ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Ангиоедемът (AE) е отокът на подкожната или субмукозната тъкан в резултат на разширяване и повишена съдова пропускливост. Обикновено се развива в рамките на няколко минути до няколко часа. Той е добре демаркиран, асиметричен и типично локализиран в палпебралната област, устните (→ фиг. 5-1), гениталиите и в дисталната област на крайниците, както и в лигавицата на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт .

AE, свързана с уртикария

1) алергични: лекарства (напр. Пеницилин и сулфонамиди), храни (особено фъстъци, орехи, черупчести мекотели, мляко, пилешки яйца, продукти с алергени, които взаимно реагират с латекс, като киви, банани, авокадо и ядливи кестени), латекс, отрови от насекоми

2) неалергични: НСПВС, рентгенографски контрастни среди, идиопатична еозинофилия/хипереозинофилен синдром, физически фактори (съжителстват с вибрационна, студена, холинергична или слънчева уртикария), идиопатична.

AE без асоциирана уртикария (наследствен ангиоедем, HAE)

1) свързани с дефицит на C1-INH/намалена активност (C1-INH-HAE)

а) Тип I: намалена концентрация на C1-INH поради автозомно доминираща мутация на наследяване или de novo мутация (заедно те представляват 85% от случаите на HAE)

б) тип II: намалена C1-INH активност, с нормална концентрация на C1-INH протеин (функционален дефицит на C1-INH)

2) свързани с мутация на фактор XII (FXII-HAE; наследена автозомна доминанта)

3) с неизвестна причина (U-HAE), представена в фамилна форма, неизвестна мутация.

ЕА без свързана уртикария, придобита (AAE)

1) идиопатична хистаминергия (реагираща на антихистаминово лечение; IH-AAE): освобождаване на хистамин от мастоцитите и/или базофилите в кожата

2) идиопатична нехистаминергична (не реагираща на антихистаминово лечение: InH-AAE): с участието на брадикинин; механизъм не е определен

3) свързани с приложението на ACEI (ACEI -AAE): като последица от инхибиране на инактивирането на брадикинин

4) свързани с придобития дефицит на C1-INH (C1-INH-AAE): намаляване на концентрацията на C1-INH в хода на системни заболявания и лимфопролиферативни новообразувания или от наличието на анти-C1-INH автоантитела.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. AE, свързана с уртикария (при 40-50% от възрастни и деца пациенти, AE съжителства с уртикария): може да засегне всяко място, но по-често областта на лицето, крайниците и гениталните органи. При тежки случаи се появява оток на езика, фаринкса или ларинкса, което води до остра дихателна недостатъчност и може да бъде животозастрашаващо. Симптомите на неалергична EC (причинени от приемане на НСПВС, наред с други) са същите като тези на алергичната EC.

2. C1-INH-HAE или C1-INH-HAE: C1-INH-HAE обикновено се проявява през 1-во или 2-ро десетилетие от живота. Симптомите могат да се появят спонтанно, макар и през

От педиатрични пациенти с C1-INH-HAE, 42-58% изпитват продромални симптоми, включително еритема маргинат (подобен на карта обрив по кожата). Кожните лезии с подобен външен вид могат да се развият при вирусни и бактериални инфекции и автовъзпалителни заболявания. Обривът може да бъде погрешно диагностициран, тъй като пациентите с уртикария и C1-INH-HAE с еритема маргинат имат по-дълго забавяне на диагнозата. Повишена честота на съпътстваща целиакия е наблюдавана при педиатрични пациенти със C1-INH-HAE. При пациенти с целиакия с HAE диетата с целиакия може да намали храносмилателните симптоми.

Симптомите на C1-INH-AAE са същите като при вродения дефицит, въпреки че анамнезата не разкрива фамилна анамнеза за това заболяване и симптомите могат да се появят месеци преди други прояви на системното заболяване.

3. IH-AAE: отокът се увеличава бързо (макс. 6 часа), покривайки лицето, рядко дихателните пътища и храносмилателния тракт. Като цяло не застрашава живота.

4. FXII-HAE: възниква главно при жени, симптомите се появяват в пубертета, след започване на употребата на хормонални контрацептиви или хормонозаместителна терапия или по време на бременност. С възрастта честотата и интензивността на симптомите намаляват; може напълно да отстъпи на възраст 70-80 години.

5. ACEI -AAE: среща се при 0,3% от пациентите, получаващи ACEI, и при 0,13% от пациентите, получаващи ARA-II, по-често при жени и> 65 години, с 3-4 пъти по-често при чернокожите в сравнение с белите, в

50% от случаите се случват през първата седмица от употребата на наркотици, това не зависи от вида на ACEI/ARB или неговата доза. Отокът най-често обхваща устните, клепачите, устната кухина (език), фаринкса и ларинкса, храносмилателния тракт.

Диагностичното управление на AE, свързано с уртикария (появата на уртикария изключва диагнозата C1-INH-HAE и C1-INH-AAE) → Глава. 17.4.

При пациенти без асоциирана уртикария, първо установете дали получават ACEI, ARB или НСПВС (ремисията на отока след спиране на приложението на ACEI е от решаващо диагностично значение). Проведете подробна анамнеза относно появата на оток при роднините на пациента. В случай на съмнение за дефицит на C1-INH → Фиг. 5-2. При пациенти> 30 години изключете злокачествено новообразувание и системни автоимунни заболявания.

Изследвания: AE, свързана с уртикария → Глава. 17.4.

В случай на ЕА без уртикария, особено в случаите на повтарящи се отоци, определете компонентите на комплемента → Фиг. 5-2. В случаи на хронична или рецидивираща АЕ без очевидна причина, помислете за извършване на следните тестове: CBC с кръвна мазка, HSV, С-реактивен протеин, D-димер, общ тест на урината, антинуклеарни антитела, проверка на функцията на щитовидната жлеза (особено при пациенти с фамилна или лична история на заболявания на щитовидната жлеза или други автоимунни заболявания). В случай на коремна болка може да се посочи коремна рентгенова снимка, ултразвук или компютърна томография или рентгенова снимка на гръдния кош, ако има симптоми на засягане на дихателната система (при AE рядко се открива плеврален излив).

Изключете преди всичко острата анафилаксия и отокът на ларинкса. В допълнение: хормонални промени при жените (симетричен оток на лицето и ръцете), сърдечна недостатъчност (питомен оток на крайниците), синдром на горната куха вена (хроничен оток на лицето), остър алергичен контактен дерматит, еризипела на лицето или целулит, лимфен оток, херпес зостер, болест на Crohn, системни автоимунни заболявания, остър корем.

Лечение в острата фаза на заболяването

Лечението на AE атаката зависи от местоположението на отока.

1. В случай на риск от остра дихателна недостатъчност: когато се появи стридор или значим оток на лицето и горните дихателни пътища (оток на езика, лигавицата на устната кухина и фаринкса, дисфония) → помислете за бърза интубация ендотрахеална → гл. 25.19.1. При AE, свързана с уртикария, лечението е както при анафилаксия → Глава. 17.1. Наблюдавайте пациенти с остър оток на фаринкса и горните дихателни пътища за ≥24 часа.

2. Стомашно-чревен оток: прилагайте аналгетици, спазмолитици, антиеметици и IV хидратация.

3. Остър периферен оток (ръце, крака, перинеум): може да не изисква незабавно лечение.

4. AE, свързана с уртикария (напр. След приложение на НСПВС): лечение като при остра уртикария → Глава. 17.4.

5. C1-INH-HAE тип I/II и C1-INH-AAE: имайте предвид, че адреналинът, антихистамините и глюкокортикоидите са неефективни (те трябва да се прилагат, ако видът на ЕА е неизвестен); според тежестта на заболяването трябва да се използва

1) C1-INH концентрат, получен от плазма: лекарство по избор при животозастрашаващ ангиоедем. Това е безопасно и добре поносимо лекарство. Клиничният ефект се получава след 0,5-1,5 часа, симптомите отшумяват през

24 ч. Една единица pdC1-INH е еквивалентна на съдържанието на C1-INH в 1 ml човешки серум. При хора> 12-годишна възраст се използва и рекомбинантен човешки аналог на C1-INH, конестат алфа. Дозата е

20 единици/кг (флакон = 500 единици). Схеми: 100 кг - 2500 бр.

2) Модулатори на хининовия път (не се предлага в Чили): екалантид (силен инхибитор на серумния каликреин) и икатибант (селективен B 2 R антагонист) 30 mg VSc в коремната област. Клиничният ефект продължава до 4 часа от приложението му. Ако симптомите не отшумят, е показано да се прилагат следните дози икатибант на 6-часови интервали (макс. 3 инжекции в продължение на 24 часа).

3) Pfc: Препоръчително е да започнете с 2 бр. на PFC и увеличете дозата според отговора. Прилагайте 400 ml в краен случай при по-тежки случаи на EA, когато концентратът C1-INH не е наличен. Парадоксално е, че може да изостри симптомите на AE.

6. FXII-HAE: описан е благоприятният ефект на икатибант и ремисия на отока в рамките на 1-2 часа след приложението на лекарството. Ефикасността на даназол е съмнителна.

7. AE, свързана с прилагането на ACEI: прекратете употребата на ACEI и ARA-II .

8. IH-AAE: прилагайте iv./VO глюкокортикоиди и IM епинефрин, използвайте антихистамини профилактично.

9. C1-INH-AAE: Антихистамините, глюкокортикоидите и епинефринът са неефективни (но трябва да се дадат, ако типът на ЕА е неизвестен).

1. AE, свързана с уртикария → Глава. 17.4.

2. C1-INH-HAE тип I и II.

1) Избягвайте задействанията .

две) Краткосрочна профилактика при пациенти, подложени на интервенции, които включват компресия или отваряне на горния храносмилателен тракт или дихателните пътища

а) 1-6 часа преди интервенцията, прилагайте концентрат C1-INH: дозировка според телесната маса, както при лечението на острата фаза на HAE; пригответе втората доза, която ще се прилага по време на интервенцията, ако е необходимо

б) ако концентратът C1-INH не е наличен → даназол в дози 2,5-10 mg/kg/d (макс. 600 mg/d) за 5 дни преди интервенцията и за следващите 2 дни след процедурата, в крайна сметка (много рядко) PFC .

3) Дългосрочна профилактика: препоръчва се въз основа на честотата на пристъпите (обикновено> 1/месец), тяхната тежест, качеството на живот на пациента, наличието на медицинска помощ и ефективността на лечението на сериозен оток

а) C1-INH концентрат: периодични интравенозни инфузии; лекарство по избор също по време на бременност и кърмене.

б) Даназол: дългосрочната употреба на андрогени може да причини наддаване на тегло, менструални смущения или аменорея и вирилизация при жените, намалено либидо, акне, умора, главоболие, високо кръвно налягане, холестаза и промени в чернодробната функция. Посочени са редовни тестове за чернодробна функция и липидни тестове (всеки

6 месеца). Не използвайте андрогени по време на бременност, кърмене и при пациенти с рак на простатата. В случай на продължителна употреба, не превишавайте дозата от 200 mg/d (средно 100-200 mg/d). След 1 месец терапия дозата ще бъде увеличена или намалена в зависимост от клиничния статус.

в) Транексамова киселина (по-малко ефективна от андрогените, използвайте само ако концентратът C1-INH не е наличен и употребата на даназол е противопоказана) в дози от 30-50 mg/kg/ден в 2 или 3 разделени дози.

3. FXII-HAE: жените не могат да получават естрогенни препарати (контрацепция, хормонозаместителна терапия).

4. C1-INH-AAE: лечението е същото като при C1-INH-HAE тип I и тип II. Необходимо е да се лекува основното заболяване, понякога да се извършва плазмафереза ​​и да се използват цитотоксични лекарства, андрогени и транексамова киселина (3 g/ден).

5. Бременност и следродилен период: Жените, планиращи бременност, трябва да бъдат инструктирани да се самолекуват и даназол (андрогени) трябва да се оттегли. В случай на остри пристъпи на C1-INH-HAE тип I или II и за профилактика, използвайте pdC1-INH. По време на раждането улеснете възможността за прилагане - ако е необходимо - на концентрата C1-INH. Ако се планира цезарово сечение, е необходима ендотрахеална интубация. Трябва да се помни, че по време на следродилния период съществува голям риск от остър оток.

оток

Фиг. 5-2. Диагностичен алгоритъм в случай на съмнение за дефицит на С1 инхибитор (C1-INH) като причина за ангиоедем