичната диагноза „съмнение за фоликуларна неоплазия“ вместо „фоликуларен тумор“ и, където е подходящо, „съмнение за клетъчен карцином на Hürthle“ (вместо „оксифилен вариант“).

Оксифилните клетки са клетки на щитовидната жлеза, които съдържат голям брой митохондрии и присъстват както в папиларен, така и във фоликуларен карцином. Въпреки това, единственото откриване на онкоцитна (оксифилна) метаплазия не е показателно за съмнение за злокачествено заболяване, освен ако онкоцитите (> 75% от клетките) преобладават в препарата. Оксифилната метаплазия е често срещана в хода на хроничния тиреоидит и многоузловата гуша. Диагнозата хиперпластичен възел е синоним на нодуларна гуша. По време на FNAB на щитовидната жлеза се получават непредставителни цитонамазки в 5-10% от биопсиите, като в този случай се препоръчва тестът да се повтори след около 3 месеца.

Показания за FNAB на фокална лезия на щитовидната жлеза:

1) Осезаем или видим възел само чрез ултразвук, ако поне един от неговите размери ≥1 cm и останалите ≥5 mm, при липса на други огнища с по-висок риск от злокачествено заболяване, които също изискват FNAB → по-късно.

2) Съществуват клинични и/или ултразвукови характеристики на риска, независимо от размера на фокалната лезия (обикновено ≥5 mm във всяко измерение), ако е технически възможно да се извърши надеждна биопсия.

3) Ако ултразвуковите характеристики на злокачественото заболяване се отнасят до лезия с размери на FNAB, когато се появи поне едно измерение на лезията ≥1 cm или нови рискови фактори → по-късно.

4) FNAB е показан, независимо от размера на фокалната лезия, при потвърдени случаи на метастази на рак на щитовидната жлеза в лимфни възли или отдалечени метастази, при наличие на повишаване на концентрацията на серумен калцитонин или при пациенти с зародишна мутация на генът RET, който увеличава предразположението към медуларен рак на щитовидната жлеза, както и в случай на откриване на фокус на повишено усвояване на глюкоза в щитовидната жлеза в 18 F-FDG PET .

Клинични характеристики на риск от злокачествено заболяване на щитовидна жлеза или фокална лезия, открита при ултразвук на щитовидната жлеза:

1) уголемяване на някои югуларни лимфни възли

2) лимфни метастази или далечни метастази с неизвестен произход

3) уголемяване на фокалната лезия по време на проследяване с ултразвук: увеличаване на размера ≥20% във всяко измерение за една година се счита за значително (този критерий не се прилага за лезии 4 cm

6) дрезгавост, причинена от повтаряща се парализа на ларинкса

7) история на излагане на врата на йонизиращо лъчение

8) фамилна анамнеза за медуларен карцином на щитовидната жлеза

9) възраст 60 години (в случай на поява на нови възли).

Ултразвукови характеристики на риск от злокачествено заболяване на щитовидна жлеза или фокална лезия, открита при ултразвук на щитовидната жлеза:

1) признаци на югуларни лимфни метастази

2) признаци на капсулна инфилтрация или на съседни на шията органи

3) наличие на микрокалцификати във фокалната лезия (FNA може да се освободи, поради ниския риск от злокачествено заболяване, в следните случаи:

1) Фокална лезия на щитовидната жлеза ≤5 mm във всички измерения (FNAB не се препоръчва поради нисък клиничен риск)

2) проста киста по ултразвукови критерии

3) лезия с гъбест външен вид при ултразвук в ≥50% от обема му

4) При сканирането на йод 131 I беше открит автономен възел (топъл възел).

Ултразвукови характеристики на риска, предполагащи аденопатични метастази, показателни за FNAB: кръгла форма, отсъствие на дебела капсула, микрокалцификации, хетерогенност, твърда и кистозна структура (кистозна дегенерация), напречен размер> 5 mm, хаотична васкуларизация близо до краищата.

Подготовка за FNA при пациенти под антикоагулантно лечение: оттеглете антикоагулантното лечение преди FNA

1) LMWH 8 часа преди

2) дабигатран ≥12 часа преди това

3) ривароксабан ≥24 часа преди това.

Прилагането на аценокумарол или варфарин не е абсолютно противопоказание за FNAB, особено ако се използва игла с диаметър 0,4 mm с INR 2,5-3. FNAB е разрешен при пациент, получаващ клопидогрел, ако прекратяването на лечението не е възможно и показанията за биопсия са абсолютни. Не е необходимо да се прекъсва ASA, прилаган в дози ≤300 mg/ден.

Диагностични критерии за нетоксична многоузлова гуша

1) ≥1 възел на щитовидната жлеза, откриваем при физически преглед, което може да бъде доказано при ултразвук (независимо от периметъра на цялата щитовидна жлеза) или увеличена щитовидна жлеза при ултразвук:> 20 ml при жените и> 25 ml при мъжете, с фокални промени на ехоструктурата> 1 см в диаметър

2) нормално ниво на TSH в серума

3) изключване на злокачествено заболяване чрез FNA .

Контролни тестове за изключване на рак на щитовидната жлеза

Помислете за FNA във всички случаи на многоузлова гуша. Критерии за избор на фокални лезии за FNAB → по-горе. В случай на наличие на множество фокални лезии → изключете рак във всички огнища с индикация за FNAB или в ≥4 огнища с по-висок риск. Ако лезиите са множество, но сонографски сходни, без високорискови сонографски характеристики, приемливо е да се извърши FNA само на най-голямата лезия.

1. Ако при първата FNA не са открити признаци на злокачествено заболяване (доброкачествена лезия → Таблица 4-1) и цитологията е надеждна, не се изисква нова FNA. Контролните ехографии на щитовидната жлеза са достатъчни. В случай на съмнения, FNA може да се повтори на 6-12 месеца, особено в случаите на възли с ултразвукови характеристики на злокачествено заболяване. Повторението на FNA е от съществено значение в случай на значително увеличаване на нодуларния размер, появата на нови признаци на риск при ултразвук и ако FNA не включва достатъчен брой фокални лезии.

2. Ако резултатът от първата FNA показва „фоликуларна лезия с несигурна значимост“, повторете FNA на 3-12 месеца, в зависимост от клиничното съмнение за злокачествено заболяване.

3. Преди да се пристъпи към хирургично лечение на фоликуларна или оксифилна неоплазия, препоръчително е втори патолог да потвърди диагнозата. Пациентите, които не получават хирургично лечение, изискват внимателно наблюдение.

4. При неопределени възли (Bethesda III и IV) е възможно да се извърши генетично изследване на пробата, с висока отрицателна прогнозна стойност на злокачествеността, което намалява броя на ненужните тиреоидектомии. Понастоящем тези определения са налични в Чили и Аржентина.

Предимства и недостатъци на различни методи → таблица 4-2.

1) Цитологична диагноза „злокачествено заболяване“ или „съмнение за злокачествено заболяване“ (→ Таблица 4-1), което предполага съмнение за рак на щитовидната жлеза → Глава. 9.5 или невъзможността за изключването му (абсолютна индикация). "Подозиран карцином на Hürthle" е свързан с 15-25% риск от рак и е важна индикация за хирургично лечение. Трябва да се обърне внимание на възлите> 1 cm. Малък възел цитологичната диагноза на "предполагаема фоликуларна неоплазия" представлява относителна хирургическа индикация. Решението трябва да бъде индивидуализирано въз основа на размера на възела и наличието на рискови характеристики за злокачествено заболяване.

2) Голяма гуша (обикновено> 60 ml) с компресия над дихателните пътища.

3) Ретростернална гуша (независимо от компресията на дихателните пътища).

4) Възли> 4 cm или, в случай на по-малки възли, наличие на високорискови характеристики на злокачествено заболяване.

Степен на операция: при съмнение за рак на щитовидната жлеза, тотална тиреоидектомия → Глава. 9.5. В останалите случаи субтотална тиреоидектомия или тотална лобектомия на лоба с тумор с висок риск от злокачествено заболяване заедно с провлака и субтотална лобектомия на другия лоб, ако се наблюдават фокални лезии на ултразвук (посочени в случай на съмнение за фоликуларна неоплазия, особено Hürthle клетъчен карцином). Интраоперативната биопсия не е решаваща при решението дали е фоликуларен рак или не-злокачествена неоплазия. Вземете решение за следоперативния хистопатологичен преглед. Усложнения → глава. 9.2.

Нехирургично лечение

Изборът е дали нито клиничният преглед, нито FNA предполагат злокачествено заболяване и следователно няма индикации за хирургично лечение. Отрицателният резултат от FNAB, извършен в център, който отговаря на стандартите за качество на тестовете и на алгоритъма за пробиване на огнищата с по-висок риск, представлява достатъчна основа за изключване на злокачествена неоплазия. Само в случай на лезии с рискови ултразвукови характеристики, дори при доброкачествени цитологични диагнози, FNAB трябва да се повтори на 3-12 месеца или по-рано в случай на влошаване на рисковите характеристики на лезията.

1. Наблюдение: през първия период (1-2 години) преглеждайте пациента на всеки 6 месеца и провеждайте ултразвук на всеки 6-12 месеца (в зависимост от риска). Повторете FNAB в случай на значително увеличение на размера на лезията, влошаване на рисковите характеристики за злокачествено заболяване или поява на нови клинични или ултразвукови рискови характеристики. Ако наблюдението не предполага съмнение за злокачествено заболяване и фокалната лезия не се увеличава значително по размер, последващо наблюдение може да се извършва по-рядко.

4. Лечение със 131 I. Това е изключителна индикация, в случаите на противопоказание за операция, след като диагнозата рак на щитовидната жлеза е изключена със сигурност. Може да се има предвид при възраст> 40-60 години, голяма гуша> 60 ml и при наличие на значително компресиране на дихателните пътища (помислете за превантивно приложение на глюкокортикоиди). Като цяло се постига намаляване на обема на щитовидната жлеза през

40% обаче

20% от пациентите не се повлияват от лечението.

5. Радиочестотна аблация: процедура, при която високите температури се прилагат към възела посредством пункция, която генерира некроза поради коагулация на нодуларната тъкан. Това може да бъде алтернатива на операция за големи, твърди, нарастващи възли на щитовидната жлеза без калцификации, които изискват лечение поради локални симптоми (компресия) и които не могат да се подложат на традиционна операция. Преди да използвате този метод, ракът на щитовидната жлеза трябва отново да бъде изключен.

При добро планиране заедно с FNAB възможността злокачественият възел да бъде объркан с многоузлова гуша е ≤5-10%. Доброкачественият възел също може да се увеличи и да причини симптоми на компресия. Освен това съществува лек риск от развитие на хипертиреоидизъм → глава. 9.2 и фиг. 2-4.