Неволевата загуба на тегло при възрастни се счита за клинично важна, когато представлява 5% или повече от обичайното тегло, в период между 6 месеца и 1 година.
Неговото значение се крие във факта, че е свързано с увеличаване на заболеваемостта и смъртността.
Има три основни причини: органична (включително рак), психиатрична и идиопатична. При възрастните хора най-честата причина е депресията.
Когато загубата на тегло е неволна, тя обикновено се документира или потвърждава от семейството, без видима причина и при хора без значителни колебания в теглото преди това.
Аналитичните промени, използвани като предиктори, не изглеждат специфични за неопластичната етиология, по същия начин туморните маркери са полезни при проследяването на определени новообразувания, но не и като скринингов метод.
Първоначалният диагностичен подход е отговорност на първичната помощ (PC), той включва подробна анамнеза, пълен преглед чрез оборудване и основни допълнителни тестове (основен анализ със систематична кръв и урина, биохимия, тиреостимулиращ хормон [TSH], серология за имунодефицитен вирус [ХИВ] и фекална окултна кръв, рентгенография на гръдния кош и ултразвук на корема), необходими са допълнителни тестове въз основа на първоначалните констатации или ако причината все още не е открита и симптомите продължават.
Рискът от сериозна органична патология, включително новообразувания, е нисък, ако първоначалната оценка е нормална.
Лечението е преди всичко етиологично.
Определение или понятие
Неволевата загуба на тегло при възрастни не е необичайна и представлява между 1,3-3% от хоспитализираните пациенти по вътрешни болести 1, 13% от възрастните хора при амбулаторни консултации и над 50% от институционализираните възрастни хора 2 .
Счита се за клинично важно, когато включва загуба > 5% по отношение на обичайното за период от 6 месеца 3,4, въпреки че повечето автори считат до 1 година 1,5-7 .
Неговото значение е във факта, че тя е свързана с увеличаване на заболеваемостта и смъртността 4-6,8, въпреки че това варира в зависимост от периода на проследяване. След етиологичното проучване тези, които се считат за идиопатични, имат по-добра прогноза от тези, при които е достигната диагноза 5 .
Класификация на възможните причини
Установени са няколко променливи, свързани с по-висок риск от неволна загуба на тегло 5: възраст, съпътстваща болест, увреждане, тютюнопушене, предишна хоспитализация, когнитивно увреждане, ниско образователно ниво и нисък индекс на телесна маса. Първите четири се открояват като предсказатели 4 .
Има три основни причини:
• Органичен (включва рак).
В много случаи етиологията е многофакторна. В действителност, според изследванията, събрани в библиографията 1,4-7, пропорцията, приписвана на всяко едно от тях, представлява широк диапазон: органични (рак 6-38%, стомашно-чревни нетуморни 6-34%), психиатрични 9 -42% и идиопатични 5-36%.
В маса 1 основните проучвания за неволно отслабване се събират след преглед на основните първични проучвания и интегрирани или вторични източници.
При възрастните хора най-честата причина е психиатричната патология и по-специално депресията 5,6 .
В таблица 2 Представени са възможни причини за неволно отслабване.
Песни
• Когато загубата на тегло е неволна, тя обикновено се документира или потвърждава от семейството, без видима причина и при хора без значителни предварителни колебания в теглото.
• Ако хранителният прием е неадекватен, трябва да се изследват психосоциалните причини, а при възрастните - физиологични промени в стареенето (сухота в устата, загуба на зъби, промяна на вкуса и др.).
• Когато се свързва с астения и анорексия, той се нарича "конституционен синдром" и обикновено е свързан с храносмилателни новообразувания.
Диагностично управление
Когато се разглеждат възможни причини, ракът е често притеснение както за пациентите, така и за лекарите; един от приоритетите е да се разграничат сериозните или злокачествените органични патологии от тези, които нямат органична основа.
Класически, от изследването на Hernández JL, et al. 9 някои лабораторни отклонения се считат за предиктори на злокачествено заболяване при изолирана неволна загуба на тегло без специфични симптоми, допълнени с 4-годишна възраст и обобщени в таблица 3; въпреки че едно скорошно проучване, използващо тези променливи, не предвижда ефективно възможността за рак 10 .
Туморните маркери са полезни при наблюдението на някои новообразувания, но не са ефективни като скринингов метод 2 поради ниската им чувствителност, специфичност 1 или и двете, по същия начин, по който аналитичните промени, използвани като предиктори, не изглеждат специфични за неопластични етиология.
Първоначалният диагностичен подход е отговорност на компютъра и подробна анамнеза, пълен преглед чрез оборудване и основни допълнителни тестове (основен анализ със систематична кръв и урина, биохимия, TSH, серология за ХИВ и окултна кръв във фекалиите, рентгенография на гръдния кош, и ултразвук на корема). Необходимо е допълнително тестване въз основа на първоначалните констатации или ако причината не е открита и симптомите продължават, както е описано в Фигура 1.
Анамнеза
Най-важното е да се провери съществуването на значителна загуба на тегло, тъй като тя е субективна при значителен процент 1,5 от пациентите, които я съобщават; ако теглото е документирано в медицинската история, това е лесно, алтернативно чрез питане на семейството или близки приятели, или чрез промени в размера на дрехите. Трябва да се запише продължителността, предишното наличие на колебания в теглото и дали то е прогресивно или се е стабилизирало. Помислете и попитайте за възможността отслабването да е доброволно. Оценете дали приемът на храна е достатъчен и редовна физическа активност.
Винаги трябва да питате за свързаните симптоми, особено ако апетитът е запазен. Анамнезата чрез апарат може да добави показателни симптоми, като промяна в ритъма на червата.
Възрастните хора трябва да бъдат изследвани за когнитивно увреждане и депресия, 5 с тестове Pfeiffer, Yesavage или подобни.
Необходимо е да се имат предвид медицинската история и лекарствата за хронична употреба, токсичните навици по отношение на консумацията на тютюн, алкохол или други наркотици, рисковото сексуално поведение, пътуванията до неразвити страни и психосоциалните аспекти.
Физическо изследване
Трябва да се извърши подробен физически преглед чрез апарат: общо състояние, кожа и придатъци, наличие на аденопатии, оториноларингология и устна кухина, щитовидна жлеза, сърдечно-белодробна, коремна, неврологична, мускулно-скелетна, гърда и простата чрез ректален преглед.
В няколко проучвания 1,4 констатации от изследването са открити в повече от 50% от случаите, когато неоплазмата или сериозното органично заболяване са основната причина.
Първоначални допълнителни тестове
Те трябва да бъдат поискани, когато няма констатации от анамнезата и физическия преглед за насочване на диагнозата.
Няма установена първоначална група от тестове и има голяма вариабилност между различните изследвания, въпреки че повечето включват следното:
• Аналитични: систематична кръв и урина, биохимия с глюкоза, бъбречна и чернодробна функция, електролити и калциеви и фосфорни йони, неспецифични реактиви (скорост на утаяване на С-реактивен протеин и еритроцити), лактат дехидрогеназа, албумин, TSH, HIV серология и тест за окултна кръв в изпражненията.
• Рентгенова снимка на гръдния кош.
Последователни тестове
Специални изследвания, ориентирани към констатациите от първоначалното проучване. Някои отговарят на второто ниво на грижи.
Основните специални тестове, използвани в проучвания по темата, са описани по-долу, въпреки че в зависимост от диагностичната ориентация списъкът е много по-широк:
• Компютърна томография (КТ) на гръдния кош, корема или и двете: ако се открият промени в рентгеновата снимка на гръдния кош или ултразвук на корема или в случай на неоплазия за разширено проучване.
• Краниална КТ: ако има неизвестно досега главоболие или неврологични симптоми.
• Колоноскопия: ако окултната кръв в изпражненията е положителна, има анемия, мелена или болест на Crohn.
• Горна ендоскопия: при дисфагия, епигастралгия или кървене от горната част на храносмилателния тракт.
• Мамография: ако се открие бучка на гърдата.
• Кръв и урина: ако има треска с неизвестен произход.
• Автоантитела и биохимия на урината: съмнение за заболяване на съединителната тъкан.
• Серумни имуноглобулини и електрофоретична протеинограма: ако хиперкалциемия или повишаване на реагентите с остра фаза, подозрение за гамопатии или миелом.
• Адренокортикотропен хормон: ако астения, хиперпигментация или хиперкалиемия с хипонатриемия.
• Паразити във фекалиите: ако има история на пътуване до тропическата зона.
• Екскреция на мазнини с фекалиите: съмнение за малабсорбция.
Аспекти, които не трябва да се забравят в процеса на диагностика
На първо място трябва да се провери загубата на тегло и да се определи количествено, тъй като е клинично важно, когато тя е 5% или по-висока от обичайното за период между 6 и 12 месеца. (степен на препоръка C).
При повечето пациенти с неволна загуба на тегло анамнезата, физическият преглед и първоначалните изследвания ще насочат диагнозата или необходимостта от допълнителни тестове.
Рискът от сериозна органична патология, включително новообразувания, е нисък, ако първоначалната оценка чрез анамнеза, физикален преглед, основни лабораторни изследвания, рентгенография на гръдния кош и ултразвук на корема е нормална 1,7 .
Не е необходимо да се изискват туморни маркери или специални изследвания в диагностичния подход, освен ако откритите констатации или промени сочат към специфична патология 4 (степен на препоръка Б).
Лечение
Той е фундаментално етиологичен.
Използването на енергийни протеинови добавки при възрастни хора е свързано в краткосрочен план с увеличаване на теглото и подобряване на биохимичните, антропометричните и качеството на живот параметри, но в дългосрочен план полезните ефекти тепърва трябва да бъдат демонстрирани, въпреки че систематичен преглед на Cochrane показват намаляване на смъртността (степен на препоръка Б).
Мегестрол ацетат повишава апетита и предизвиква наддаване на тегло, като рискът от възможен страничен ефект от дълбока венозна тромбоза е показан при пациенти с рак.
Кортикостероидите предизвикват повишаване на апетита и еуфоричен ефект, въпреки че техните странични ефекти ограничават употребата им при пациенти с рак.
Проследяване
Съществува голяма вариабилност между различните проучвания при прегледи на пациенти с неволна загуба на тегло, особено в зависимост от етиологията.
Пациентът трябва да бъде прегледан в рамките на 1 до 6 месеца в следните случаи (степен на препоръка С):
• Когато няма неволно отслабване, без други свързани симптоми.
• Ако хранителният прием е недостатъчен.
• Когато има проблеми без органична основа.
• Ако след цялостно проучване не е открита причина.
Препоръчително четене
Vanderschueren S, Geens E, Knockaert D, Bobbaers H. Диагностичният спектър на неволното отслабване. Eur J Intern Med.2005; 16: 160-4.
Преглед на публикуваните дотогава проучвания за диагнозата и прогнозата на неволевата загуба на тегло, включително дефиницията, честотата и диагностичния подход и проследяване.
Evans AT, Gupta R. Подход към пациента със загуба на тегло. Версия за преглед на UpToDate 2010. Достъпна на http://www.uptodate.com/contents/ Approach-to-the-patient-with-weight-loss? Source = search_result & selectedTitle = 1
Актуализиран преглед на статиите, публикувани по темата, включва всички аспекти на доброволното и неволно отслабване, дефиниция, епидемиология, етиология, оценка и управление.
Библиография
- Vanderschueren S, Geens E, Knockaert D, Bobbaers H. Диагностичният спектър на неволното отслабване. Eur J Intern Med.2005; 16: 160-4.
- Wu JM, Lin MH, Peng LN, Chen LK, Hwang SJ. Оценка на диагностичната стратегия на възрастни пациенти с необяснима неволна загуба на телесно тегло: Проучване в болница. Arch Gerontol Geriatr. 2010 ноември; doi: 10.1016/j.archger.2010.10.016
- Bilbao-Garay J, Barba R, Losa-García JE, Martín H, García de Casasola G, Castilla V, et al. Оценка на клиничната вероятност за органично заболяване при пациенти с неволна загуба на тегло: проста оценка. Eur J Intern Med.2002; 13: 240-5.
- Evans AT, Gupta R. Подход към пациента със загуба на тегло. Версия за преглед на UpToDate 2010. Достъпно на http://www.uptodate.com/contents/ Approach-to-the-patient-with-weight-loss?source=search_result&selectedTitle=1
150 Консултиран на 18-2-2011.