Понастоящем признати рискови фактори (до 75% от жените нямат нито един от тях).

онкология

1) Възраст: увеличаване на честотата за> 35 години с пикова честота между 50-70 години.

2) Генетични фактори

а) фамилна анамнеза за рак на гърдата (в

10% от случаите), главно при роднини от 1-ва степен (при един роднина рискът е 1,8 пъти по-голям; при двама роднини,

2,9 пъти по-висока). Рискът се увеличава допълнително, ако диагнозата се постави в BRCA1, BRCA2. При носителите на тези мутации рискът от рак на гърдата през целия живот е около 50-85%. Освен това следните наследствени синдроми могат да развият рак на гърдата: синдром на Li-Fraumeni, синдром на Lynch тип II, синдром на Cowden, синдром на Peutz-Jeghers, атаксия-телеангиектазия и синдром на Klinefelter.

3) Хормонални фактори

а) ендогенни: ранна менархе или късна менопауза (> 55 години), нулипарност или късно майчинство (> 30 години)

б) екзогенни: естроген-съдържащи орални контрацептиви (индуциране на неоплазия или канцерогенен ефект при съществуващи пренеопластични лезии), продължителна хормонозаместителна терапия (в зависимост от времето на излагане на естрогени рискът може да бъде нисък или да достигне

4) затлъстяване (особено при жени в менопауза) и липса на физическа активност

5) пролиферативни заболявания: хиперплазията увеличава риска от рак на гърдата, докато интрадукталната пролиферация с атипия се счита за пренопластична лезия.

6) анамнеза за рак на гърдата увеличава риска от развитие на друг първичен рак на гърдата

7) диета: в някои проспективни проучвания е доказано, че рискът от рак на гърдата се увеличава при жени, които консумират предимно животински мазнини и поглъщат алкохол, докато консумацията на нискомаслени млечни продукти и храни, съдържащи калций и витамин D може да има защитна ефект. Няма сигурни доказателства, че растителната диета (включително соеви продукти и други с фитоестрогени) упражнява защитен ефект.

8) злоупотреба с алкохол.

Типични симптоми и признаци:

1) осезаем тумор на гърдата

2) промяна в размера, формата или еластичността на гърдата

3) ретракция на кожата или ареолата (→ фиг. 6-1А)

4) кожни промени в или около ареолата (→ фиг. 6-1В)

5) изпускане от зърното (особено хематично)

6) зачервяване и удебеляване на кожата (знак „портокалова кора“; → фиг. 6-1С)

7) разширяване на вените на кожата на гърдата

8) язва на кожата на гърдата (→ фиг. 6-1D)

9) аксиларна лимфаденопатия.

Нелекуваният рак на гърдата неизбежно води до смърт. В зависимост от биологичните си характеристики, той може да представи бавен растеж, да се развие локално и да доведе до унищожаване на жлезата, причинявайки язви и некроза. В случай на инфекция или масивно кървене, това може да причини смърт. Ако пациентът оцелее, се появяват далечни метастази.

Подозрението за злокачествено заболяване на гърдата може да бъде чрез откриване на възел на гърдата или кожна лезия, което често е било забелязвано от самата пациентка, или чрез откриване на някои промени в скрининга на мамография. Диагнозата се потвърждава чрез хистологично изследване на извлечения материал чрез ядрена иглена биопсия като напр. напр. биопсия с помощта на вакуум (чрез мамотоме). Аспирационната пункция с фина игла и цитологичната оценка се извършват рядко.

Други допълнителни лабораторни и образни изследвания имат за цел да определят стадия на заболяването и функцията на органите преди започване на лечението. Поставянето на рак се определя въз основа на класификацията на TNM (→ Таблица 6-1).

Основните признаци, предполагащи рак на гърдата, са:

1) зони с плътност на меките тъкани, които не са добре определени. Най-характерни са спикулатните възли (с неправилен център и няколко спикули; → фиг. 6-2). Приблизително 90% от тези видове наранявания са инвазивни. Твърдите, добре дефинирани възли обикновено са доброкачествени.

2) микрокалцификации: присъстват в a

60% от случаите на рак на гърдата. Хетерогенните, групирани, линейни или бучки микрокалцификати предполагат злокачествен характер, докато калцификатите по кожата и кръвоносните съдове или големите, добре дефинирани пръстеновидни, петнисти, заоблени или овални калцификации не са подозрителни за злокачествено заболяване.

→ фиг. 6-3. Обикновено допълва мамографията. Позволява да се диагностицират кисти и фиброаденоми. Полезно е за изследване на гърди с много плътна жлезиста тъкан (при млади жени), чиято мамографска оценка е трудна. Полезно е да се определи участието на аксиларните ганглии, които при наличие на аномалия, дължащи се на вторично засягане, представляват удебеляване на кората или загуба на обичайната си структура.

3. ЯМР с гадолиний

Това е методът за изображения с най-висока чувствителност (

95%) при патология на гърдата. Използва се в избрани случаи, за да може да се категоризират лезиите, които пораждат подозрение чрез мамография и ултразвук, за да се установи правилно определяне на размера на тумора и засягането на лимфните възли при пациенти, подложени на неоадювантно лечение преди операция при жени, принадлежащи към високо или много високо рискова група (напр. мутация на гените BRCA1 и BRCA2), а също и при жени със съмнение за рак на гърдата, които преди са били подложени на пластична операция (напр. протеза на гърдата). Неговата роля се разширява, особено при оценка на степента на неопластична инфилтрация, особено когато резултатите от мамографската и ултразвукова оценка не са съгласувани. Освен това е полезно за диференциална диагноза на локални рецидиви и пострадиационни нетипични промени.

4. Патологично изследване

Хистологична класификация на рак на гърдата:

1) неинвазивни карциноми (in situ) (

20%): дуктален карцином in situ, лобуларен карцином in situ

2) инвазивни (инфилтративни) ракови заболявания (

80%): инвазивен рак, който не е посочен друго (не е посочено друго: NOS), лобуларен, медуларен, муцинозен, тубуларен, други редки видове.

Сред инвазивните видове рак на гърдата хистологичните типове с най-добра прогноза са медуларен, муцинозен и тубулен рак. Лобуларният рак представлява по-големи диагностични затруднения и за разлика от дукталния карцином има по-ниска честота на микрокалцификации. Оценката на прогнозата се различава в зависимост от подвида на рака. Понастоящем формите in situ не се наричат ​​карциноми (предлага се наименованието „лобуларна неоплазия“) и в тези случаи не е необходимо хирургично лечение, освен ако не може да съществува едновременно с инфилтриращ рак или с дуктален рак in situ. .

5. Молекулярни изследвания

Те позволяват да се разграничат основните подвидове рак на гърдата: луминална А, луминална В, нелуминална HER2 + и базална („тройно отрицателна“). Това разделение формира основата за индивидуализиране на съвременното системно лечение както предоперативно, така и следоперативно. Определенията, които трябва да бъдат направени, са: естрогенни рецептори, прогестеронови рецептори, HER2/neu и Ki67.

6. Лабораторни изследвания

Диагностичната роля на серумните маркери като CA 15-3 или CEA се обезсърчава в началото на заболяването, тъй като липсва необходимата чувствителност и специфичност.

1. Мастектомия. Най-честото хирургично лечение е модифицираната радикална мастектомия от типа Madden, която се състои в ампутиране на гърдата заедно с аксиларните лимфни възли, запазване на големите и малките гръдни мускули. Противопоказание е неопластичната инфилтрация на основната мускулна фасция на гръдния кош. В случай на големи тумори и обширна инфилтрация на големия гръден мускул, след като е приложена индукционната химиотерапия, може да се извърши радикалната мастектомия от типа на Халстед, която се състои в отстраняване на цялата гърда с гръдните мускули и тъканта на аксиларната кухина, включително лимфни възли. Радикална хирургия се извършва при пациенти в стадии I и II на първия етап от лечението, докато в случаите в етап III тя се извършва след успешното завършване на индуктивното системно лечение.

3. Управление на подмишницата: При пациенти с клинично положителна аксила стандартното лечение остава аксиларна лимфаденектомия. При пациенти с клинично отрицателна аксила в момента процедурата на избор е биопсията на сентинелен възел.

4. Палиативни операции. Палиативни процедури се извършват в избрани случаи на напреднал рак на гърдата като рецидив на гръдната стена, обемисти улцерирани лезии, които не се повлияват от химиотерапевтично лечение (хирургично почистване) или при наличие на компресия на гръбначния мозък. Ортопедичното оборудване се използва в случай на патологични фрактури или за тяхното предотвратяване. Насоките допускат възможността за радикална резекция на основния фокус при пациенти с малко костни метастази и добър отговор на химиотерапия. Това обаче не е рутинна процедура и остава противоречиво.

Приложението на допълваща следоперативна лъчетерапия е показано в локално напредналите етапи и в ранната фаза на заболяването след консервативна хирургия.

Показания за адювантна лъчетерапия след радикална операция:

1) метастази в ≥4 аксиларни лимфни възли

2) резециран размер на тумора> 5 cm

3) положителни граници на резекция.

Лъчева терапия може да се обмисли при случаи на ЦНС и костите (симптоматичен контрол) и при компресионни синдроми, причинени от неопластични лезии.

1. Адювантно системно лечение. Използва се в почти всички случаи за унищожаване на клинично неоткриваеми микрометастази, които може би вече съществуват в ранните стадии на развитие на рака.

Адювантна хормонална терапия може да се прилага при пациенти с потвърдена експресия на естрогенни и прогестеронови рецептори върху туморни клетки:

1) като системна монотерапия в групата пациенти без метастази в лимфните възли, с нисък риск от рецидив и отдалечено разпространение

2) като независимо или последователно лечение с химиотерапия при пациенти без метастази в лимфните възли, с междинен риск от рецидив и отдалечено разпространение

3) като независимо или последователно лечение с химиотерапия при пациенти с метастази в лимфните възли

Методи на хормонална терапия

1) при жени в пременопауза: приложение на тамоксифен със или без потискане на функцията на яйчниците чрез аналози на GnRH (леупрорелин, гозерелин)

2) при жени в постменопауза: приложение на инхибитор на ароматазата като монотерапия или последователно с тамоксифен или само тамоксифен.

При пациенти с потвърден HER-2 положителен рак, допълнителната хормонална терапия трябва да се комбинира с трастузумаб.

2. Системно лечение в метастатичния стадий

След радикално хирургично лечение пациентите се нуждаят от физическа рехабилитация на горния крайник ипсилатерално към операция, за да се избегне лимфен оток → Глава. 2.37. Рискът от оток в горния крайник ипсилатерален за операция е по-голям, когато лимфаденектомията включва нива I, II и III (широки резекции на превъзходни области) и е свързана с последваща лъчетерапия в зоните на лимфните възли. Операцията за реконструкция на гърдата се извършва с разширител на тъкани, имплант или собствени тъкани. Повечето центрове препоръчват отлагане на реконструкцията до 12-24 месеца след първичната операция, за да се проведе адювантно лечение и да се изключат пациенти, при които има бърз рецидив.

Контролни тестове след хирургично лечение

1) първите 2 години след операцията: на всеки 3-4 месеца

2) 2-5 години след операцията: на всеки 6 месеца

3) 5-10 години след операцията: на всеки 12 месеца

а) след мастектомия: веднъж годишно

б) след консервативно лечение: след 6 месеца и след това веднъж годишно

2) гинекологично и цитологично изследване на цервикалната цитонамазка: веднъж годишно (пациентът трябва да извършва обичайните си прегледи в контекста на лечение с лечебно намерение)

3) други тестове: в зависимост от индивидуалните показания

2. Рак на гърдата при мъжете. Той представлява 1% от случаите на рак на гърдата и се характеризира с по-агресивен ход. Типичното хирургично лечение се състои от модифицирана радикална мастектомия, но в момента също се допуска консервативно лечение, последвано от лъчева терапия. Системното лечение се провежда съгласно препоръките, използвани при жените. В 90% от случаите ракът е хормонално зависим (по-често, отколкото при жените). Следоперативна химиотерапия може да се обмисли при пациенти с висок риск от рецидив/разпространение. Данните за приложението на трастузумаб при мъжете са оскъдни, въпреки че механизмът на действие на лекарството при пациенти с свръхекспресия на HER-2 рецептора не е свързан със секса. Насоките за лечение, разработени за жени, се използват при мъже с напреднал рак.

3. Тройно отрицателен рак на гърдата. "Тройно отрицателен" рак на гърдата представлява 10-20% от всички случаи и се характеризира с това, че не експресира естроген, прогестерон или HER-2 рецептори. Той има отличителни биологични характеристики и се характеризира с неблагоприятно клинично протичане и лоша прогноза. В началото на заболяването показанията за хирургично лечение са същите като при други видове рак на гърдата и няма различни препоръки по отношение на адювантното лечение, въпреки че химиотерапията се препоръчва дори при пациенти с малки тумори на гърдата и без аксиларно участие (повишен риск от микрометастаза ).